感冒藥：一生愛你千百回

普通感冒是最常見的急性呼吸道感染性疾病。但普通感冒並不「普通」，據統計，成人每年患普通感冒平均 2-6 次，兒童平均 6-8 次。也就是說，人的一生平均感冒 200 次以上！這麼說來，每個人都免不了要跟感冒藥纏纏綿綿到天涯呢。普通感冒可以造成很大的經濟負擔，據美國資料顯示，30% 的誤學、40% 的誤工是由普通感冒引起，普通感冒每年導致 23 億天的誤學、25 億天的誤工，每年因普通感冒就診的人次為 27 億人次，每年用於緩解咳嗽等感冒癥狀的非處方藥物費用近 20 億美元，而抗菌藥物的費用 22.7 億美元。普通感冒大部分是由病毒引起的，鼻病毒是引起普通感冒最常見的病原體，其他病毒包括冠狀病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等。翻看國內外指南，目前並沒有針對感冒治療的抗病毒特效藥，藥物治療以對症治療、緩解感冒癥狀為主。由中國醫師協會呼吸醫師分會和急診醫師分會共同起草的《2012 普通感冒診治指南》中明確提出，不建議用抗菌藥物治療普通感冒，且抗菌藥物預防細菌感染是無效的。普通感冒無需使用抗病毒藥物治療。過度使用抗病毒藥物有明顯增加相關不良反應的風險。但是據報道，約 50% 的患者在無醫生指導下應用抗菌藥物治療普通感冒，臨床上，抗生素濫用、不合理聯合用藥、重複用藥、超量用藥屢見不鮮，這種亂象帶來的危害不必贅述，大家都明白。小毛病難倒了大醫生，普通感冒該怎麼治，抗菌藥物該不該用怎麼用，抗病毒藥物有效果嗎？首先，我們從下面這張表開始了解下市面上常見感冒藥的配方，開始今天的話題。一、常見感冒藥的成分從這個表當中我們可以看到市場上大部分的藥物成分都很類似。且絕大多數都是緩解癥狀，不能消除病原菌。

1. 解熱鎮痛葯：主要是用來緩解肌肉酸痛，發熱等癥狀的。這裡要特彆強調的是，對乙醯氨基酚這個藥物對肝臟有一定的毒性，所以在購買感冒藥時要特別認清成分，不要重複吃藥，以免加大肝臟發生損害的危險。所謂的藥物傷胃，也主要是因為解熱鎮痛藥物中很多分子都還有酸性基團，容易對胃產生刺激。2. 緩解鼻塞藥：顧名思義是用來緩解鼻子的不適的，它可以收縮上呼吸道血管，消除鼻黏膜充血，減輕鼻塞，流涕。但是這裡要特別說明的是，因為偽麻黃鹼是和腎上腺素類藥物有著相似的結構，所以它對心臟有激動作用，對於高血壓和其他心臟疾病的病人要特別注意。甲狀腺疾病，糖尿病，前列腺肥大等患者也要特被注意。3. 抗過敏藥物：為抗組胺葯，可消除或減輕因感冒引起的流淚，流涕，噴嚏等過敏癥狀，並有鎮靜作用。所以很多感冒藥所謂的日片就是去除了這個成分，或者加上一些中樞興奮藥物來抵抗抗過敏藥物的嗜睡作用。4. 鎮咳藥物：抑制咳嗽中樞而產生鎮咳作用。二、如何應用抗病毒藥？90% 以上的感冒是由各類呼吸道病毒引起的，隨病情發展可能合併細菌感染。不論是預防感冒，還是在感冒初期，都應把「抗病毒」放在首位。病毒侵入人體，是寄生在細胞內生長繁殖的，而目前使用的各種抗生素幾乎都難以進入細胞內。也有人說：「感冒發熱用了抗生素就能退熱，這難道不是抗生素的作用？」其實，發熱是因為病毒侵入了血液，刺激了人體的免疫系統而發生的反應，是人體在與入侵病毒進行「鬥爭」的表現。一般發熱過程也就三四天，退熱並非抗生素起的作用。病毒性感冒之所以不能濫用抗生素，還因為它會引起菌群失調和細菌耐葯。普通的抗感冒藥能夠緩解癥狀，但不「治本」，感冒病程還可能遷延日久轉而發生其他合併感染，如鼻炎、咽炎，甚至肺炎、腎炎等。那麼，到底該如何選葯呢？常見的引起感冒的病毒有呼吸道病毒（如呼吸道合胞病毒、甲 / 乙型流感和副流感病毒、腺病毒、單純皰疹病毒、麻疹病毒等）。最好能在感冒初期選用廣譜抗病毒藥。常用的抗病毒藥物主要有以下幾類：1. 核酸類似物代表藥物如利巴韋林，又名病毒唑，它通過抑制病毒核酸合成，對 RNA 和 DNA 病毒均有明顯的抑制作用。利巴韋林的藥物形態多樣，可通過口服、靜脈或氣溶膠吸入方式給葯。2. 阻止病毒進入細胞的藥物代表藥物金剛烷胺、金剛乙胺。通過阻礙流感病毒 A 脫殼和阻止宿主滲透間接打斷血細胞凝集素功能。在癥狀開始的 48 小時，它們縮短病程使患者恢復加快。直到最近，這些藥物仍是治療和預防流感病毒僅有的藥物。然而，它們的應用因對流感病毒 B 缺乏活性，抵抗明顯，以及中樞神經系統影響而受限，特別是金剛烷胺。金剛烷胺和金剛乙胺都是流感病毒（流感病毒 A 而不是 B）預防用藥，兩者的有效率為 70%：90%。它們能產生抗體對抗循環中的病毒，從而阻止病情的進一步發展。因此某些人服用了這些藥物後能在體內產生一種抗病毒的保護性免疫應答。而且金剛烷胺和金剛乙胺並不妨礙預苗產生的應答。且兩者在療養院作為控制流感爆發的藥物得到了廣泛的研究，以控制伴有慢性疾患者群力流感蔓延速度。3. 唾液酸苷酶抑製劑代表藥物扎那米韋、奧塞米韋。表現出對流感病毒 A 和 B 都有活性，但是它們可能發生抵抗，老一代藥物金剛烷胺和金剛乙胺很少發生，而且產生速度較慢。扎那米韋被提到在成人和超過 12 歲的兒童有癥狀不超過 48 小時治療簡單流感。奧塞米韋被證明治療 18 以上成人有癥狀不超過 48 小時簡單流感感染。扎那米韋和奧塞米韋都不是細胞色素代謝 P450 酶的底物，不會改變其他藥物的代謝。這裡有個問題，為什麼要特別提到「不超過 48 小時」用藥？這是因為在這個時間段內病毒還沒有完成複製，此時應用抗病毒藥物效果最好。三、如何選擇抗菌藥物？指南里說了，普通感冒不建議使用抗生素，這不代表感冒不能用抗菌葯，病毒引起的感冒隨病情發展可繼發為細菌感染。《抗菌藥物臨床應用指導原則》中指出，「癥狀持續 7-10 天無改善或反而加重，或伴發熱、白細胞增高、C 反應蛋白增高等，考慮細菌感染，在積極尋找感染部位的同時，加用抗生素。」在上呼吸道感染中，不同的感染部位的病原學有同有異，而這樣的病原學差異可是幫助我們來合理的判斷如果確診是細菌感染時候到底該如何使用抗生素。如下表：感染部位 感染菌中耳炎 常見：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他布蘭漢球菌少見：葡萄球菌、大腸桿菌、厭氧菌偶見：病毒、支原體咽炎，扁桃體炎 主要：A組溶血性鏈球菌少數：C和G組鏈球菌偶可：白喉棒狀桿菌、溶血不動桿菌、肺炎支原體，流感嗜血桿菌，肺炎鏈球菌、葡萄球菌鼻-鼻竇炎 常見：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌少見：厭氧菌、金葡菌、化膿性鏈球菌及其他革蘭陰性桿菌可見，在上呼吸道感染中出現的頻率最高的細菌有三種：「肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌」。而這三種細菌基本都在青黴素和頭孢類抗生素中幾種比較常用的、且不是太「高級」，價格也比較適中的、老百姓喜聞樂見的，所謂「消炎藥」的抗菌譜中！比如青黴素類的：青黴素 G、青黴素 V 鉀、氨苄西林、阿莫西林等。比如頭孢類的：頭孢氨苄（先鋒 4 號），頭孢唑啉（頭孢 5 號）、頭孢羥氨苄、頭孢替唑、頭孢呋辛等。比如大環內酯類：紅霉素、羅紅霉素、阿齊黴素等。在這裡我們特別來說說大家常說的頭孢類藥物。目前常用的頭孢分為 4 大代，這裡我們必須要樹立的一種觀念是，並不是代數越高的頭孢就是越好的，或者越高級的抗生素。頭孢類藥物的分代主要依據是其抵抗細菌的抗菌譜變化而言。在一般情況下，普通感冒並不需要用到 3 代及以上的頭孢，這樣容易造成耐葯菌的產生。如果對頭孢或者青黴素過敏的人可以考慮使用大環內酯類抗生素，但是對於大環內酯類抗生素存在一個問題，即對紅霉素耐葯的，對羅紅霉素和阿齊黴素不見得耐葯；但是對後兩者耐葯的人基本都對紅霉素耐葯。這個就提示我們在使用大環內酯類抗生素時，最好從簡單而便宜的紅霉素用起。而針對上呼吸道感染不同部位的抗生素的選擇則科參考《抗菌藥物臨床應用指導原則》。1. 急性細菌性咽炎及扁桃體炎【治療原則】針對β溶血性鏈球菌感染選用抗菌藥物。給葯前先留取咽拭培養，有條件者可做快速抗原檢測試驗 (RADT) 作為輔助病原診斷。由於溶血性鏈球菌感染後可發生非化膿性併發症——風濕熱和腎小球腎炎，因此抗菌治療以清除病灶中細菌為目的，療程需 10 天。【病原治療】青黴素為首選，可選用青黴素 G，也可肌注普魯卡因青黴素或口服青黴素 V，或口服阿莫西林，療程均為 10 天。某些患者的依從性較差，預計難以完成 10 天療程者，可予苄星青黴素單劑肌注。青黴素過敏患者可口服紅霉素等大環內酯類，療程 10 天。其他可選葯有口服第一代或第二代頭孢菌素，療程 10 天，但不能用於有青黴素過敏性休克史的患者。此外，磺胺類葯不易清除咽部細菌，A 組溶血性鏈球菌對四環素類耐葯者多見，這兩類藥物均不宜選用。2. 急性細菌性中耳炎【治療原則】抗菌治療應覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌。療程 7～10 天，以減少複發。中耳有滲液時需採取標本做細菌培養及葯敏試驗。【病原治療】初治宜口服阿莫西林。如當地流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌產β內醯胺酶菌株多見時，也可選用阿莫西林 / 克拉維酸口服。其他可選藥物有復方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服頭孢菌素。青黴素過敏患者除有青黴素過敏性休克史者外，確有用藥指征時可慎用頭孢菌素類。3. 急性細菌性鼻竇炎【治療原則】初始治療宜選用能覆蓋肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌的抗菌藥物。在獲知細菌培養及葯敏試驗結果後，必要時再加以調整。局部用血管收縮葯，以利於鼻竇內膿液引流。療程 10～14 天，以減少複發。【病原治療】抗菌藥物的選用與急性細菌性中耳炎相同。本文來自丁香園，系戰友 「LeeJohnHee」 編譯，未經許可，不得轉載。編輯： 黃小喵
推薦閱讀：