加速康復外科的麻醉管理

加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念存在於臨床上已經有20餘年的歷史。自Wilmore和Kehlet^[1,2]創立ERAS開始，在臨床特別是消化外科方面取得了相當顯著的成績。ERAS的定義是在圍術期間通過應用綜合多學科管理的方法，有效、合理、適度地改良一系列常規治療措施（主要內容包括快速通道麻醉、微創外科、最佳鎮痛技術、合理的術後管理等），減少手術風險、術中應激以及患者併發症，目的在於加快患者術後的恢復、縮短住院總時間、減少住院總費用、提高術後患者生命質量，其核心是盡量減輕術中機體應激反應，阻斷傳入神經對應激信號的傳導，從而減輕患者心理及機體的損傷^[3]。ERAS中麻醉管理的相關措施佔了較大比重，是ERAS中不可或缺的關鍵組成部分。麻醉管理不僅僅只是術中的麻醉實施，更包括了優化術前準備、提供更好的術中條件、加快麻醉後康復、術後良好鎮痛、降低應激反應、避免術後併發症的發生等方面。

1　術前準備

1.1　術前評估與宣傳教育

外科手術，尤其是惡性腫瘤切除手術的絕大部分患者術前均會產生不同程度的恐懼、焦慮，以致失眠、緊張、胃腸道功能紊亂等^[4]。因此，術前就患者診斷以及基本情況與其進行溝通並制訂圍術期麻醉管理計劃，使其了解包括疾病診斷、預後以及術後可能出現的問題以及解決方法的術前宣傳教育有利於緩解壓力及穩定情緒，以最佳的心態接受手術。與傳統的術前宣傳教育方式不同，ERAS更加重視患者術前的心理情況，進行心理疏導，減輕患者緊張、焦慮等一系列的精神應激情況^[5]。術前患者健康狀況分層評估的重點在於能否進行ERAS和手術的最佳時機，盡一切可能優化患者狀況。

1.2　術前禁食禁飲

術前12 h禁食，4 h禁飲已經是術前常規準備內容之一。目前認為術前禁食禁飲時間太長不利於維持機體各個系統的能量需要，同時將導致術後胰島素抵抗，增加術中以及術後的液體輸注量^[6]。消化外科手術，如胰腺以及肝膽疾病常會存在肝糖原儲備不足，胰島素抵抗等問題，術前過早禁食禁飲易導致低血糖的發生^[7]。因此，縮短禁食禁飲的時間將會減少患者圍術期低血糖的發生，減輕術後嘔吐以及胰島素抵抗。ERAS主張術前2~3 h予患者口服一定量葡萄糖或者清飲料，以誘發機體物質合成狀態，減少術後胰島素抵抗以及蛋白質代謝，維持氮平衡以及肌肉正常功能^[8]。

1.3　術前藥物使用

術前藥物使用的主要作用是緩解患者焦慮、驚恐情緒，盡量減輕患者術中應激反應，穩定患者血流動力學以及降低術後併發症發生率，加速患者的早期康復^[9]。目前主要的藥物包括α2受體激動劑、β受體阻滯劑兩類，它們能夠增強麻醉效能，減少麻醉以及鎮痛藥物用量，減輕術後疼痛，維持患者圍術期血流動力學穩定，已經成為快速通道麻醉重要的輔助用藥。有研究結果顯示：術前給予α2受體激動劑能夠減少術中患者阿片類藥物使用量，減少術後嘔吐的發生率^[10]。α2受體激動劑鹽酸可樂定對於腎上腺交感和下丘腦垂體有著抑制作用，可以減少患者不必要的應激，有利於2型糖尿病患者的血糖控制，進一步減少患者術後的心肌缺血情況^[11]。靜脈聯合硬膜外應用α2受體激動劑可以有效改善術後鎮痛效果，縮短術後腸麻痹時間^[12]。早期研究結果證實：圍術期使用β受體阻滯劑能夠減輕手術應激導致的兒茶酚胺增多，穩定麻醉誘導以及術後早期的血流動力學，預防非心臟手術老年患者圍術期的心血管併發症^[13]。另外，β受體阻滯劑通過減少圍術期鎮痛藥物的使用量，加快患者蘇醒，從而減少鎮痛藥物帶來的不良反應^[14]。

2　術中麻醉管理

2.1　快速通道麻醉技術

快速通道麻醉技術包括硬膜外麻醉技術、區域麻醉技術和神經阻滯技術以及短效靜脈或吸入麻醉藥物的應用，是ERAS的重要組成部分。

硬膜外阻滯可以有效阻斷傳入神經的刺激、抑制手術引起的應激反應，減輕交感以及腎上腺皮質反應，改善機體糖耐量。胸段硬膜外阻滯是消化外科手術常用的阻滯方法，多選在腎上腺神經支配的節段以上，可以顯著減少兒茶酚胺、皮質醇的釋放，有利於減輕手術應激反應，改善患者預後，縮短其住院時間^[15,16]。採用全身麻醉聯合硬膜外阻滯可以減少全身麻醉藥物的使用，術後還可以作為持續硬膜外注葯鎮痛，不僅可以有效抑制傷害性刺激對機體的影響，而且可以實現肺保護，減輕對血液動力學的影響以及心血管負擔、減少術後腸麻痹等併發症的發生^[17]。已有的Meta分析結果顯示：椎管內麻醉或者全身麻醉聯合椎管內阻滯與全身麻醉比較，前者術後併發症發生率明顯下降，術後鎮痛效果更加明顯，有利於術後患者下床活動^[18]。手術切口的局部浸潤麻醉也是ERAS麻醉管理中重要的組成部分，其局部的鎮痛作用可以減少圍術期阿片類藥物的應用以及相關的不良反應，還有助於降低術後尿瀦留等併發症發生率，減少患者醫療費用，縮短住院時間^[19]。已有研究結果證實：新型短效麻醉藥物的廣泛應用，有助於患者術後的快速蘇醒，縮短監護室的恢復時間，減輕患者不必要的應激反應^[20]。

2.2　液體輸注

患者術前通常因為禁食、禁飲以及腸道準備已導致血容量不足，麻醉又會引起不同程度的血管床擴張，導致有效循環血容量相對不足，加之手術應激使患者發生毛細血管滲漏綜合征以及同時發生機體排泄水鈉能力降低^[21]。圍術期液體治療雖然可以維持有效循環血量和水電解質平衡、維持器官血供，但是液體同樣會經過高通透的血管壁滲入組織間隙，因為伴隨機體排泄水鈉能力減弱，大量輸液可能引起液體在體內的進一步蓄積，引發肺水腫、腸系膜血流減少等一系列併發症，影響患者預後^[22,23]。

ERAS主張限制性補液，與傳統補液比較，其要求在滿足機體需要的基礎上，盡量少輸注液體，並通過使用利尿劑將患者的體質量增長控制在1 kg以內。已有研究結果表明：術中適當限制液體輸入量將有利於術中重要器官的保護，減少術後併發症，縮短患者總的住院時間^[24,25]。目前用於臨床圍術期檢測體內液體情況的常用指標包括心率、血壓、中心靜脈壓、尿量等，而這些指標並不能準確地反應機體血容量的不足^[21]。這些指標檢測下的傳統補液方法容易導致液體過量輸入，引起液體超負荷；而限制性液體治療的使用不當又會引起補液不足，進一步導致血容量低下，最終導致多器官功能障礙。

針對上述問題，眾多的專家學者近年來提出了以目標為導向的液體治療。目標導向治療（goal directed therapy，GDT）就是在達到組織氧供需平衡最優化的目標下產生的最科學的液體治療方法。最初的GDT是使用固定的血流動力學指標作為治療參數，但是這些指標如混合靜脈血氧濃度會受到Hb濃度、血容量以及心功能等個體差異的影響^[26,27]。於是，為了達到最佳液體治療目標，個體化GDT是對GDT的進一步發展，是相同理論下形成的更精確概念，其不再將術中心輸出量達到固定超常值作為目標，而是在患者能耐受的前提下，通過液體負荷使每搏量變化等圍術期血流動力學指標達到最大化為治療目標^[28]。雖然，限制性補液針對體質量的變化，目標導向治療強調精細的液體調控，但其可看做是同一種補液方法，因為它們的根本目的都是在保證機體有效循環血量的基礎上，避免液體超負荷的出現，減少患者術後併發症發生率。GDT已經被越來越多的醫護人員所接受，效果也被越來越多的臨床試驗所驗證。

2.3　術中保溫

術中低體溫是指機體中心溫度<35 ℃，術中低體溫多由麻醉藥物引起機體散熱增加，術中低溫液體沖洗腹腔或者術野，術中大量輸液或者血製品引起。而機體持續低體溫將可以抑制血小板功能，損害凝血功能，甚至會進一步引發低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒致死三聯征^[29]。已有研究結果表明：體溫過低還會使心臟事件發生率增加、肝代謝率下降、出血量增多、免疫功能下降以及術後切口感染等併發症發生^[30]。手術床墊加熱、液體加熱輸注裝置以及溫熱液體沖洗腹腔等措施均會大大降低患者對於低體溫的應激，降低手術風險，提高患者的術後恢復效果。

2.4　控制血糖

術中由於麻醉、手術創傷以及術後疼痛等刺激可以使機體產生較為強烈的應激反應，導致機體糖代謝紊亂，造成糖耐量異常，出現應激性高血糖^[31]。術中血糖升高往往預示術後更多不良反應，尤其是患有感染、心血管疾病以及肝腎功能不全的患者^[32,33]。Visser等^[34]的研究結果顯示：圍術期應用胰島素可以很好地治療高血糖，減輕機體炎症反應，從而降低心血管等併發症的發生率。已有研究結果證實：適度的血糖控制可以有效降低外科危重患者病死率^[35]。

3　術後麻醉管理

3.1　充分鎮痛

術後疼痛可以擴大機體對手術應激的反應，增加器官功能紊亂髮生率，還會延長患者的康復時間。因此，有效的術後鎮痛顯得尤為重要。充分有效的術後鎮痛不僅能減輕傷口疼痛，有利於患者早期下床活動，還能抑制應激反應，減少由於應激產生的不良事件^[36]。阿片類藥物依然是臨床麻醉醫師常用的鎮痛葯，但是其副作用包括過度鎮靜、呼吸抑制、噁心、嘔吐、腸梗阻等較多，會導致患者住院時間延長，甚至增加病死率。

為了解決上述問題，近年來專家提出了多模式鎮痛概念，即聯合應用不同作用機制的鎮痛藥物和（或）不同的鎮痛方法，作用於疼痛病理生理機制的不同靶點和不同時相，以求達到較為理想的鎮痛並儘可能減少鎮痛不足以及藥物副作用，同時減輕疼痛對心血管、神經、內分泌、免疫等系統的影響，減少併發症，維持內環境的相對穩定。有研究結果表明：多模式鎮痛可以提高術後鎮痛效果，降低術後不良事件發生率，縮短患者住院時間^[37,38]。目前尚無研究結果提供包括疼痛評分、阿片類相關不良反應發生率等方面對患者術後恢復有積極作用的有力證據^[39]。可見，雖然對於多模式鎮痛仍有很多工作需要醫療工作者完善，但是多模式鎮痛因為其理想的鎮痛效果以及對患者術後生命質量保障等方面的優越性，無疑將對未來的醫療發展起到積極的作用。

3.2　預防術後噁心和嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）

PONV是一種常見的手術麻醉後併發症，其危險因素包括女性、中年、吸煙、PONV病史、偏頭痛病史等，約30％手術患者在術後24 h內發生PONV。在一些具有危險因素的患者中，PONV的發生率甚至可以達到80％左右^[40]。PONV不僅增加患者的痛苦，延長住院時間，而且增加住院總費用^[41]。有研究結果指出：有較多PONV相關危險因素的患者，應該採取多種藥物預防PONV，如非阿片類藥物鎮痛，儘可能減少阿片類藥物以及吸入麻醉藥物的使用，對於血流動力學不穩定者應用血管活性藥物^[42]。多模式止吐的方式受到越來越多醫療工作者的青睞，譬如採取5-羥色胺拮抗藥聯合各種抗嘔吐藥物較一種藥物更能有效地防治PONV^[43,44]。

3.3　預防術後腸梗阻（postoperative ileus，POI）以及阿片類藥物誘導的腸功能紊亂（opioid-induced bowel dysfunction，OIBD）

POI以及OIBD都是術後常見的併發症，可以出現噁心和嘔吐、腹脹和腹痛、便秘以及誤吸等癥狀，並可以延緩患者的康復，延長住院時間^[45]。針對上述情況，多模式聯合治療方式已經形成，其核心是微創手術、硬膜外自控鎮痛、減少阿片類藥物、不放置鼻胃管以及術後早期活動等措施的聯合運用。有研究結果指出：硬膜外鎮痛聯合早期飲食活動的多模式治療方法可有效縮短術後腸梗阻時間，從而加速早期手術後腸道功能^[46]。外周阿片類拮抗劑的使用也已經被證實可以幫助腸道功能的早期恢復，縮短術後住院時間^[47]。

4　結語

ERAS是新興的圍術期治療方案，需要多學科、多科室、多部門的通力合作，需要整個醫療團隊的齊心協力，才能給患者帶來一次有效且安全的解決病痛的機會。ERAS的麻醉管理作為其中的重要組成部分，麻醉醫師的醫療水平、執行能力以及對重要事件的決策將會對患者的治療起到關鍵作用。麻醉醫師術前對患者宣傳教育、α2受體激動劑以及β受體抑製劑等術前藥物的使用、術中麻醉優化以及血糖控制等麻醉管理策略的實施，可以極大地減輕患者術中的應激和炎症反應，減少術後感染及手術併發症的發生^[48]。術後充分鎮痛以及相關併發症的防治將加速患者的康復，縮短患者的住院時間，減少患者住院費用。

中華消化外科雜誌, 2015,14(01): 38-42.