癌症長期生存者的疼痛管理

癌症長期生存者的疼痛有兩種主要作用機制：傷害感受性和神經病變性機制。軀體、內髒的各種傷害激活傷害感受器並傳導至中樞神經系統產生傷害感受性疼痛。

根據國內最新調查數據顯示，211年我國5年內患癌且仍存活的病例數至少在750萬以上[1]。而美國的調查顯示，2016年癌症生存者高達1 550萬[2]。超過1/3的癌症長期生存者會遭受疼痛的困擾，其與抗癌治療階段發生的疼痛在病因學和癥狀學均有所不同[3-4]。這也常常引起患癌生存者心理痛苦，並導致活動、興趣和人際關係的下降，嚴重影響生命質量[3]。由於相關醫護人員專業技能培訓的缺乏以及對阿片類藥物的錯誤認知，使得癌症長期生存者的疼痛管理工作成效不佳[5]。現就相關現狀分析如下。

癌症長期生存者的疼痛有兩種主要作用機制：傷害感受性和神經病變性機制。軀體、內髒的各種傷害激活傷害感受器並傳導至中樞神經系統產生傷害感受性疼痛。而外周和／或中樞神經系統的傷害導致了神經病變性疼痛。神經病變性疼痛常常是化療、放療的副反應或是外科手術損傷神經所致。美國綜合癌症網（NCCN）指南認為，癌症長期生存者疼痛類型主要有八種[6]。

（1）神經病變性疼痛：患者多描述為麻木感、燒灼感、針刺感、電擊感或是槍擊感。神經病變性疼痛多與某些化療藥物密切相關，如紫杉類、長春鹼類等[3]。

（2）慢性疼痛綜合征：常由外科手術引起，包括截肢、頸部淋巴結清掃術、乳房切除術以及胸廓切開術等；其發生率與手術方式及部位有關，乳腺手術後發生率高達60%，而胸部手術後發生率為50%左右[3]。

（3）肌肉／關節痛：主要表現為關節的疼痛和僵硬，在接受芳香化酶抑製劑內分泌治療的乳腺癌患者中，約有一半人群會發生肌肉關節痛[7]。

（4）骨骼痛：與骨質疏鬆及脊髓壓迫密切相關，長期接受內分泌治療患者多見。

（5）肌筋膜痛：疼痛部位幾乎可遍布全身，但是以頸項部、上背部、上臂及腰臀部等區域最常發生，多有疼痛「觸發點」，常見於手術及放療導致的肌肉攣縮。

（6）胃腸道／泌尿系統／盆腔痛：多發生在胃腸道、泌尿系統或是盆腔放療後，常常由骨折、瘺、直腸炎、膀胱炎、性交或腸炎引起[3]。

（7）淋巴水腫痛：手術或是放化療導致的淋巴迴流障礙引起淋巴水腫壓迫周圍組織所致。

（8）放療後痛：放療產生的併發症，常導致生命質量明顯降低[8]。

癌症長期生存者應該定期進行隨訪檢查，如果確認存在疼痛，即應進行全面的疼痛篩查與評估。由於疼痛是一種內在的主觀感覺和體驗，因此需要由患者進行疼痛程度的量化報告。目前，患者自我報告制度仍是標準的疼痛評估方式。最近倫敦大學學院Amanda教授研究了自我報告方式的缺點，指出：大量的疼痛信息可能存在於非語言的行為中，包括聲音、身體活動和面部活動等，全面的評估應該將這種非語言行為整合進去[9]。疼痛程度的量化非常重要，最常用的評估工具是數字評分法（numeric rating scale,NRS），其他還包括口訴分類法、臉譜法等[10]，後者多用於兒童或是智障者。疼痛評估還應包括疼痛的性質、病理生理特徵等因素。這些與NCCN成人癌痛指南[6]的推薦是一致的。癌症長期生存者嚴重且未控制的疼痛應視為臨床急症，但應排除腫瘤急症。值得注意的是：新發的急性疼痛可能與腫瘤複發有關。此外，非癌性疼痛或是非癌症治療相關的疼痛需要進行多學科會診並採取相應治療措施。

癌症長期生存者疼痛的管理目標是增加舒適度、改善或恢復受損的各項功能，提高生命質量。NCCN成人癌痛指南[6]中推薦的疼痛管理「4A」目標較之世界衛生組織推薦的疼痛三階梯管理原則[11]更具有實用性和可操作性。包括藥物治療、心理和行為干預、理療、運動、局部治療以及介入治療等方法的多學科治療是達成疼痛管理目標的最佳方式。

3.1藥物治療

藥物治療是癌症長期生存者各種類型疼痛治療的基石。各大相關指南的推薦中均依據疼痛的具體病理生理特徵和患者的臨床特點給予阿片類藥物、輔助鎮痛葯、非甾體類抗炎葯（nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）以及肌松劑[12-13]。

3.1.1阿片類藥物：阿片類藥物推薦用於神經病變性疼痛、骨骼痛以及慢性疼痛綜合征。癌症長期生存伴有疼痛者長期使用阿片類藥物的安全性和有效性的數據目前是匱乏的[13]；而且，在非癌性疼痛患者中長期使用的數據也是缺乏的[14]。2016年3月和5月美國疾病預防控制中心（CDC）[15]和臨床腫瘤學會（ASCO）[16]分別發布了最新版的阿片類藥物應用指南，NCCN根據兩大指南也推出了自己的使用指南。上述指南均強調了止痛藥物長期使用的安全性問題。NCCN指南建議在可能的最短時間內使用最低劑量的阿片類藥物，並強化定期再評估，以防止成癮和濫用[6]。目前，在癌症長期生存者疼痛治療中常用的阿片類藥物主要有嗎啡、羥考酮及芬太尼的緩釋劑型。近年來，氫嗎啡酮、美沙酮等也開始受到重視，在癌症長期生存者中的臨床應用有所增加，其安全性問題也被提到日程。

3.1.2輔助鎮痛葯：輔助鎮痛葯主要包括抗抑鬱葯及抗驚厥葯。前者主要有去甲腎上腺素/五羥色胺再攝取抑製劑（SNRIs）和三環類抗抑鬱劑。後者常用的藥物包括加巴噴丁和普瑞巴林。輔助鎮痛葯主要推薦用於伴有神經病變性疼痛、放療後疼痛、慢性疼痛綜合征以及肌肉/關節痛的長期生存者。輔助鎮痛藥物之所謂輔助是指的聯合阿片類藥物以增加鎮痛療效或是降低阿片類藥物使用劑量。輔助鎮痛葯亦可以單獨用於鎮痛治療。最近一項系統綜述顯示，抗抑鬱葯、抗驚厥葯以及阿片類藥物均可以有效降低癌症患者神經病變性疼痛程度[13]。而抗抑鬱葯與抗驚厥葯聯合阿片類藥物則能發揮更好的治療神經病變性疼痛的作用[17]。早前的研究已經確證三環類抗抑鬱葯可以減輕非癌性神經病變性疼痛[18]。新近的一項納入231例患者的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的交叉試驗結果顯示：SNRIs製劑度洛西汀可以明顯減輕化療導致的痛性神經病變[19]。加巴噴丁和普瑞巴林已經在糖尿病和帶狀皰疹引起的神經病變中表現出了明確的治療作用[20]。儘管二者聯合阿片類藥物治療癌性神經病變疼痛顯示出一定療效，事實上，到目前為止，在癌症長期生存者伴發的神經病變性疼痛中仍缺乏有力的證據表明加巴噴丁和普瑞巴林的效力[21]。糖皮質激素不推薦用於癌症長期生存者的疼痛管理。近期的一項隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床研究顯示，甲潑尼龍不能提高接受阿片類藥物治療的晚期癌症患者的鎮痛療效[22]。

3.1.3NSAIDs：NSAIDs包括COX-2抑製劑和對乙醯氨基酚，可以用於治療肌筋膜痛、骨骼痛、放療後痛以及肌肉/關節痛。NSAIDs屬於非阿片類鎮痛葯，主要是通過抑制前列腺素的生物合成發揮作用。而後者是疼痛發生、加強以及維持過程中重要的調節者。NSAIDs可以減輕疼痛程度並降低阿片類藥物的使用量，但是對於罹患消化性潰瘍疾病、肝腎功能不全者應在使用前進行全面評估風險，謹慎選擇使用。對於結直腸癌長期生存者尤其是早期患者的疼痛，阿司匹林除了鎮痛療效外，還有額外的降低複發的獲益。因此，NCCN結直腸癌治療指南特別推薦其用於早期患者的二級化學預防[6]。

3.1.4肌松劑：肌松劑包括地西泮、勞拉西泮以及美他沙酮等，可以降低肌肉痙攣，因此可用於骨骼痛、肌肉/關節痛的治療。儘管在非癌性疼痛中有一些證據顯示肌松劑的鎮痛療效，但在癌性疼痛中尚缺乏明確的數據[23]。

3.2心理社會支持和行為干預療法

認知行為治療（cognitivebehavioraltherapy,CBT）是常用的心理行為干預措施之一，其宗旨在於提高患者控制疼痛或是疼痛重要誘因的感知能力。研究顯示CBT可以減輕疼痛[24]。其他的行為干預措施包括呼吸訓練、放鬆療法、催眠術等，也已被證明可以減輕癌性疼痛[25-26]。催眠術尤其可以減輕癌性神經病變性疼痛，但對於長期生存者的神經病變性疼痛數據仍較少[27]。鏡像治療是指利用平面鏡成像原理，將健側活動的畫面複製到患側，讓患者想像患側運動，通過視錯覺、視覺反饋以及虛擬現實結合康復訓練項目而成的治療方法。鏡像治療對於癌症長期生存者截肢後產生的患肢痛尤其有效[28]。雖然心理社會支持和行為干預療法在癌症長期生存者疼痛管理中有一定作用，但仍然需要高級別的證據數據來進一步支撐。

3.3物理治療與運動

已有大量研究證實，物理治療和運動可以減輕癌性疼痛同時增加肌體的活動性[29-30]。漸進式抗阻訓練（progressive resistance exercise training，PRET）是常用的訓練方式。研究顯示，對於乳腺癌長期生存者接受口服芳香化酶抑製劑導致的關節痛，每周150分鐘的有氧鍛煉加上每周兩次的督導現力量鍛煉可以明顯降低疼痛強度改善關節功能[31]。

此外，在社區中進行的由專業訓練員參與的小組鍛煉不但能減輕長期生存者的疼痛還可以改善其他癥狀，有利於長期生存者儘快融入社會和生活工作中[32]。

3.4其他療法

包括加熱、冷敷、局部外用藥膏以及電刺激等治療措施均能在一定程度上改善癌症長期生存者的疼痛。由於數據缺乏，需要更多的前瞻性隨機雙盲研究來進一步確認。

伴有疼痛的倖存者往往合併有其他問題的困擾，包括軀體和心理以及精神等層面。荷蘭格羅寧根大學醫學院採用德爾菲法建立的一項癌症倖存者生命質量評價體系顯示，包括疼痛癥狀在內，倖存者往往伴隨著認知功能、活動以及周圍社會關係的受損[33]。而適度的體力鍛煉，保持健康的體重既有利於疼痛的控制，也能改善總體的生命質量[34]。

隨著醫療診治水平的逐步提高，癌症長期生存者將會愈來愈多。癌症長期生存者伴發的諸多癥狀尤其是疼痛，需要醫、護、患重視，並獲得規範的診治。有效的疼痛管理不但能緩解生存者的軀體心理癥狀，促進更好更快地融入家庭、工作和社會，這將大大節省社會資源，提高勞動力價值。目前的疼痛管理方式仍不全面，缺乏前瞻性的隨機對照研究數據支撐，需要深入研究探索。

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來源：選自醫學空間戰略合作夥伴《醫學與哲學》2017年第38卷第8B期（總第577期），15-17,26頁，轉載請標明出處！

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