腰椎間盤突出症的保守治療

腰椎間盤突出症的保守治療

摘要：腰椎間盤突出症的治療分為保守治療和手術治療兩大類。大量的臨床醫學研究文獻表明，卧床休息、藥物治療、牽引治療、手法治療、針灸治療、封閉治療、介入治療、物理治療、運動治療等保守療法的單獨或綜合應用於腰椎間盤突出症，均有一定療效。

關鍵詞：腰椎間盤突出症；保守療法；綜述

腰椎間盤突出症（Lumbar disc herniation，簡寫為LDH）是臨床常見病，在腰腿痛疾病中所佔比例較大，可達25%——40%^[1]。絕大多數患者經保守治療臨床癥狀得到緩解或治癒。大量的臨床醫學文獻研究表明保守治療LDH的療效機理探討主要有以下三種^[2]：⑴突出的椎間盤組織全部或部分還納（僅限於部分患者的早期或膨出的病例）；⑵突出的椎間盤組織發生了變形或移位，改善了它與神經根、脊髓或血管的毗鄰關係；⑶消除或減輕了神經根的水腫與局部的無菌性炎症。現將近些年來國內保守治療LDH臨床研究的文獻綜述如下。

⒈卧板床休息

卧板床休息是LDH簡單而有效的治療方法之一。腰椎間盤內壓力在平卧或側卧時最低，在卧位狀態下可以消除體重對椎間盤的壓力；制動可以解除肌肉收縮力與椎體間各韌帶緊張力對椎間盤所造成的擠壓，處於休息狀態下有利於椎間盤的營養供給，使損傷的纖維環得以修復，突出的髓核得以回納，有利於椎間盤周圍靜脈迴流，消除水腫，促使炎症消退^[3]。卧床休息一般為2——3周^[4]。長期卧床可造成肌肉廢用性萎縮，心血管疾病和骨質疏鬆等。因此，絕對卧床最好不超過1周。翟浩瀚等^[5]將53例LDH住院治療患者隨機分成兩組，試驗組採用綜合治療並要求其卧床休息；對照組採用綜合治療，不作絕對卧床休息要求。治療3周後，結果優良率試驗組為84%，對照組為24%，試驗組的療效優於對照組。認為卧床休息是保守綜合治療LDH的一項重要措施，能有效提高治療效果。

⒉藥物治療

LDH的藥物治療有西藥、中藥和局部用藥。西藥以非甾體抗炎鎮痛葯、神經營養葯、脫水和擴張血管葯，注意用藥禁忌證。常用的有阿司匹林、撲熱息痛、維生素B₁、B₁₂等。通常對急性期患者給予20%甘露醇250ml加地塞米松5—10mg；10%葡萄糖500ml加丹參注射液16—20ml靜脈滴注，每日一次，連用五天。當前，對LDH引起腰腿痛機制較一致的認識有兩種，即機械壓迫反應和炎症反應（突出的椎間盤組織誘導產生的炎症反應）起主要作用。在炎症的病理過程中，炎細胞內釋放出被稱為內源性致痛物質，如無機離子（K⁺、H⁺）、組織胺、5—HT、緩激肽、P物質、前列腺素類和溶酶體酶等。而非甾體抗炎鎮痛葯就是阻斷上述致痛物質而發揮鎮痛消炎作用^[6]。中藥內服多以祛風止痛、散寒祛濕及活血化瘀辯證施治。其作用機理多數學者認為中藥具有降低毛細血管通透性，改善微循環，消除水腫和肌肉痙攣，增強人體抵抗力，緩解對神經根化學及自然免疫刺激作用而起到鎮痛、抗炎、抗粘連、類激素作用和使突出的椎間盤萎縮的作用^[7]，臨床應用有較好的療效。趙翠萍等^[8]用鉗夾法造成大鼠腓總神經損傷的實驗表明，加味補陽還五湯對神經纖維再生，雪旺氏細胞活躍，增殖髓鞘形成及結構完整有明顯促進作用，對神經肌萎縮有改善作用。高飛等^[9]採用大鼠足印法研究表明補陽還五湯對各實驗動物較其它各對照組的足跡恢復明顯加快（P＜0.01）。馮德榮等^[10]用復方丹參加地塞米松靜脈滴注治療LDH63例，結果治癒率和良好率與常規組比較差別有顯著性意義（P＜0.05）。表明復方丹參加地塞米松組優於常規組。局部治療有中藥外敷、膏藥外貼、中藥薰蒸和離子導入等方法。楊豪等^[11]用現代新工藝將相應中藥提取製成腰突定痛貼（當歸、紅花、乳香、沒藥、川芎、丁香、玄胡、白芷、血竭、冰川、兒茶、酒大黃、獨活、肉桂等）治療瘀血型和寒濕型LDH患者100例，並設立壯骨關節膏治療100例作對照組，結果兩組療效比較差異有極顯著性意義（P＜0.01）。表明腰突定痛貼的治療效果是確切的。該葯貼具有載藥量大、藥效持久的特點，並直接貼於突出的體表部位與鄰近的腎經、膀胱經穴位上，能直達病所，迅速發揮作用，使經脈貫通，氣血調暢，重建陰陽平衡。

⒊牽引治療

牽引治療LDH有顯著效果，是保守治療LDH的主要治療首先方法之一。而嚴格掌握牽引適應症是保守治療成功的關鍵。對全身狀況較差，患有嚴重呼吸，循環系統疾病的患者，有明顯骨質疏鬆者、有馬尾神經壓迫癥狀者，不宜牽引治療。牽引治療的主要作用機製為^[12][3]：⑴緩解腰背部肌肉痙攣，糾正脊柱側凸；⑵使椎間隙增寬，有利於突出物部分回納，減輕對神經根的機械性刺激；⑶使椎間孔增大，上下關節突關節間隙增寬，對關節滑膜的擠壓減輕，使疼痛緩解或消失；⑷松解神經根粘連，改善神經的感覺和運動功能。臨床上根據患者的年齡、性別、身高、體重及突出的節段，選擇牽引力的大小、作用時間、間歇或持續性牽引、慢速或快速牽引。薛衛華^[13]以骨盆牽引為主輔以抗炎鎮痛葯及硬膜外封閉治療LDH275例，經1—2個療程（3個月以內）的治療，結果總優良率為90%。陳慶華^[14]將LDH患者1880例隨機分為快速多方位牽引治療組（快牽組）和常規組（慢牽組），每組各940例。結果兩組的總有效率差異無統計學意義（P＞0.05）；但顯效率快牽組為83.19%,慢牽組42.77%,兩組顯效率差異有非常顯著性意義（P＜0.01）.說明快速多方位牽引可以顯著提高療效。腰椎牽引的方法和種類很多，臨床上應依據患者的具體情況選擇不同的牽引方法以提高療效。

⒋手法治療

手法治療LDH具有療效顯著、見效快、無副作用、病人易於接受等特點，是保守治療LDH的一種主要方法。其作用有以下幾個方面^[15]：⑴調整脊柱順應性，松解肌痙攣；⑵改善突出髓核與神經根的位置，減輕或解除壓迫；⑶糾正小關節錯位及滑膜嵌頓；⑷松解神經根粘連，促進炎症、水腫的吸收；⑸改善微循環，促進損傷修復；⑹鎮痛及提高組織痛閾；⑺促進椎間盤的自然吸收。江濤^[16]將常用手法整理為：⑴牽拉法⑵旋轉法⑶側卧斜板法⑷屈伸折頂法⑸撥伸牽抖法⑹點穴、揉法、提扳、順筋、理筋、滾捏等輔助手法。王文彪等^[17]在放鬆牽拉等手法的基礎上，使用斜板法和旋轉複位法相結合治療LDH，優良率為80%以上。庄建功等^[18]將280例LDH患者隨機分為觀察組150例，對照組130例。對照組採用中藥薰蒸加牽引治療，觀察組在對照組療法中增加手法推拿治療。結果觀察組有效率為95.33%;對照組為77.69%.經統計學處理觀察組療效明顯優於對照組（P＜0.05）。

⒌針灸治療

針灸治療LDH多與其它方法配合使用。王升旭等^[19]通過臨床研究發現針刺可降低血漿中5—HT，5—HIAA和NA含量，使交感神經從疾病的抑制態轉變為興奮狀態，從而改善微循環消除炎性介質，減輕或消除神經炎性水腫，緩解痙攣，從而起到鎮痛作用。證明了針刺治療的作用機制。白金萍等^[20]用針灸加推拿和中頻電治療LDH，療效優於推拿加中頻電的對照組。其方法是選擇腎俞、環跳、承扶、殷門、委中、陽陵泉等常用穴位，配以備用穴位：腰2—5夾脊、上、次髎、秩邊、承山、懸鐘、崑崙和阿是穴。每次針刺時選3—5個常用穴位，用中、強刺激使麻電感向遠端放射。根據其疼痛的經脈循行部位選擇備用穴位，如為根性痛者，則加用夾脊穴。針刺後加用手法推拿和中頻電療。均為每日一次，每次20分鐘，10次一個療程。結果經統計學處理，兩組痊癒率和有效率分別比較，差異均有顯著性意義（P＜0.05）。楊雷等^[21]將LDH患者60例，隨機分為電針組和藥物組對照治療。藥物組口服VB₆和強力天麻杜仲膠囊，2粒/次，每天三次。兩組皆治療10天一療程。結果優良率電針組為81.39%,明顯高於藥物組32.19%.其差異有高度顯著性(X²檢驗，P＜0.01)。

⒍封閉療法

採用封閉法治療LDH，近幾年報道較多，封閉常用藥有局麻藥（利多卡因，）激素類（確炎舒松—A），能量合劑和神經營養葯。封閉的方法有：⑴硬膜外腔封閉^[22][23]；⑵骶管封閉^[24][22]；⑶椎間孔及椎旁封閉^[25][22]治療。還有穴位封閉、單純麻醉下手法推拿治療和硬膜外腔滴注等治療方法。蘇忠壽等^[26]認為封閉療法對神經系統有保護、鎮痛、消除炎症及液體剝離等作用。

⒎介入治療

介入治療LDH，主要有經皮腰椎間盤切吸術（APLD）和化學溶解術兩種。其共同優勢是創傷小、不破壞脊柱穩定性，操作簡單、易於掌握、安全係數大、住院時間短、併發症少。只要嚴格掌握適應症，確有良好療效。

⑴APLD：其機制是通過纖維環「開窗」，髓核部分切割及負壓吸引，減低椎間盤內壓力，減輕脫出髓核對神經根的壓迫而達到治療目的。吳恆等^[27]採用該法治療LDH62例，成功率100%，有效率93.5%。曹崇革等^[28]用該法治療LDH102例，優良率為94.1%。將APLD與麻醉推拿術治療LDH相比更顯出可比性^[29]。如果將APLD與牽引和手法推拿相結合治療LDH，更有利於提高療效^[30]。

⑵化學溶解術：其治療LDH是利用膠原酶能在生理的酸鹼度和正常的體溫下，特異性地分解膠原纖維，使髓核和纖維溶解，類似於手術摘除而達到治療目的。按注射部位分為盤內注射、盤外注射和硬膜外間隙置管注射法。進針途經傳統的是在電視X線監視下從後側方刺入。有學者改進為經骶管入路^[31]、經椎板外切跡入路^[32]和小關節內緣入路^[33]。這些創新入路較傳統方法具有無需X線監視、進路短、操作簡單、安全性強等優點。金星等^[34]認為使用膠原酶的有效劑量為每個椎間盤以400^u—600^u為宜。

⒏物理治療

物理療法治療LDH行之有效。常用的有微波、短波、超短波等高頻電療法，其作用可改善深部組織的血液循環，減輕水腫，促進炎症代謝產物消除，緩解血管痙攣，常用於LDH的急性期治療。而低頻電療法有低頻脈衝電療、電腦中頻電療等，可刺激感覺神經和運動神經，達到鎮靜、止痛、促進神經功能恢復、軟化瘢痕、松解粘連等作用，多用於LDH的恢復期。物理療法對疼痛的作用機制^[35]：⑴減少或消除能引起疼痛的感覺系統內細胞的自發性激動；⑵干擾已受損傷刺激影響的感覺系統的信息傳入；⑶增加正常的抑制機制活動；⑷影響大腦皮質對感覺信息的分析或從較強的可接受的感覺刺激來抑制異常「興奮灶」。韓永珍等^[36]將LDH患者137例隨機分為三組，A組46例，用超短波加正弦調製中頻治療；B組56例，用超短波加電腦中頻治療；C組35例，用熱磁加電腦中頻治療。結果總有效率：A組97.8%；B組96.4%；C組100%。經Ridit分析，AB兩組療效差異無顯著性，C組療效優於A、B兩組（P＜0.05）。李自強等^[37]用牽引加微波治療LDH78例並隨機與單純牽引組作比較，結果牽引加微波組優於單純牽引組，兩組治療前後評分值差異有顯著性意義（P＜0.05）。

⒐運動療法

腰椎的穩定性依靠脊柱本身和與之相關聯的肌肉系統來共同維持^[38]，腰椎周圍的肌肉在維持外源性穩定發揮重要作用，而LDH破壞了腰椎內在性的穩定。由於腰痛，活動受限而使腰部肌肉萎縮無力，降低了腰椎外在穩定性。合理的腰背肌鍛煉有防治LDH的作用。陳裔英等^[39]採用腰背肌訓練加牽引治療LDH，治療後腰椎功能改善，腰背肌訓練加牽引組優於單純牽引治療組。對兩組分別進行治療前後評分比較，顯示差異有顯著性（P＜0.05）。高曉平等^[40]發現堅持腰背肌訓練的LDH患者複發率明顯降低，腰椎功能得到進一步改善，尤其在前六個月內改善明顯。這又說明LDH患者即使治療取得較好療效，但治療後腰椎功能並未達到最佳狀態，而通過長期適當的腰背肌肌力訓練，可進一步改善患者的腰背功能，有效預防複發。韓淑霞^[41]用醫療體操加常規綜合物理法治療LDH，醫療體操以增加腰背肌和腹肌肌力為主，與對照組只採用常規綜合物理治療相比較，結果患者的疼痛程度及整體方面改變的差異有非常顯著性（P＜0.01）。LDH的運動康復方法有醫療體操，直腿抬高訓練，腰背肌訓練（即仰卧位頭、四肢五點支撐過伸法，俯卧位上肢俯卧撐和飛燕點水）等。仇瑤琴等^[42]歸納為：力量訓練、耐力訓練和活動度訓練。

⒑綜合治療

LDH病因病機複雜，各種保守療法各有千秋。多數學者在臨床上採用二種或多種方法序貫地綜合治療，使之相互協同，互為倚重，以恢復腰椎的生物力學平衡和生物化學平衡，解除神經根的機械壓迫和炎症刺激，提高療效。翟加義等^[43]採用電腦多方位牽引，正骨推拿和中西藥物綜合治療LDH476例，總有效率98.9%。李波^[44]用電腦脊柱牽引，嚴格卧床休息七天後鍛煉腰背肌，配合脫水、抗炎、中藥活血通絡治療586例LDH。結果年齡60歲以下，病程3年以內的療效優良率分別為91.7%和93.1%（P＜0.01）。袁燕^[45]以牽引為主，急性期卧床休息，口服非甾體鎮痛抗炎葯和B族維生素，靜點脫水劑和擴張血管葯，配合超短波、立體干擾電綜合治療LDH280例，總有效率為92.5%。康金紹等^[46]採用腰椎間孔注射療法，局部中藥外敷為主，配合中藥內服，卧床休息，腰痛緩解後作腰背肌功能鍛煉治療LDH86例，經三周治療，總有效率98.8%。王春萍等^[47]將32例LDH患者隨機分為綜合治療組（超短波加調製中頻電加腰椎牽引）和單純牽引組並比較，兩組療效差異有顯著性（P＜0.05）。認為綜合治療可以彌補單一療法的不足，是LDH有效、安全、可靠的康復手段。

綜上所述，LDH的保守治療方法繁多，許多學者在諸多方面進行了卓有成效地臨床探索研究工作，確實提高了療效。而且簡便安全，患者易於接受，具有很好的發展前景。但臨床療效評定標準國內尚不統一；治癒、顯效率等指標有待規範化；各種保守療法的定性定量也有待進一步完善。相信在廣大同道的共同努力下，科學發展，推陳出新，對LDH的研究將會更加深入。

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