病例 解析，談高血壓用藥

實例：42歲女性患者，高血壓5年，血壓最高達160/110 mmHg。近兩年服用珍菊降壓片1粒/次， 3次/日；吲達帕胺 2.5mg/次，1次/日。半年前發現雙下肢乏力並反覆痛風來我院就診。檢查發現：血鉀3.0mmol/L；尿酸870μmol/L。我們建議患者停用珍菊降壓片，加用貝那普利 10mg/次，1次/日。兩周後患者血壓降至135/85 mmHg，血鉀3.8mmol/L，痛風未再發作。

解析（張衛芳）：從該病例可知，此患者服用的珍菊降壓片為野菊花、珍珠層粉、蘆丁、鹽酸可樂定和氫氯噻嗪的復方製劑。而吲達帕胺與氫氯噻嗪同為噻嗪類利尿葯，降壓機制一致，同時使用會顯著增加低血鉀和高尿酸等不良反應的發生，因此不宜同時使用。

高血壓治療的目標是將血壓恢復至正常或理想的水平，減少心血管事件及其併發症的發生。目前推薦用於抗高血壓治療的一線藥物共分為6大類。

1.利尿葯：利尿葯作為降壓藥已有近半個世紀的歷史。常用的有氫氯噻嗪、吲達帕胺和呋塞米等。適用於攝鹽較多、老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴心力衰竭和雙下肢水腫的患者，也是難治性高血壓（頑固性高血壓）的基礎藥物之一。噻嗪類利尿葯可出現低血鉀、高尿酸等不良反應，並呈劑量依賴性，因此常用較小劑量，必要時適當補鉀或多進食香蕉等含鉀豐富的食物。

2.β受體阻滯葯：該類藥物有普萘洛爾、美托洛爾、比索洛爾等。適合於中青年、心率偏快的患者，對伴有冠心病心絞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭的患者更為適用。但該類葯可降低患者對低血糖的反應，使用時要增加檢測血糖的頻率。使用該類葯後出現心動過緩不能突然停葯，以免出現心率明顯增快的「反跳」現象。哮喘或高度房室傳導阻滯患者禁用β受體阻滯葯。慢性阻塞性肺疾病、心率低於 60次/分者慎用。

3.鈣拮抗藥：主要包括氨氯地平、硝苯地平、拉西地平等。該類藥物降低收縮壓更明顯，適用於多類型的高血壓患者，對合併冠心病穩定型心絞痛、周圍血管病者尤為首選。服用此類藥物可出現心動過速、頭痛、面紅、踝部水腫等不良反應。聯合應用小劑量利尿葯或ACEI/ARB，可減輕下肢水腫。

4.血管緊張素轉換酶抑製藥（ACEI）：該類藥物包括貝那普利、卡托普利、依那普利等。ACEI單葯治療60%~70%有降壓效果。與利尿葯、鈣拮抗藥、α1受體阻滯葯聯合應用，可增加降壓效應，與β受體阻滯葯合用，增效不明顯。該類葯可減少左心室肥厚，能增加胰島素敏感性，能延緩腎損害的進展，能抗氧化抑制動脈硬化，改善心臟功能。主要副作用是容易引起乾咳，停葯後乾咳消失。建議先從小劑量開始。妊娠、伴有高血鉀或雙腎動脈狹窄以及既往患有血管性水腫的高血壓患者禁用ACEI。服用ACEI應定期複查血鉀、肌酐。

5.血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）：ARB的作用以及適宜人群與ACEI類藥物大致相同，尤用於不能耐受ACEI引起的乾咳者。常用的藥物：厄貝沙坦、替米沙坦、纈沙坦、氯沙坦、坎地沙坦等。對有蛋白尿或伴糖尿病的患者可增加1倍劑量。ARB的不良反應較輕，很少咳嗽，禁忌證與ACEI相似。ARB更適用於心房顫動的預防。

6.α1受體阻滯葯：該類葯不作為高血壓治療的首選葯，有哌唑秦、特拉唑秦等。它是伴有脂代謝紊亂和前列腺疾病的老年高血壓患者優先選擇的藥物。長期使用容易產生耐藥性，單獨服用容易導致水鈉瀦留。

高血壓用藥應遵循個體化原則。各類降壓藥各有特色，既能有效降壓，又能兼顧到患者靶器官的治療和保護，就是最適合的藥物。一般而言，高鹽膳食和老年患者、單純收縮期高血壓，對鈣拮抗藥、噻嗪類利尿葯的降壓反應較好（如氨氯地平、吲達帕胺）。青、中年患者則對ACEI 、ARB、β 受體阻滯葯反應較好（如貝那普利、坎地沙坦、比索洛爾）；伴代謝異常者對ACEI 或ARB 反應較好。抗高血壓藥物治療需終身服藥，一般從單一的小劑量開始，優先選用長效製劑。療效不佳時需在醫師指導下小劑量的聯合用藥。

實例：某患者，女性，61歲，近日因反覆頭暈就診，診斷為高血壓，醫囑予以硝苯地平控釋片 30mg /次，1次/天，口服，患者回家後自行購買電子血壓計，一日頻繁測量血壓並記錄：160/100、149/98、135/75、120/80、173/102mmHg……，看到血壓時高時低，緊張情緒也隨之波動，擔心降壓效果不理想，多次諮詢醫師是否需要調整降壓藥物。醫師告知患者，血壓受多種因素影響，精神緊張是影響藥物降壓效果的一個重要原因，建議患者放鬆心情，血壓監測不必過頻，每天上午10點和下午14:30各監測一次即可。

解析（廖音娟）：部分患者對自己的血壓過分關注，測血壓過頻，頻繁調整降壓藥，反而影響降壓效果。殊不知，人24小時血壓水平是不恆定的，有峰有谷，不同時間段測量血壓，其數值有所不同，而且也受氣候、心理、身體因素的影響而有所波動。因此，不能因為某天血壓不穩而頻繁加減藥量。像該患者一樣，很多人對高血壓有很多認識誤區，干擾了高血壓的規範治療。

1.防控高血壓是個人的問題：在高血壓的防治方面，家屬的作用不可小覷。家人最了解高血壓患者的生活習慣、心理狀況及需求。所以，家人要積極學習高血壓的防治知識，從家開始，建設健康良好的生活環境，這樣不但有利於高血壓患者的血壓控制和預防，也有利於他人的健康。

2.高血壓診斷概念不清：有些高血壓患者，誤以為血壓隨著年齡的增長而增高是一種生理現象，認為年齡越大高血壓的診斷標準越高，這一錯誤認識在老年人群中尤為突出，從而導致他們得不到正確診斷和有效治療。

3.根據癥狀估計血壓高低：有的人認為，只要沒有不適癥狀，高血壓就不用治療。其實血壓的高低與癥狀的輕重不一定有關係，血壓是用血壓計測量出來的，沒有不適感覺，並不能說明血壓不高。高血壓患者應定期測量血壓，如每周至少測量血壓1次。不能「跟著感覺走」來估計血壓。

4.服藥時間選擇不對：很多年輕高血壓患者不願意服藥，擔心降壓藥會像抗菌藥物一樣產生「耐藥性」，用得太早會導致以後用藥無效；還有些患者服藥後血壓降至正常便自行停葯，這些做法危害很大。高血壓需要通過綜合治療來控制，甚至需要終生服藥，而且降壓藥也不會產生耐藥性，血壓越早控制到位，能越早地保護血管。因此應該及早的使用降壓藥，在長期的血壓控制達標後，小心地逐漸減少藥物的劑量和種類，在減葯的過程中，必須監測血壓的變化。

5.忽視生活方式改善：部分患者認為，得了高血壓後只要堅持長期、規律地服藥就行了。其實藥物治療應該建立在健康生活方式的基礎之上，兩者缺一不可。

6.自行購葯服用：有些人患高血壓後，不按醫囑服藥，而是按藥店的推薦用藥，或者偏信廣告中的「好葯」；一味追求那些貴葯、新葯、特效藥；甚至照搬別人的服藥方式，這些做法都是盲目的。治療高血壓的藥物種類繁多，降壓藥物的選擇一定要經醫師根據患者的病情，兼顧到患者的血壓水平、並存的其他危險因素、伴隨的靶器官損害的情況，選擇能有效降壓、對患者無不良影響且能保護靶器官的藥物，並且根據實際情況控制好劑量。

7.血壓降得越快、越低越好：有的患者用藥僅幾天，若血壓下降不明顯就要求醫師加藥或頻繁換藥。其實在能耐受的情況下，患者應逐步把血壓控制到＜140/90mmHg（即降壓達標），是保證降壓獲益的根本；≥65歲的老年人收縮壓應控制在150mmHg以下；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩定的冠心病的高血壓患者治療宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下；腦卒中後的高血壓患者一般血壓目標為＜140/90mmHg；嚴重冠狀動脈狹窄或高齡老年患者更應根據個人的耐受性謹慎地逐步降壓，舒張壓一般不宜低於60～70 mmHg。在強調血壓達標的同時，要避免血壓下降速度太快以及降得過低，以免引起心、腦、腎等重要臟器灌注不足而導致缺血事件。一般患者應經過4～12周的治療使血壓達標，老年患者、冠狀動脈或雙側頸動脈嚴重狹窄及耐受性差的患者，達標時間應適當延長。長效降壓藥要發揮穩定的降壓作用一般需要1～2周左右。

8.相信「靈丹妙藥」：不少廣告宣稱，某種藥物、高科技產品、保健食品或保健儀器能根治高血壓，不必再吃降壓藥，這些都是偽科學宣傳。目前，全世界尚沒有哪一種藥物、保健品、保健儀器能夠根治高血壓。不管在何地何種媒體宣傳的能根治高血壓的「靈丹妙藥」，都是虛假宣傳，干擾高血壓的規範治療，非常有害，有的人因此而延誤治療，甚至喪命。還有人過分信任純天然藥物無毒無不良反應，過分相信其療效。其實，這也是很危險的，因為天然藥物同樣也有不良反應，而其真正效果尚待研究確定。

因此高血壓患者和家人要保持清醒的頭腦，學習與高血壓相關的健康知識，牢記「目前高血壓尚不能根治」，澄清認識誤區，識別偽科學。堅持到正規醫療機構看病，科學規範地治療高血壓，力爭降壓達標。

實例：王女士，29歲，在懷孕26周產檢時發現血壓偏高（血壓150/88mmHg），未予處理，回家後自行監測血壓，收縮壓波動於140～160mmHg，最高達172mmHg，立即門診就診諮詢如何控制血壓，能否服藥治療？

解析（席蘭艷）：王女士屬於妊娠期高血壓，是妊娠期常見的一種併發症。這種妊娠併發症對孕婦和胎兒的健康均有不利影響，可顯著增加胎兒生長受限、胎盤早剝、彌散性血管內凝血、腦水腫、急性心力衰竭以及急性腎衰竭的風險，是孕產婦和胎兒死亡的重要原因。若王女士在經過生活方式干預後，血壓控制在150/100mmHg，可密切觀察，暫不用藥物治療；如果控制不好或出現靶器官受損時則需要考慮藥物治療。

由於妊娠高血壓與嚴重的母嬰併發症密切相關，積極治療妊娠期高血壓對母嬰的安危至關重要，用藥時必須慎重選擇。

1. 妊娠高血壓的用藥

（1）甲基多巴：是治療妊娠高血壓藥物用藥後長期隨訪至兒童期（7.5年）並證明是安全的藥物，可以用於妊娠期高血壓的長期治療。用法：250mg/次，口服，每日3次，以後根據病情酌情增減，最高不超過2g/日。主要不良反應為鎮靜、抑鬱。肝功能不良、嗜鉻細胞瘤者禁用。

（2）拉貝洛爾：降壓作用顯著且不良反應較少，可優先考慮。可根據患者情況選用靜脈注射、靜脈滴注或口服。

（3）硝苯地平：研究顯示妊娠早中期服用硝苯地平不會對胎兒產生不良影響，可用於妊娠早、中期患者，但該葯僅作為高血壓藥物治療的第二選擇，僅在高血壓急症或出現先兆子癇時應用。用法：5～10mg/次，口服，3～4次/天，24小時總量不超過60mg。緊急時舌下含服10mg，起效快，但不推薦常規使用。

（4）美托洛爾：美托洛爾緩釋劑對胎兒影響很小，也可考慮選用，嚴重高血壓者可以靜脈應用美托洛爾，但需注意加強對胎兒的監測，警惕心動過緩與低血糖的發生，

（5）靜脈注射藥物的選擇：拉貝洛爾、尼卡地平、烏拉地爾的注射劑型可用於靜脈注射，可用於妊娠期重症高血壓患者（血壓＞180/110mmHg），但均應從小劑量開始並加強監測，避免引起低血壓反應。硝普鈉持續使用會引起胎兒氰化物中毒，孕期僅適用於其他降壓藥物應用無效的高血壓危象孕婦。產前應用不超過4小時。

2. 注意事項

（1）妊娠期禁止使用ACEI和ARB。

（2）降壓過程力求下降平穩，不可波動過大，且血壓不可低於130/80mmHg，以保證子宮胎盤血流灌注。

（3）單葯治療後血壓仍控制不滿意時，需考慮聯合應用降壓藥物，一般可選用硝苯地平聯合拉貝洛爾或小劑量氫氯噻嗪。

（4）妊娠期高血壓只能適度限鹽，以避免導致血容量減少而對胎兒產生不利影響。

（5）妊娠期高血壓患者需嚴密監測血壓，在血壓波動時建議進行24小時動態血壓監測以及家庭血壓測量。

（6）妊娠期高血壓患者在每次產前檢查時需進行尿蛋白測定。

（7）分娩期間需檢測血壓並繼續降壓治療，應將血壓控制在≤160/110 mmHg，以預防心腦血管併發症。

（8）慢性高血壓患者經生活方式干預措施血壓仍不能降至正常者，需要藥物治療。建議在擬妊娠前6月開始改用硝苯地平和（或）拉貝洛爾控制血壓，若仍不能降至150/100mmHg以下，或輕度高血壓但伴有蛋白尿者建議暫緩妊娠。

（9）加強對高危人群的監測並早期合理干預，可能有助於減少妊娠期高血壓疾病對孕婦與胎兒的不利影響。妊娠期高血壓疾病的易患因素包括：①精神緊張；②氣候寒冷；③初產婦年齡＜18歲或＞40歲；④伴慢性高血壓、腎炎、糖尿病、抗磷脂綜合征等疾病者；⑤營養不良；⑥體型矮胖者；⑦子宮張力過高，如羊水過多、雙胎或多胎、糖尿病巨大兒及葡萄胎等；⑧高血壓（特別是妊娠期高血壓）家族史；⑨其他：近年一些臨床研究顯示妊娠高血壓的發生髮展與睡眠呼吸暫停綜合征及反流性腎病也存在著重要的關係。臨床工作中應對上述人群加強監測。

對於孕婦而言，目前沒有任何一種降壓藥物是絕對安全的。多數降壓藥物在美國食品藥品管理局的安全性評價中屬於Ｃ類水平（即不能排除對母兒具有風險），因此，妊娠期高血壓疾病患者選擇藥物時應權衡利弊。正確的監測和治療、配合生活方式和飲食習慣的調整均有助於維持孕婦的正常分娩及胎兒的安全。

實例：施大哥，某單位採購中心主任，風流倜儻、能言會道，可謂家庭、事業、社會地位都相對完美。為了在未來能有更大發展，他最操心的是工作，最費心的是交際，而最省心的是健康。因為「省心」，他熬夜工作，每日周旋於交際應酬中，胡吃海喝。他在拚命透支著自己的健康，卻忽略了健康的儲備，因此中年男人的「英雄末路」便也悄然附身：血壓「節節高」，爬幾節樓梯就胸悶氣短，紅光滿面、大腹便便……終有一天，他驟發腦出血……多虧送治及時，施大哥從「鬼門關」折騰了回來，但也落下了身體某些部位暫時性功能喪失的後遺症，腿腳大不如以前利索、吐詞都有些困難，過去的能說會道也就只能留在記憶中了，箇中滋味或許連他自己都無法道得清。

解析（劉麗華）：像施大哥一樣有多年高血壓，但因無自覺不適癥狀而疏於防範，最終導致健康像雪山一樣驟然崩塌的「故事」我們臨床藥師可謂耳熟能詳。的確，多數高血壓患者都是悄然起病，早期通常沒有特異的自覺癥狀，很容易被忽略，往往驟然發病造成突發事件，是公認的「無聲殺手」。

隨著經濟的發展、人民生活水平的提高，居民飲食結構和生活方式的改變，我國高血壓的患病率呈現明顯上升趨勢，且低齡化明顯。有高血壓家族史、超重或肥胖、習慣高鹽飲食以及缺乏體力活動者是高血壓的易患人群。要想扼腕高血壓這個「無聲殺手」，健康的生活方式是基石，並且要持之以恆才能終生受益。因此，控制體重、限鹽、戒煙限酒、適度運動等健康生活方式，是高血壓患者防治自身疾病的「良藥」。

1.控制體重

很多研究證明，體重與血壓有明顯的關係。超重及肥胖的人患高血壓病的危險性高於體重正常者。評價體重是否正常的指標是體重指數（BMI），BMI=體重（公斤）/身高（米）的平方，BMI為20～25時屬正常。維持BMI在正常範圍對抵抗疾病，降低心腦血管發病率，維持正常血壓具有重要的作用。因此，適當限食，杜絕高脂高能飲食，維持理想體重，是預防高血壓病的主要措施之一。還有一些人腹部肥胖（即俗稱的橄欖形體型）者，患高血壓病、糖尿病、冠心病的危險性明顯高於體態勻稱者。

2.限鹽

「限鹽」，也是防治高血壓病的重要舉措。科學家們已經證實：鈉離子與高血壓的發病密切相關。所以低鹽飲食至關重要，一般主張每天的鹽量控制在5克以下，3克更佳，即食物中有輕度鹹味（俗稱清淡口味）即可。而對於有耳鳴、眩暈、浮腫的高血壓患者，每天應限制在2克以下，或不用食鹽，用10毫升醬油替代。此外，應限制腌熏食品（包括鹹肉、鹹魚、鹹菜、醬菜等）和含鈉高的味精等調料，及加鹼或發酵粉、小蘇打製成的麵食、糕點等。切忌像「施大哥」一樣追求重口味。

3. 戒煙限酒

針對目前高血壓病年輕化趨勢，臨床藥師倡導預防高血壓，戒煙限酒。因為煙草中的煙鹼（尼古丁）會興奮中樞和交感神經，使心率加快，同時啟動體內一系列生化反應，導致血壓升高。長期大量吸煙會促進大動脈粥樣硬化，小動脈內膜逐漸增厚，最終導致整個血管硬化，影響血壓。飲酒與高血壓病之間有明顯相關性，重度飲酒者（相當於每天飲65克酒精）高血壓發病率是不飲酒者的兩倍。長期飲酒者體內的升壓物質明顯增多。因此，戒煙限酒，保持健康的生活方式對預防高血壓病有舉足輕重的作用。

4.適度運動

我們常說，藥物是把雙刃劍，其實，運動也是一把雙刃劍。國家體委研究所研究員李力研，每周打3次乒乓球，每次2小時，但他43歲到台灣講學時，突然心臟破裂死亡。此前他患有高血壓病、失眠等。他認為打乒乓球就是鍛煉身體，其實並非如此。過度的運動負荷，可引起心肌病理性肥大，心肌缺血等。因此，高血壓病患者應謹記「科學、適度」運動原則。運動方式可選擇太極拳、慢跑、步行、騎自行車等。運動強度因人而異，傾向於中低強度，要注意避免誘發心絞痛，避免血壓波動過大。比較簡單的一個估計方法為：170－年齡=最大運動心率。比如您的年齡是60歲，則您運動後心率以不超過110次/分為宜。

當然，高血壓的治療除了注意以上四個方面外，還需要在醫師的指導下正確選用降壓藥，正確的進行自我管理，保持良好的健康生活方式，這樣才能真正享受美好生活，才能讓生命之「花」開得燦爛和長久。

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