第十二屆全國癌症康復與姑息醫學大會——惡性漿膜腔積液的免疫治療

06-05

編譯：韓解非

來源：腫瘤資訊

6月17-19日，第十二屆全國癌症康復與姑息醫學大會在合肥舉行。在惡性漿膜腔積液會場中，來自上海復旦大學腫瘤醫院的成文武教授、江蘇省腫瘤醫院的黃新恩教授對惡性漿膜腔積液作了一個非常全面、系統的闡述。

惡性漿膜腔水的免疫治療

上海復旦大學腫瘤醫院成文武教授

成文武教授在腫瘤姑息治療方面造詣頗深，在此惡性胸腹水會場中，成文武教授介紹了有關惡性漿膜腔積液的免疫治療。

惡性胸腹腔積液是晚期惡性腫瘤常見併發症之一，是腫瘤進展到晚期的一項重要指標，臨床預後較差，大量積液的存在嚴重影響呼吸、循環、消化系統的功能，出現呼吸困難、胸痛、咳嗽、食慾減退、腹痛、腹脹等癥狀，嚴重影響患者生活質量。因此，尋求有效控制惡性胸腹腔積液的方法在腫瘤防治中佔有重要的地位。

惡性胸腔積液

1、全身治療：

包括化療、生物治療和中醫藥治療，但單純的全身治療往往達不到消除胸腔積液的目的，常需要輔以局部治療以緩解癥狀。

2、局部治療

1）單純胸腔穿刺抽液

適用於生存時間較短、嚴重呼吸困難（影響生命體征）、全身化療不敏感、難以耐受胸腔內化療的患者，可緩解患者的呼吸困難等急症，但反覆胸腔穿刺抽液可使人體內蛋白丟失過多，進一步促進胸腔積液的生成，導致治療效果欠佳。

2）經胸腔閉式引流後給葯

徹底引流胸腔內液體後，在腔內注入化療藥物或硬化劑等，作用於臟、壁層胸膜，具有減少胸腔積液、直接減滅腫瘤細胞、造成胸膜無菌性粘連，進而閉鎖胸膜腔以防胸水的復增等作用，同時具有毒副作用輕的優點，是治療惡性胸水的重要手段之一。

3）胸-腹腔分流術或胸膜切除術

對插管引流後肺仍不復張者，可行胸-腹腔分流術或胸膜切除術。

4）經胸腔鏡(或經電視胸膜鏡)行胸膜粘連固定術

近年來隨著胸膜鏡技術和設備的發展，可採用電視胸膜鏡檢查後胸腔內噴入滑石粉的方式治療惡性胸水，特別對反覆治療無效的病例，此法可取得較好的療效。這種治療方式適用於一般情況好的患者(胸膜粘連固定術後生存期與患者的一般情況及KPS評分相關)，而對於惡性腫瘤胸膜廣泛轉移、支氣管內惡性腫瘤、氣道嚴重梗阻、多發包裹性積液、肺萎陷患者療效差。

5）經胸腔鏡行胸膜剝脫術

此法適合於一般情況及肺功能較差的患者，對惡性積液伴分隔者，可在胸腔鏡下行松解或剝離等操作，有助於使肺復張及恢復肺功能。

3、其他治療方法：如放射性同位素治療、腫瘤熱療。

惡性腹腔積液

1、惡性腹腔積液的全身治療

1）營養支持治療

晚期腫瘤出現腹水的患者，多存在循環容量不足、營養不良、電解質紊亂，應給予低鈉、高蛋白、易消化飲食，必要時靜脈營養支持。

2）利尿劑

可使用呋塞米聯合安體舒通，並注意水電解質紊亂。

3）全身化療

對化療葯敏感的原發腫瘤進行積極全身化療，具有縮小原發灶、同時減少腹水的作用。

2、惡性腹腔積液的局部治療

1）腹腔穿刺及置管引流

患者腹壓增高癥狀較重甚至影響呼吸者可行腹腔穿刺置管引流；治療同時應注意補液及白蛋白，防止出現有效循環不足引起血壓下降甚至休克，導管最長可放置18個月，長期置管注意防止腹腔感染。

2）腹腔靜脈分流術

將腹水引流至患者的體循環，從而減少腹水、緩解癥狀，可避免反覆腹穿排液。

3）放射性粒子腹腔內注射

4）腹腔內給葯

5）腹腔熱灌注化療技術（IHCP）

（三）香菇多糖在胸腹腔積液中的應用

香菇多糖（lentinan，LNT）是從傘菌科真菌香菇（lentinus edodes）的子實體中分離到的一種β-1,3葡萄糖，20世紀60年代日本科學家首先證明其具有顯著的免疫調節活性和抗腫瘤活性，現已在國際市場上推廣應用。

香菇多糖可以激活單核細胞，從而激活細胞因子（如TNFα、Ils-2,10,12），促進B細胞誘導的體液免疫。此外，它還可以激活補體系統正常及旁路途徑，激活T細胞，促進T細胞誘導的細胞免疫，通過體液免疫和細胞免疫共同作用，使人體獲得性免疫，從而達到抗腫瘤作用。

香菇多糖可以一次性使用：8-10支直接灌注，或聯合化療藥物；也可以多次使用：4-6天隔天使用。

惡性漿膜腔積液臨床診治進展

江蘇省腫瘤醫院化療科黃新恩

黃新恩教授在腫瘤基礎和臨床方面作了許多研究工作，此惡性胸腹水會場中，黃新恩教授結合自身的臨床實踐經驗，以姑息治療的視角介紹了有關惡性漿膜腔積液的臨床診治進展。

惡性漿膜腔積液的診斷

1、膜式超薄液基細胞學技術（thinprep cytology test,TCT）

2、切片細胞學檢查

3、免疫細胞化學診斷

惡性漿膜腔積液的治療

1、全身治療

出現惡性漿膜腔積液的患者普遍處於晚期，治療原則為延長患者的生存時間和減少患者的痛苦，故全身治療主要包括對症支持治療（提高血漿膠體滲透壓，利尿）和針對原發病的治療。黃教授結合其自身的臨床經驗，介紹了他所在團隊的研究成果，並作了總結：培美曲塞基礎化療方案用於轉移性胃癌、轉移性肺腺癌或晚期乳腺癌、食管癌、卵巢癌，沙利度胺聯合化療方案治療晚期肺癌、晚期結直腸癌，均是較為安全和有效的。

2、惡性漿膜腔積液的局部治療

1）引流：緩解癥狀即可

2）胸膜固定術

3）胸膜切除術

4）熱療

5）局部藥物治療

3、胸腔積液的治療

胸腔積液的治療選擇最為多樣。生物免疫製劑近年來生物免疫製劑發展較為迅速，因其既能參與免疫調節，提高患者對腫瘤細胞的反應能力，還可以起到抗腫瘤的作用，故在臨床中應用較為廣泛，可以用於胸腔注射。此方法一般患者可以耐受，毒副作用較小，減少了骨髓抑制及消化道反應的發生。全身狀態較差，不能耐受化療的晚期腫瘤患者可選擇香菇多糖、白介素-2、甘露聚糖肽注射液。其中，黃教授著重強調了香菇多糖治療胸腔積液的有效性。

化療藥物臨床中胸腔內注入化療藥物也較為常見，常用的藥物有氟尿嘧啶、博來黴素、阿黴素、依託泊苷及鉑類等。由於肺癌引起的胸水約佔惡性胸腔積液50%，近年來也有研究證實了紫杉醇和多西紫杉醇用於胸腔注射的安全性及有效性。但化療藥物的抗腫瘤作用並不能長期控制胸水，而且由於毒副作用較多，常見的副反應有噁心，嘔吐，骨髓抑制等，晚期的患者不容易耐受，有的患者還會出現多重耐葯的現象，所以這也限制了它的進一步應用。近年來國內外均在嘗試化療藥物與其他治療方法的聯合應用，提高治療效果的同時並能減輕毒副反應。有關報道單用順鉑的有效率為50-60%，已有報道順鉑聯合熱灌注治療肺癌引起的胸腔積液有效率達83%，而且不良反應輕，提高了患者的生存質量。

此外，中藥治療藥物可選擇康萊特注射液、欖香烯乳注射液、及鴉膽子油等。

黃教授所在團隊也對胸腔積液或腹水的治療作了一些探索性研究。該研究發現，胸腔或腹腔注射洛鉑用於惡性胸腔積液或腹水治療，療效佳且安全性高。

4、腹腔積液的治療

腹腔積液的治療手段可選擇腔內置管引流術或腔內注葯，常用的藥物有化療藥物、生物免疫製劑硬化劑、中藥等。這些藥物一方面可以殺傷腫瘤細胞，起到抗腫瘤作用；另一方面可以使漿膜發生黏連反應，而對於黏連反應要十分謹慎，胸腔積液時能達到控制作用，腹腔積液可能發生腸粘連。此外，由於博萊黴素、阿黴素、氟尿嘧啶、米托蒽醌、絲裂黴素這5種藥物易引起腹膜炎等毒副反應，腔內注葯時應注意盡量避免使用。