男性性腺功能低下診斷與治療進展

男性性腺功能低下是指由於機體無法產生生理濃度的睾酮與（或）正常數量的精子的臨床癥狀。粗略估計，約有 6% 的美國人有雄激素缺乏，每年每 500000 人中有 1 人可以診斷為雄激素缺乏。

過去 20 年，男性性腺功能低下的診斷和治療有了重要進步，包括找到性腺功能低下新的遺傳因素、開發出敏感的睾酮分析和研發出可以方便使用和維持生理濃度的睾酮替代治療等。哈佛醫學院的 Shehzad Basaria 總結了男性性腺功能低下的病因、診斷和治療，發表於 4 月 5 日 Lancet 在線版。

Basaria 通過分析 1970 至 2012 年間的相關文獻，總結如下：

男性性腺功能低下是下丘腦 - 垂體 - 性腺軸任何一個水平破壞所產生的臨床癥狀。原發性性腺功能低下的睾丸病變導致血清睾酮濃度降低，精子發生功能受損，促性腺激素水平升高。繼發性性腺功能低下血清睾酮濃度降低，精子發生減少，促性腺激素水平降低（圖 -1）。

許多先天性或者是獲得性的疾病都可能導致原發性或者是繼發性的性腺功能低下（詳見表 -1）。

圖 -1：下丘腦 - 垂體 - 性腺軸：A 正常，B 原發性性腺功能低下，C 繼發性性腺功能低下

表 -1：性腺功能低下的分類及病因

男性性腺功能低下的診斷基於對癥狀和體征（表 -2）、早晨低血清睾酮濃度（至少兩次，使用可靠的評估方法，圖 -2）。需要注意的是，應當避免在患者的急性疾病、系統性疾病、進食障礙、誤用藥物和過度運動後診斷性腺功能低下。

疾病的初次評估應當篩查早晨血樣中的總睾酮濃度，如果性激素結合球蛋白的濃度異常，則應檢查遊離睾酮（推薦平衡透析法）或可生物利用的睾酮（金標準是硫酸銨沉澱法）。如果男性不育，則還應進行精液分析。

進一步評估應檢查促性腺激素並進行遺傳分析以排除 Klinefelter 綜合征。如果促性腺激素低於正常，則可考慮繼發性性腺功能低下。催乳素和其他垂體激素、鐵離子也應該檢查，還應排除 Cushing 綜合征。如果高催乳素血症伴隨較多癥狀，則應行蝶鞍 MRI 排除糖尿病和代謝綜合征（二者沒有蝶鞍損害）。

此外，男性性腺功能低下的診斷還應排除其他可以影響血清睾酮濃度的情況，如使用鴉片類藥物、糖皮質激素類藥物、酮康唑等（詳見表 -3）。

表 -2：性腺功能低下的臨床表現

表 -3：影響性激素結合球蛋白濃度的因素

圖 -2：男性性腺功能低下的診斷流程

睾酮替代治療只能用於治療確診性腺功能低下患者，目的是建立和維持第二性徵、性功能、軀體結構和生活質量。這種治療在一些患者身上禁忌使用，如前列腺癌和乳腺癌等（見表 4）。

睾酮替代治療有不同的製劑和用藥方式，各種製劑的利弊見下表（表 4）。 臨床醫師應該根據患者的喜好、支付能力、可用性和成分特性來選擇治療方案。

表 -4：睾酮替代治療的禁忌證

表 -5：睾酮替代治療方案及利弊

睾酮替代治療的副作用包括：紅細胞增多症、前列腺特性抗原升高（以及由此導致的前列腺活檢）、對心血管及脂類的作用未知、睡眠呼吸暫停等。應此在治療中應同時監測治療效果和不良反應。治療中常見監測項目見表 6。

表 -6：睾酮替代治療的監測計劃

對於青年人器質性性腺功能低下來說，睾酮替代療法利大於弊。但是睾酮替代治療長期治療的功效和風險尚不明確，特別是對於大於 60 歲病理性性腺功能低下的老年男性，睾酮替代治療對其前列腺和心血管系統的影響更是未知。這些將構成未來 10 年的挑戰，大型的隨機對照臨床試驗將有助於解決這一類問題。
推薦閱讀：