甲狀腺結節分析總結1例典型驗案

陸灝治療痰瘀互結型甲狀腺結節驗案1則中醫學將甲狀腺疾病總稱為癭， 早在公元前 7 世 紀 《山海經·西山經·第二》 就有相關記載 : 「有草焉， 其狀如葵， 其臭如靡蕪， 名曰杜蘅， 可以走馬， 食之已 癭。 」 癭病， 多指因憂思郁怒過度， 氣滯痰凝血瘀結於頸 前結喉下部， 形成腫大或腫塊的一類疾病 ［1 ］ ， 多歸屬於 現代醫學的甲狀腺結節範疇。近年來， 甲狀腺結節已 成為我國的常見病、 多發病。研究顯示， 甲狀腺結節患 病率在我國 20 歲以上人群中高達 15．6%， 40 歲以上人 群則高達 28．7% ［2， 3 ］ 。陸灝教授繫上海中醫藥大學附屬曙光醫院內分泌 科主任醫師、 教授、 博士生導師， 師從於全國名老中醫 丁學屏教授、 蔡淦教授等。主要從事糖尿病及其慢性 併發症中醫藥治療的臨床及實驗研究， 同時對其他內 分泌疾病尤其是甲狀腺疾病的中西醫治療有較深入的 研究， 擅治各種內分泌系統疾病， 對糖尿病、 甲狀腺疾 病、 痤瘡、 原發性醛固酮增多症等疾病的診療尤有獨特 經驗。現分析總結 1 例典型驗案， 以饗同道。1 病案實錄沈某， 女， 40 歲。初診日期: 2016 年 4 月 27 日。 患者發現甲狀腺結節 2 年。刻診: 患者平素急躁 易怒， 憤郁多思， 時覺胸脘痞悶， 晨起喉頭痰阻， 色白易 咯， 近年來愈發加重。勞累後易心悸怔忡， 胸中刺痛， 失眠多夢; 月經量少色暗， 行經少腹刺痛， 經行乳脹， 煩 躁不安， 血塊量多， 不易排出， 陰道分泌物穢濁量多; 胃 納可， 二便調; 舌暗紅邊有瘀斑， 舌背絡脈瘀張、 苔濁 膩， 脈弦澀。查體: 唇色暗黑， 頸前區可見明顯膨大， 右 側尤甚， 觸診雙側甲狀腺表面光滑， 質地柔軟， 活動度 良好， 可及右側甲狀腺結節， 較大者如蠶豆， 邊界清晰， 質韌。輔檢: 甲狀腺彩超示甲狀腺兩葉多發混合性及實 性結節( 部分伴鈣化) — — —建議超聲引導下細針穿刺檢 查。描述: 甲狀腺左右葉均見數個低回聲或混合性回 聲區， 右葉最大者約 18 mm×19 mm×19．2 mm， 為混合 性回聲( 以實性為主) ， 邊界清， 形態規則， 內回聲不均 勻， 實質部分見點狀彩色血流分布。甲狀腺右葉另一 低回聲區大小約 6．7 mm×5．1 mm×5．4 mm， 邊界不清， 內見數枚點狀強回聲及點狀血流信號。中醫診斷: 癭病; 辨證: 痰瘀互結; 治法: 暢氣滌痰， 活血化瘀， 軟堅消癭; 方用二陳湯合血府逐瘀湯加減。 處方: 青皮 9 g， 陳皮 9 g， 茯苓 30 g， 半夏 9 g， 炙甘 草 6 g， 枳實 9 g， 竹茹 9 g， 生白朮 15 g， 當歸 15 g， 赤芍 12 g， 桃仁 12 g， 紅花 12 g， 莪術 15 g， 白芥子 12 g， 菝葜 20 g， 生牡蠣 30 g， 生地黃 15 g， 熟地黃 15 g。每日 1 劑， 水煎服。二診( 5 月 11 日) : 胸脘痞悶明顯緩解， 晨起喉頭 痰多癥狀好轉， 夜寐轉安; 舌脈如前。效不更方。 三診( 6 月 8 日) : 訴排氣排便次數增多， 頸項前結 喉處腫大明顯改善; 舌暗紅有瘀斑、 苔轉薄白膩， 脈同 前。6 月 17 日複查甲狀腺彩超: 雙側甲狀腺囊實性結 節。描述: 雙側甲狀腺內見大小不等囊實性低回聲數 枚， 右側大者約 16．1 mm×15．4 mm×16．3 mm， 左側大者 約 7 mm×6．8 mm×3．9 mm， 周邊及內部測及點狀血流信 號。原方改青皮 6 g、 陳皮 6 g， 去生白朮、 生牡蠣、 白芥 子、 炙甘草， 加柴胡 9 g、 生甘草 3 g、 懷牛膝 12 g。 四診( 7 月 5 日) : 連續服藥 5 月余。訴頸項部腫 大、 晨起痰阻癥狀明顯改善， 口乾多飲， 胃納欠佳， 夜寐 安， 二便調; 舌暗紅、 瘀斑消退、 邊尖略紅、 苔薄膩， 脈弦 小滑。加重活血化瘀、 軟堅消癭之品。上方去柴胡、 生 地黃、 熟地黃， 加炒白芥子 6 g、 玄參 9 g、 鱉甲 9 g、 夏枯 草 15 g、 炒白朮10 g、 浙貝母 9 g。2 臨床體悟《說文解字》 載 : 「癭， 頸瘤也， 從病嬰音。 」 癭同 「嬰」 ， 意為繞。癭病， 以其病灶如圈狀環於頸或如有物 繫於喉間而得名 ［4 ］ 。癭病始見於 《靈樞·寒熱 》 : 「寒熱 瘰癧在於頸腋者， 皆何氣使生? 岐伯曰: 此皆鼠瘺寒熱 之毒氣也， 留於脈而不去者也。 」 此處最早記載了癭病 的病因是寒熱毒氣結於頸項。後世醫家對癭病的病因病機進行了擴展和補充， 尤其突出了血瘀痰凝作為癭病的核心病因病機， 豐富 和完善了癭病的辨證論治體系。元代齊德之《外科精 義》 認為 「喜怒不節， 憂思過度， 調攝失宜， 以致氣滯血 凝， 而成癭瘤」 ， 揭示了肝氣不舒、 脾氣不暢、 氣滯血瘀、 阻塞氣血津液運行， 導致氣滯血瘀積聚在局部， 日久形 成癭瘤。情志不調、 飲食起居失宜等均可引起癭病， 而 氣滯血瘀是重要的病機。明代陳實功《傷科正宗·癭 瘤》 進一步提出 : 「夫人生癭瘤之症， 非陰陽正氣結腫， 乃五臟瘀血、 濁氣、 痰滯而成。 」 清代祁坤 《外科大成》 亦 有記載 : 「夫癭瘤者， 由五臟邪火濁氣、 瘀血痰滯， 各有 所感而成。 」 以上均認為癭瘤與多種病理因素有關， 由 鬱火、 痰凝、 血瘀等病理產物相互搏結而成。癭病初起多為氣機郁滯、 津凝痰聚， 痰氣搏結於頸 前， 日久血脈瘀阻， 痰瘀合而為患。脾虛生痰， 戊土不 降， 則氣滯痰凝、 肝氣鬱結、 少陽逆行， 而見氣滯血瘀， 經氣壅遏， 相火上炎， 痰瘀互結， 夾雜氣滯鬱火， 則癭病 生焉。病因病機明， 則證治方葯出。當以暢氣滌痰、 活 血化瘀、 軟堅消癭為治。本案患者平素多腦力勞動， 少體力勞動， 脾胃功能 本已緩滯， 而又久思多慮， 思為脾志， 脾失健運， 濕無以 化， 濕聚成痰， 阻於胸膈喉嚨， 故見胸脘痞悶、 喉頭痰 阻。又加性情剛燥易怒， 使氣機瘀滯， 見經行乳脹， 煩 躁不安。痰氣交結日久， 火灼津停， 氣血瘀滯， 則月經 量少色暗， 頗多血塊， 少腹刺痛。瘀熱擾心， 則心悸怔 忡、 胸中刺痛、 失眠多夢。瘀滯日久， 肝失條達， 結喉兩 側為肝經所過， 痰瘀交結於頸， 搏結成癭、 中生結節。 肝經絡陰器， 痰瘀膠結， 濕濁下注則陰道分泌物穢濁量 多。痰結日久， 則見苔濁膩、 脈弦滑澀。脈絡瘀阻則舌 暗紅、 邊瘀斑， 舌背絡脈瘀張。二陳湯出自宋代《太平惠民和劑局方》 ， 為臨床常 用的祛痰代表方。本方主治痰濕證， 具有燥濕化痰、 理 氣和中之功效。本方證多由脾失健運， 氣機郁滯， 濕濁 難化， 濕凝痰聚， 鬱積而成。因此， 治痰先理氣， 氣順則 痰消。痰氣並重是本方配伍要點， 臨床常用於治療肺 部疾病及肝膽、 胃腸道疾病， 如慢性支氣管炎、 慢性阻 塞性肺疾病 ［5 ］ 、 肺癌 ［6 ］ 、 慢性胃炎、 非酒精性脂肪肝 ［7 ］ 、 梅尼埃病等屬痰濕證者。基礎研究證實本方能調脂， 主要用於防治脂肪肝等疾病， 其機制主要在於改善肝 臟脂肪變性、 減輕炎症損傷、 降低 TNF- α 和 NF- κB 蛋白 表達 ［8 ］ 、 調控 PI3K/AKT 信號通路 ［9 ］ 。 血府逐瘀湯出自清代《醫林改錯》 ， 為臨床常用的 理血代表方。本方主治胸中血瘀證， 具有活血化瘀、 行 氣止痛之功效。本方證多由瘀血內阻、 氣機郁滯所致， 因此， 需要活血與行氣兼顧。臨床常用於治療冠心病 心絞痛、 腦血管疾病、 高血壓、 高脂血症及頑固性失眠 等屬氣滯血瘀證者。基礎研究證實本方具有抗凝血作 用， 能改善微循環、 調控炎症反應並保護心肌超微結 構 ［10 ］ ， 改善下肢缺血大鼠缺血壞死狀況 ［11 ］ ， 調節動脈 粥樣硬化大鼠的血脂異常， 降低血管內皮活性因子 ［12 ］ ， 調控肺間質纖維化小鼠氧化應激水平 ［13 ］ 。 陸師認為， 以上兩方合用則痰氣並重， 氣血兼顧， 與痰瘀互結型甲狀腺結節的病機非常契合， 故力倡以 二陳湯合血府逐瘀湯治療本病。本例患者氣滯痰凝、 血瘀交阻， 故首診以二陳湯與 血府逐瘀湯合方治之。其中， 二陳湯中重用茯苓， 加用 生白朮、 竹茹， 增強化痰健脾祛鬱熱之用， 祛痰補脾兼 顧， 誠如 《丹溪心法附余》 所言 : 「此方半夏豁痰燥濕， 橘 紅消痰利氣， 茯苓降氣滲濕， 甘草補脾和中。蓋補脾則 不生濕， 燥濕滲濕則不生痰， 利氣降氣則痰消解， 可謂 體用兼賅， 標本兩盡之葯也。 」 只用二陳湯與血府逐瘀 湯仍嫌力薄， 病重葯輕， 故加用青皮、 白芥子、 菝葜、 生 牡蠣， 增其軟體散結之效， 用治氣滯血瘀之癥瘕積聚， 久瘧痞塊， 與甲狀腺結節病機相符。其中白芥子善散 「皮里膜外之痰， 有推牆倒壁之功」 。菝葜通常作為祛 風濕藥物 ， 《品彙精要》 謂其散腫毒。陸師擅用菝葜， 獨出心裁， 在長期臨證實踐中發現其具有清熱消癰、 軟堅 散結的功效， 可減小甲狀腺結節、 降低甲狀腺炎相關抗 體滴度， 或可作為甲狀腺疾病的常用藥物之一。二診時患者諸症減輕， 痰瘀互結型甲狀腺結節病 程較長， 故守方即可。三診時患者頸項前結喉處腫大 明顯改善， 甲狀腺 B 超亦顯示甲狀腺結節明顯縮小， 但 患者葯後排氣排便次數增多， 呈現土壅木郁之象， 故去 生白朮、 炙甘草以免甘壅， 去生牡蠣、 白芥子以免克伐 礙胃， 加柴胡、 生甘草、 懷牛膝， 條暢肝木、 和緩脾土。 四診時患者諸症繼減， 然出現口乾多飲、 胃納欠佳。二 陳湯與血府逐瘀湯終究偏於攻伐， 久服傷陰， 故呈現口 干多飲、 胃納欠佳等肺胃陰傷之象， 慮柴胡有劫肝陰之 虞， 故去柴胡 。《名醫別錄》 載玄參 「止煩渴， 散頸下核， 癰腫」 ， 可用於治療淋巴結腫大、 乳腺增生等疾病。鱉 甲滋陰潛陽 ， 《神農本草經》 載其「主心腹癥瘕堅積、 寒 熱， 去痞息肉」 ， 可用於淋巴結腫大、 瘰癧、 肝脾腫大、 腫 瘤等疾病。肺胃陰傷， 故去生熟地黃， 加玄參、 鱉甲等 養肺胃之陰與軟堅散結兩全之品， 同時加炒白朮固護 脾胃， 炒白芥子、 夏枯草、 莪術、 浙貝母等增強軟堅散結 之效。關於本病， 陸師認為需要注意者有三。其一， 守方 護本， 痰瘀互結型甲狀腺結節的形成非一日之功， 其治 療亦難求速效， 運用二陳湯與血府逐瘀湯合方治之， 需 守方久服， 二方總體仍偏於攻伐， 需要注意固護後天脾 胃之根本， 防其傷陰、 傷脾礙胃之患; 其二， 標本兼顧， 二方是底方， 仍需添加軟堅散結引經報使之類專病專 葯， 二陳湯與血府逐瘀湯乃治其根本病機， 軟堅散結等 專病專葯乃治其痞結， 二者缺一不可; 其三， 中西認識 有別， 臨床常見頸前部明顯飽滿腫大， 均歸屬癭病范 疇， 為經氣壅遏於頸部。甲狀腺 B 超雖顯示有甲狀腺 結節及頸部淋巴結腫大， 但其飽滿腫脹遠大於甲狀腺 結節， 臨床多考慮皮下脂肪瘤、 血管瘤、 結節、 囊腫、 氣 腫等因素， 但 B 超等檢查手段尚難以明確判斷。因此， 我們要注意到痰瘀互結型癭病與甲狀腺結節的區別。 本患者即是如此， 首診頸前部明顯膨大， 三診頸前部膨 大幾近消失。二陳湯與血府逐瘀湯合方， 不僅是治療 甲狀腺結節與頸部淋巴結， 同時也可明顯改善其他因 素導致的頸部皮下膨大。本案患者病久， 血瘀證候突出， 在論治過程中， 活 血化瘀貫穿始終， 臨床收效亦佳。陸師對癭病血瘀證 型如此解釋: 癭病血瘀證者， 屬病邪留滯於絡 。《臨證 指南醫案》 曰 : 「初病在經， 久病入絡， 以經主氣， 絡主 血。 」 癭病早期， 鬱結之氣停留在經; 癭病日久， 則血瘀 入絡。由於肝主疏泄指揮肝血調配， 肝之為病， 夜間則 血不歸肝， 白日則血不布外， 肝體肝用均不能正常運 轉， 血郁於肝， 日久則成血瘀之患。肝之經絡， 以通為 順， 癭病日久， 經氣不行， 絡脈留瘀， 則疾病加痼。所以 甲狀腺疾患的發生髮展， 亦遵從 「久病多瘀」 的規律， 在 臨床診療中， 注意配合活血化瘀藥物的使用， 可使治療 效率提高。陸灝教授治療痰瘀互結型癭病， 重視暢氣滌痰、 活 血化瘀、 軟堅消癭， 守方不傷正， 護本不戀邪， 在基本治 法的基礎上靈活選用專病專葯， 收到滿意療效， 為臨床 治療甲狀腺結節提供了新思路、 新方法， 值得推廣。來源：上海中醫藥雜誌 作者：柴菽彬 陳清光 邱艷 譚凌婕 呂璐 陸灝
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