【新提醒】腦卒中的診斷、治療及預防

本帖最後由 踏雪無痕 於 2014-5-31 17:15 編輯 腦卒中的診斷、治療及預防腦卒中診斷思路　　常見的腦血管疾病分為出血性和缺血性疾病。缺血性疾病分為短暫性腦缺血發作（TIA）和腦梗死，其中腦梗死按病因分為大動脈、小血管和心源性腦梗死。　　腦卒中診斷流程 完整流程為：①評估和診斷，通過病史採集、體格檢查和神經系統體檢得到病史和體征資料，並根據腦卒中量表評估疾病嚴重程度；②腦部與血管病變檢查；③實驗室及影像檢查；④診斷；⑤病因分型。具體診治流程見右圖。　　院前卒中識別 全科醫生正確的院前識別至關重要。若患者突然出現以下癥狀應考慮卒中：①一側肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側凝視；⑤一側或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛或嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。　　缺血性腦卒中分型 依據TOAST分型，可將其分為5型，即大動脈粥樣硬化性卒中（LAA）（頸動脈閉塞或狹窄≥動脈橫斷面的50%）、心源性腦栓塞（CE）、小動脈閉塞性卒中或腔隙性卒中（SAA，影像學檢查有與臨床癥狀相對應的最大直徑<1.5 cm的卒中病灶）、其他原因所致缺血性卒中（SOE）和不明原因的缺血性卒中（SUE）。其中LAA、CE及SAA是臨床常見類型，應引起重視。　　急性缺血性腦卒中的診斷和治療 診斷標準為：①急性起病；②局灶性神經功能缺失，少數為全面神經功能缺損；③癥狀和體征持續＞數小時；④排除非腦血管性腦部病變；⑤腦CT或磁共振成像（MRI）排除腦出血和其他病變，有責任缺血病灶。①~④同時滿足為可能缺血性卒中，①~⑤同時滿足為肯定的缺血性腦卒中。　　治療要點為溶栓、卒中單元、抗血小板、抗凝和神經保護。　　缺血性腦卒中的預防　　一級預防 包括改變不健康的生活方式和主動控制各種危險因素（如高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂、炎症和感染）。其重點在社區。　　二級預防 二級預防可降低卒中再發危險並減輕殘疾程度。首次卒中後6個月內是卒中複發危險性最高的階段，故在卒中首發後有必要儘早開展二級預防。　　目前，卒中二級預防現狀嚴峻，還有1/4卒中患者未用抗血小板葯。從患者角度來看，卒中患者未使用抗血小板、降壓、降糖及調節血脂葯的首因是醫生未建議給葯，故醫生在二級預防中起主導作用。　　在腦卒中的多種危險因素中，高血壓、糖尿病和脂代謝異常為可控制的危險因素，因此，降壓、降脂（他汀類）和抗血小板藥物成為缺血性卒中二級預防的三大基石。　　血壓管理 對於缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，以降低腦卒中和其他血管事件複發風險。降壓目標一般為≤140/90 mmHg，理想目標為≤130/80 mmHg。降壓治療為預防腦卒中和TIA複發帶來的益處主要來自於減壓本身。建議選擇單葯或聯合用藥。　　糖尿病 血糖控制的靶目標為糖化血紅蛋白（HbA1c）＜6.5%，但血糖過低可能對高危2型糖尿病造成危害。糖尿病合併高血壓時的降壓目標為＜130/80 mmHg，降壓藥建議選擇血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI），並聯合他汀以降低腦卒中風險。　　脂代謝異常 進行生活方式干預和藥物治療。建議使用他汀藥物， LDL-C目標值為＜2.59 mmol/L或使LDL-C下降幅度達到30%~40%。　　伴多種危險因素（冠心病、糖尿病、吸煙和腦動脈硬化）者若LDL-C＞2.07 mmol/L，應將LDL-C 降至2.07 mmol/L或使LDL-C 下降幅度＞40%。　　對於有顱內外大動脈易損斑塊或動脈源性栓塞證據者，建議的降脂目標亦為將LDL-C降至2.07 mmol/L或使LDL-C 下降幅度＞40%。　　他汀藥物治療前和治療中，應定期監測肝酶及肌酶變化。肝酶＞3倍正常上限或肌酶＞5倍正常上限時應停葯觀察，老年患者注意合理配伍並監測不良反應。關鍵字：腦卒中
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