名老中醫經驗集-周文泉(6)

三診：上方連進３劑，心悸胸悶大減，咽中異物感亦減輕，心率８０次／分，律齊。６劑後，病情大為改善，唯痰少而粘，此為溫陽育陰之藥用量應適當調整之兆。遂於上方中略加育陰之品，以監製溫陽之葯的燥性，又進１２劑後，胸悶心悸、咽中異物感等均消失，心率７０次／分，心電圖檢查正常，痊癒出院。［評析］《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證並治第七》云：「火逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。」顯然，麥門冬湯是針對肺胃津液虧損，虛火上炎，肺氣上逆之咽喉不利而設，它的主要功效是止逆下氣。方中人蔘、甘草、粳米養胃益氣，使胃得養而氣能生津，津液充肺則虛火自斂，咳逆氣喘、咽喉不利諸症亦隨之而消。本案中運用麥門冬湯，即考慮病人平素心煩易怒，木郁化火，一方面木火刑金，耗傷肺氣；另一方面，熱邪煎爍津液而為痰，痰氣互結，上逆咽喉而作梅核氣，故仿麥門冬湯法，以西洋參、麥門冬、天門冬益氣養陰；以半夏、川貝、桔梗、枇杷葉下氣化痰散結，共奏養陰潤肺、化痰散結之功。在《傷寒論》和《金匱要略》中，仲景用麻黃之義在於溫經宣肺，且有「咽喉乾燥，不可以汗」之禁，故臨床上一般肺胃津液不足，不宜用麻黃。但是現代藥理研究表明，麻黃具有興奮心臟，增加心肌收縮，增快心率的作用。同時受麻黃附子細辛湯配伍方法的啟示，陽虛外感可在附子溫陽的基礎上，用麻黃髮散表寒，不拘於陽虛不宜用麻黃之禁。同理，肺胃津液不足者，亦可在滋養津液的基礎上用麻黃，不取其發汗，而用其溫陽通脈，發揮肺主治節，協助心君通調血脈之作用，與附子、細辛一起共同振奮心陽。這樣，既從理論上突破了原有的局限，又從臨床上擴大了「經方」的運用範圍。二、尿崩症案患者王某某，男，５４歲，２年前無明顯誘因出現口乾渴多飲，尿量多，飲食大減，日漸消瘦，並伴有心慌，乏力，曾在北京某醫院檢查，診斷為「尿崩症」，經用氯磺丙脲治療，因發生一次水中毒而停用，遂來我院求助於中醫治療。患者入院時症見面容憔悴，語音低微，身體消瘦，神疲第五卷４８４乏力，腰膝酸軟，形寒肢冷，每天飲水量約達６０００ｍｌ，小便量約５５００ｍｌ。查體：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９５次／分，Ｒ：２５次／分，ＢＰ：１１０／８０ｋＰａ。口唇乾裂，全身皮膚乾燥，心肺肝脾無異常。舌質淡，苔薄白，脈沉細無力。實驗室檢查：Ｋ＋３０８ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｎａ＋９３ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃｌ－９１ｍｍｏｌ／Ｌ，Ｃａ２＋２０７ｍｍｏｌ／Ｌ，尿比重１００１，血Ｃｒ１４２μｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ２０６ｍｍｏｌ／Ｌ，血糖４８ｍｍｏｌ／Ｌ。禁水試驗陽性，血、尿常規正常。中醫診斷：消渴，屬腎元虧虛，氣陰兩傷。西醫診斷：尿崩症。治以溫補脾腎，氣陰雙補，方用青娥丸、腎氣丸合縮泉丸化裁：補骨脂１５克、杜仲１５克、胡桃肉１０克、熟地１０克、山藥１５克、山萸肉１０克、澤瀉１０克、茯苓１０克、丹皮１０克、制附子（先煎）１２克、肉桂６克、烏葯１０克、益智仁１５克、玉竹１０克、炙甘草６克。再診：上方連服１２劑，口渴、多飲、尿多、怕冷等症減輕，精神好轉，每天飲水量約為３０００ｍｌ，小便量約為２５００ｍｌ，尿比重１００８，舌苔薄白少津，脈沉細。仍守上方繼服。三診：上方服用３０劑，口已不渴，尿量基本恢復正常，每天飲水量約２０００ｍｌ，小便量每天約１７００ｍｌ，納食欠佳，舌淡紅，苔薄白，脈沉緩。上方加炒白朮１２克、陳皮１０克。繼服１２劑，尿量正常，尿比重１０１５，臨床基本治癒。［評析］尿崩症是垂體後葉分泌抗利尿激素不足所致的疾病，臨床以口渴、多尿為主要癥狀。目前雖有尿崩停、氯磺丙脲等藥物治療，但可發生水中毒或肝損害等副作用。尿崩症在中醫中無特定的病名，《金匱要略》中有「男子消渴，小便反多，以飲一斗，小便一斗」的記載，與尿崩症之癥狀相近，故一向把尿崩症歸屬「消渴」的範疇。本病癥狀以尿頻、尿多為主，為腎開合之權失衡，關門不利，水液直趨於下所致。腎為陰陽水火之臟，腎陰腎陽互根互用。本案患者症見皮膚乾燥，身體消瘦，口乾喜飲，口唇乾裂，舌苔少津，乃為無陽則陰無以生之故，且臨床所見腰膝酸軟，形寒肢冷，語音低微，皆為一派腎陽虛之象。方以青娥丸之補骨脂、胡桃肉，以補腎陽、壯命門之火，而以金匱腎氣丸之「三補三瀉」，陽中求陰，陰中求陽，輔以縮泉丸溫陽收澀，共成補腎陽、止消渴之劑。火能生土，脾陽賴腎陽之溫煦，若腎陽虛久，可致脾陽亦虛，運化失職，故出現納食不佳，後加炒白朮、陳皮，在溫補腎陽的同時，溫運脾陽，則諸症悉除。三、血管性痴呆案患者萬某某，男６２歲，工程師。５年前在家中無明顯誘因，突感頭暈，左側肢體麻木，繼之活動不利。遂由家人送至某醫院就診，查頭顱ＣＴ示：右基底節區腦梗塞。經治療，左側肢體活動不利有所改善，生活能自理。但近半年來，逐漸神情獃滯，面容呆鈍，記憶力銳減，常與家人爭吵，思維遲鈍，言語謇澀，行動遲緩，步履不穩，經常木呆枯坐，懶於動作，間或二便失禁。曾服用都可喜、喜得鎮等葯，效果不佳，遂來我院治療。入院查體：ＢＰ：２２０１／１２０ｋＰａ。神志清楚，表情呆鈍，記憶力差，計算力下降，長谷川痴呆量表（ＨＤＳ）得１８分，簡易智力量表（ＭＭＳＥ）測定得１８分，情緒表現為孤僻，雙瞳孔等大等圓，對光反應靈敏，口唇左偏，左下肢肌力約為Ⅲ級，肌張力正常，左膝腱反射活躍，未引出病理征。舌淡黯，苔白膩，脈弦滑。中醫診斷：（１）中風後遺症，屬氣虛血瘀，痰濁阻竅。（２）痴呆，屬氣虛血瘀，痰濁阻竅。第五卷４８５西醫診斷：（１）腦梗塞後遺症期。（２）血管性痴呆。治以益氣化瘀，滌痰開竅，方用補陽還五湯合菖蒲鬱金湯化裁：黃芪２５克、赤芍１５克、川芎１５克、紅花１０克、桃仁１０克、地龍１０克、川牛膝１０克、石菖蒲１５克、鬱金１０克、遠志１０克、丹參３０克、全蠍１０克、竹茹１０克、膽星１０克、炙甘草６克。以上為基本方，隨證加減，連服２月余，患者精神明顯好轉，逐漸有表情，主動與人交談，喜歡散步、聊天，二便能自控，記憶力和計算力均有恢復，ＨＤＳ得２４分，ＭＭＳＥ得２３分，後出院鞏固療效。［評析］血管性痴呆是指繼發於中風之後而出現的以精神呆鈍，遇事善忘，定向不清，計算不能，判斷理解多誤等為主要臨床特徵的智能障礙病，是老年期痴呆的一種常見類型。從中醫發病學的觀點來看，年邁之人，陰氣至半，氣血漸衰，若將息失宜，或情志所傷，肝陽化風，氣血上逆，夾痰夾火，直衝於腦，蒙蔽清竅，遂成卒中。卒中之表現除中臟腑不省人事外，多為中經絡，僅表現為肢體功能活動障礙，一般不會立即出現痴呆之證。若中風日久，病久入絡，風痰瘀阻於清竅，阻礙神明，才會出現神情呆鈍，精神抑鬱，行為孤僻等痴呆表現。因此，痰瘀是血管性痴呆的主要病機，滌痰開竅是其主要治法。本病案患者系中風之後，肢體活動不利，為氣虛血瘀所致。氣虛日久，又可導致痰瘀同病，痰瘀阻滯腦竅，神明失用，則發為痴呆。故以補陽還五湯益氣活血，用菖蒲鬱金湯滌痰開竅，全蠍搜風逐絡，遠志益智健腦，共奏益氣活血，化痰開竅之功。四、老年慢性膀胱炎案患者陳某某，女，６１歲，８年前在夏末秋初之時，下到魚塘中打撈水草後，即出現發熱，下腹疼痛，伴有尿急，尿頻，在當地鄉衛生院就診，診斷為「急性膀胱炎」，經給予慶大黴素、吡哌酸等藥物治療後，癥狀緩解出院。但從此以後，經常出現尿急、尿頻、尿痛，腰酸痛，下腹陣發性疼痛，曾服用氟哌酸、環丙沙星和清熱利濕中藥，效果不明顯，病情纏綿難愈，痛苦萬狀。入院時症見時有尿頻、尿急、尿痛，下腹部隱隱作痛，口舌乾燥，心慌易汗，納呆乏力，精神倦怠，失眠多夢，五心煩熱，腰膝酸軟。查體：Ｔ：３６５℃，Ｐ：９２次／分，Ｒ：２０次／分，ＢＰ：１８０／９０ｋＰａ。精神倦怠，面色萎黃，表情焦慮，心肺無異常，腹平軟，肝脾未觸及，臍下有輕壓痛，無反跳痛。舌紅少苔，脈細數。實驗室檢查：血、便常規正常，尿檢：白細胞＋＋，紅細胞＋，蛋白＋，尿培養有大腸桿菌生長，膀胱鏡檢查診斷為膀胱炎。中醫診斷：淋證，屬氣陰兩虛，濕熱下注。西醫診斷：慢性膀胱炎。治以益氣養陰，清利濕熱，方以清心蓮子飲化裁：石蓮子１５克、茯苓１０克、車前子（包）１５克、黃芩１０克、生地１０克、麥冬１０克、黃芪１０克、地骨皮１５克、滑石１０克、太子參１０克、生甘草６克。
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