抽查點評圍手術期抗菌藥物預防應用病歷，對其不合理用藥問題進行監督干預，促進抗菌藥物預防性合理應用是臨床藥師的重要工作。臨床藥師點評圍手術期抗菌藥物預防應用的參考依據主要有《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《衛生部辦公廳關於抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》衛辦醫政發 [2009]38 號文、《抗菌藥物在圍手術期的預防應用指南》等。
為進一步規範抗菌藥物臨床應用，國家對 2004 年印發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發 [ 2004 ] 285 號）進行了修訂，出版了 2015 年版《抗菌藥物臨床應用指導原則》。在工作期間，對比新、舊《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛辦醫政發 [ 2009 ] 38 號文，發現圍手術期預防應用抗菌藥物選用的品種有以下明顯變化，對此進行簡單的對比總結以供廣大臨床藥師一起交流學習。
個別手術取消了頭孢曲松的推薦2014 年中華醫學雜誌發表中國產超廣譜β-內醯胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識 ：限制三代頭孢菌素在圍手術期預防用藥的使用。研究表明對污染手術頭孢曲松優於其他頭孢菌素，對其他手術，則無顯著差異。因此應該限定包括頭孢曲松在內的三代頭孢菌素只用於污染手術的預防用藥。2015 新版《抗菌藥物臨床應用指導原則》對以下手術取消了頭孢曲松的推薦。
個別手術增加了頭黴素的推薦由於耐葯菌的增加，在涉及到消化系統和婦科Ⅱ或Ⅲ類切口的手術時，2015 新版《抗菌藥物臨床應用指導原則》增加了頭黴素作為手術預防感染用藥的推薦。
取消了剖宮產結紮臍帶後給葯的推薦傳統觀點認為，剖宮產圍手術期預防性抗菌藥物的應用時機應為斷臍後，我國多數醫院也實行斷臍後預防性應用抗菌葯，38 號文同樣推薦剖宮產在結紮臍帶後給予第一代頭孢菌素。而新版指導原則關於剖宮產預防用藥推薦第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，未見標明為結紮臍帶後給葯。近年來，隨著國外對剖宮產預防性抗菌藥物應用時機進行的深入研究， 2011 年美國婦產科醫師協會（ACOG）發表的《臨產和分娩時預防性抗生素使用》給出 A 級建議：所有剖宮產患者推薦使用預防性抗生素，除非患者已接受足量的抗生素治療（如，絨毛膜羊膜炎），預防性應用應當在剖宮產開始前 60 分鐘內使用 。
對β-內醯胺類抗菌藥物過敏的推薦有所改變對β-內醯胺類抗菌藥物過敏的患者，38 號文推薦克林黴素預防葡萄球菌、鏈球菌感染，氨曲南預防革蘭陰性桿菌感染，必要時可聯合使用。而新版抗菌藥物臨床應用指導原則推薦胃十二指腸手術、肝膽系統手術、結腸和直腸手術、闌尾手術、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產科手術，可用克林黴素 氨基糖苷類，或氨基糖苷類 甲硝唑。這與 2011 年美國婦產科醫師協會（ACOG）給出以下 B 級建議一致：那些有明顯青黴素或頭孢菌素過敏病史的婦女（過敏性反應，血管神經性水腫，呼吸窘迫，或蕁麻疹）的患者，單劑量的克林黴素與氨基糖苷類聯合是剖宮產預防用藥替代的合理選擇 2。鑒於慶大黴素具有較強的抗革蘭陰性桿菌活性，為青黴素過敏患者使用氨基糖苷類藥物的首選。此外，ABX 指南亦推薦青黴素過敏者外科手術預防用藥可選用克林黴素 慶大黴素。但筆者對此有疑慮：克林黴素和氨基糖苷類均有神經肌肉阻滯作用，與手術中的麻醉劑合用更易引起神經肌肉阻滯，導致呼吸抑制。青黴素過敏需要聯合用藥者，選用氨基糖苷類 甲硝唑是否更安全？臨床遇到此種情況，建議臨床藥師加強與醫生溝通，醫生權衡利弊後謹慎選葯。
參考文獻
1. 周華, 李光輝, 陳佰義等. 中國產超廣譜β-內醯胺酶腸桿菌科細菌感染應對策略專家共識. 中華醫學雜誌,2014, 6(94): 1847-1856.
2. Use of Prophylactic Antibiotics in Labor and Delivery. The American College of Obstetricians and Gynecologists. 2011, 6(117):1472-1483.
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編輯：於昉
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