【學術園地】肝硬化患者的營養評估

肝臟是機體糖類、脂肪、蛋白質三大能量物質代謝的中心器官，慢性肝炎和肝硬化患者幾乎都存在不同程度的營養和代謝障礙[1]，而營養不良的嚴重程度與肝病患者的預後關係密切[2]。為此需對肝硬化患者的營養狀態和營養素需要量進行全面客觀的評估，旨在指導營養支持治療對減少肝病殘疾和死亡。

常用評估方法

1.1直接人體測量法

直接人體測量參數包括體質指數（BMI）、上臂肌圍（AMC）、上臂圍（AC）、三頭肌皮褶厚度（TSF），方法簡便、經濟，主要用於測定瘦組織群以及脂肪貯存情況，正常值範圍因性別、年齡、人種而異，實測數據與正常參考值的比例可用於判斷有無營養不良及其程度，也可用作患者營養狀況好轉或惡化的指標。然而，肝硬化患者即使存在肌肉和脂肪消耗但可由於水鈉瀦留和腹水，其體重和BMI也往往偏高[3]，但最近有文獻指出，BMI是檢測肝硬化營養不良的可靠參數，周圍水腫和腹水的消退均不影響診斷結果[4]。AMC、AC、TSF的測量不受腹水和下肢水腫的影響，適用於所有肝病患者。並且，AMC與血清白蛋白（Alb）含量密切相關，當Alb< 28g/L時，87%患者臂肌圍縮小，能較好地反映體內蛋白質含量變化和貯存情況[5]。然而AMC、AC、TSF等指標多在營養不良發生數月後方出現變化，故敏感性較低。

1.2人體組成分析

人體組成定量分析有兩分法和四分法，可靈敏反映肝硬化患者營養狀態變化。兩分法把人體組成分為脂肪含量和非脂肪含量，四分法則分為脂肪含量、體內水分、蛋白含量和骨骼重量四部分。體內脂肪含量及骨骼重量可用雙重X線吸收法測量，或通過血鈣、血鉀濃度推算[6]；體內水分含量可用生物電阻抗法或同位素稀釋法測量。生物電阻抗法是一種無創、安全、精確的測量人體組成的方法，採用多頻生物電阻抗方法測量人體成分，可盡量排除體液因素的干擾，有助於客觀評價機體組成與營養狀態。通過測量肝硬化患者人體組成可客觀評價營養不良與肝病之間的相關性[7]。

1.3 生化指標檢測

血清白蛋白、前白蛋白以及轉鐵蛋白(TRF)是肝臟合成的主要蛋白質，系反映機體蛋白質代謝水平的客觀指標，其中白蛋白水平為肝硬化患者肝臟貯備功能Child-Pugh評分系統的五大組成之一。前白蛋白變化較白蛋白更為敏感,有30%患者血清白蛋白正常而前白蛋白降低。然而肝硬化患者往往額外補充人血白蛋白且可能存在蛋白丟失增多，故白蛋白對營養狀態的評價不如TRF敏感準確。

血液和尿液肌酐含量反映機體氮平衡狀況和瘦體組織含量（LBM），24小時尿肌酐與身高之比（肌酐身高指數，CHI）可反映蛋白質的攝入量能否滿足機體的需要以及體內蛋白合成和分解代謝狀態。CHI不受鈉水瀦留的影響，若腎功能正常且無特殊感染等併發症，則其為準確評價肝硬化患者營養不良的靈敏指標。此外，血清肌酐水平與肝硬化、肝癌以及肝移植術後的預後關係密切，現已作為終末期肝病模型（MELD）評分的重要參數之一。

1.4 免疫學指標

外周血淋巴細胞計數（TLC）是反映機體免疫功能的簡易指標，營養不良患者TLC通常下降，但其特異性差且不能判斷患者的預後。肝硬化患者在出現脾腫大脾功能亢進時，此指標常會受到影響。遲發性皮膚超敏反應（PPD）反映機體細胞免疫功能狀態，PPD陰性的肝硬化患者通常存在中度以上的蛋白質營養不良。

1.5 主觀綜合性營養評估

主觀綜合性營養評估（SGA）是臨床常用營養評價方法之一，其通過評估患者體重和膳食變化、消化道癥狀、活動能力變化以及有無應激反應，並測量三頭肌皮褶厚度，檢查有無足踝水腫和腹水等指標綜合判斷病人的營養狀態，具有簡單性、易重複性、有效性及前瞻性的特點[8]。鑒於SGA提供的信息並不全面且受主觀影響，此外食慾下降和足踝水腫等為肝硬化患者的常見臨床表現，為此SGA並不適用於肝硬化患者營養狀態的客觀評價。

臨床研究表明，用CHI及TRF評估肝硬化患者的營養狀況較Alb、TSF、AMC及BMI更靈敏、準確[3]，而TSF、AMC由於簡便易測且不受水鈉瀦留的影響，亦可反映機體的脂肪貯備與肌肉盈虛情況。SGA法作為評價肝硬化患者的營養狀態具有簡單性、易重複性、有效性及前瞻性的特點[8]，雖然對中度以上蛋白質營養不良檢出率較高，但是較不靈敏，提供的信息並非完全，同時易受主觀影響，評估時還需參考其他營養指標。各營養指標在評估肝硬化時均有其局限性，故需同時採用多種反映營養狀況不同側面的指標進行綜合評估。

三大營養素需求評估

肝硬化患者因胃腸道癥狀常有進食減少和消化吸收障礙，優質蛋白、脂肪以及微量元素和維生素的攝入嚴重不足，能量攝入僅是正常人的50%-60%。另一方面，肝硬化患者對各大營養要素的代謝障礙和消耗增加。臨床上營養和代謝的損害既可以發生於肝硬化代償期，也是終末期肝病患者重要併發症之一。營養不良在疾病發生和發展過程中普遍存在，不僅可以嚴重削弱肝臟的儲備和再生能力，而且成為影響肝硬化患者生活質量和遠期生存率的重要因素，合理的營養素配比和供給因此顯得極為重要。

2.1能量評估

研究表明，80%-100%肝硬化患者存在不同程度的蛋白質-熱能營養不良[9]。高能量攝入有助於改善營養狀況，有利於應付機體對能量的需求[10]。目前仍然以Harris-Benedict公式計算病人的靜息能量消耗(REE)[男性 REE(Kcal/d)=66.0 13.7×W 5.0×H-6.8×A；女性REE(Kcal/d)=65.5 9.6×W 1.7×H-4.7×A]；公式中W為體重(kg)，H為身高(cm)，A為年齡。在求得的REE值基礎上分別乘以活動係數和應激係數，由此求得的熱量值約25～40 kca1/kg/d。

2.2 碳水化合物需求評估

肝硬化對碳水化合物的利用能力有限，僅及正常人的35%[11]，患者出現胰島素水平增高，胰島素受體數量減少，表現為葡萄糖耐量異常及高胰島素血症，15%～30%的患者可發生肝原性糖尿病。為此碳水化合物供給不易過量，一般每日350～500g，以複合糖類為主。在靜脈營養時，葡萄糖的輸注速度不宜超過3～3.5 mg/kg/min，葡萄糖日供給量宜少於180～200 g，以免過多葡萄糖轉化為脂肪沉積於肝臟。

2.3蛋白質需要量的評估

肝硬化患者機體蛋白質更新速度加快，分解速率也同時上升，處在高代謝、高分解狀態，並且分解速度顯著快於合成速率，因此需要攝入更多的蛋白質才能達到正氮平衡[12]。幾乎所有肝硬化患者均存在不同程度的營養不良，表現為白蛋白、前白蛋白下降以及明顯的負氮平衡[13]，每日蛋白質需要量應為1.8g/kg。由於肝臟對氨基酸的代謝能力降低，血液氨基酸譜變化明顯，表現為支鏈氨基酸與芳香氨基酸比值（BCAA/AAA）由3.5～4.0的正常範圍降至0.8～1.2，從而參與肝性腦病的發病。肝硬化患者長期進食富含支鏈氨基酸的食物比普通食物更能提高血液白蛋白水平，加速能量的新陳代謝[14]，減少併發症發生率，提高營養狀態[15]。當血氨升高或出現肝性腦病先兆時，更應及時增加支鏈氨基酸的補充。

2. 4脂肪酸及其種類需求評估

肝硬化時，能量代謝的改變主要表現為以葡萄糖作為主要能源轉化為利用脂肪作為主要能源。由於脂肪代謝嚴重紊亂，正常甘油三酯合成和分泌的平衡被破壞，血漿遊離脂肪酸及甘油三酯增高，過多的甘油三酯在肝細胞內以脂肪小滴的形式貯存形成脂肪肝。為了防止肝臟脂肪浸潤，脂肪的補充劑量應在1 g/kg/d左右。靜脈營養時，脂肪乳劑應提供40％～50％的熱量，減少因攝入大量葡萄糖所導致的不良代謝反應。肝硬化患者對長鏈脂肪酸(LCT)的代謝清除率下降，而中鏈脂肪酸(MCT)在體內代謝迅速，為此在腸外營養時應選用中、長鏈脂肪酸的混合物。

2. 5 維生素和微量元素的需要量評估

肝硬化患者常伴有多種維生素（特別是脂溶性維生素）和微量元素缺乏，主要與攝食減少、腸道吸收不良，以及肝臟儲存減少、代謝缺陷和需要量增加有關[16]。許多維生素直接參与肝臟的代謝，維生素和微量元素的代謝異常，會造成機體能量代謝途徑中關鍵酶的數量和活性下降，既影響肝臟的生理功能，又進一步加重了營養不良。維生素B 族在肝臟形成多種輔酶，參與各種物質代謝；維生素C 保護肝細胞，促進肝細胞再生；維生素K參與凝血酶原合成，缺乏會導致凝血酶原時間的延長。鋅和鎂缺乏，影響病人傷口愈台，降低細胞免疫功能。維生素D和鈣缺乏可使晚期肝病患者骨質疏鬆的患病率高達9%-60%[17]。因此肝硬化患者需要額外補充維生素A、D、E、K、B，並增加鋅、鎂、硒、鈣供給，旨在提高肝臟的抗應激作用和增強修復能力，促進病人傷口癒合並增強機體免疫力。

總之，肝硬化患者的肝臟損傷呈長期、慢性的過程，其營養狀態多呈階段性變化。肝硬化時肝功能減退和門脈高壓相關徵象又直接影響著其營養指標評價的有效性。為此，肝硬化患者的營養評價不能直接應用傳統的營養評判指標。

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