原發性骨質疏鬆症的治療介紹

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原發性骨質疏鬆症的治療介紹

骨質疏鬆症主要分為原發性骨質疏鬆症與繼發性骨質疏鬆症兩大類。原發性骨質疏鬆症包括女性絕經後骨質疏鬆症（Ⅰ型）和老年退化性骨質疏鬆症（Ⅱ型）；繼發性骨質疏鬆症則由許多後天性因素誘發所致，包括物理和力學因素，內分泌疾患，腎病、類風濕、消化系統疾病導致的吸收不良，以及腫瘤等。這裡我們主要對原發性骨質疏鬆症進行闡述。一、骨質疏鬆症的定義原發性骨質疏鬆症是一種全身性骨胳疾病，以骨量減少，骨的微細結構退化，骨強度降低，脆性增加，導致骨折易感性增高為特徵的系統性骨胳病變。它是全身功能退行性變的一種表現，男性多見於60歲以後，女性則於閉經後發生，是最常見的老年性疾病之一。二、骨質疏鬆的危險因素骨質疏鬆的危險因素有種族、性別、年齡、體型、體重、骨質疏鬆的家庭史、個人不良生活習慣（偏食、營養不良、酗酒、吸煙、運動過少）以及長期使用免疫抑製劑、糖皮質激素、肝素等抗凝劑等。白種人比黑種人及黃種人更易發生骨質疏鬆，女性的患病率遠遠高於男性，而且女性絕經期愈早則骨質疏鬆的發生也早且程度愈重。三、骨質疏鬆症的臨床表現1．疼痛：約60%的患者存在不同程度的骨痛。其中以腰背痛及膝痛最為常見，也可表現為全身性骨痛。2．身高變矮，駝背畸形：女性65歲時比自身最大身高短縮4cm以上，75歲時縮短可達9cm以上。駝背特點是呈弧形，故又稱老年圓背（Round Back），並進行性加重。3．骨折：在骨質疏鬆症患者中的發生率為20%左右。輕微外力作用既可造成脆性骨折，常見部位是脊椎、橈骨遠端、髖部等。骨折往往是骨質疏鬆症的首發癥狀或就醫原因，但有時患者存在多個椎體壓縮性骨折而並無明顯臨床癥狀。四、骨質疏鬆症的診斷方法1．骨量測定法：（1）X線，是一種敏感性較差的方法，一般認為骨量丟失達30%，X線才能反映骨質疏鬆程度；（2）雙能X線骨密度吸收儀（DEXA），目前已被普遍應用於骨量測定，精確度高，重複性好；（3）定量超聲測量法能測定骨礦密度（BMD）及骨小梁彈性與剛度，目前尚缺乏不同年齡段的骨量參數；（4）微CT斷層三維圖象重組技術，目前國際上僅少數研究機構具備該設備。2．生化診斷方法：包括骨的合成代謝指標Ⅰ型原膠原羥基端延長肽（PICP）、Ⅰ型原膠原氨基端延長肽（PINP）、骨鹼性磷酸酶（bALP）、血清骨鈣素（BGP）等以及骨的分解代謝指標尿羥脯氨酸（HOP）、Ⅰ型膠原吡啶交聯物（PYD、DPYD）以及空腹尿鈣/肌酐比值等。五、骨質疏鬆症的治療1、激素替代療法激素替代療法（HRT）是防治絕經後骨質疏鬆症的首選方案，應用於臨床已三十多年，經過了時間的考驗。它有許多優點：補充和糾正了因雌激素不足而發生的病理變化和臨床癥狀，這是別的療法所不能替代的，故為治療骨質疏鬆症的第一線藥物。HRT對於預防血管舒縮狀態、心血管病、骨質疏鬆和結腸癌已為文獻所證明。常用HRT的藥物有：雌二醇、雌三醇、己烯雌酚、安宮黃體酮、倍美力、利維愛、婦舒寧貼膜以及植物雌激素等。HRT使用的主要目的是：消除與絕經相關的癥狀；減低心血病風險；防治骨質疏鬆。其潛在的副作用包括乳腺癌的發生危險性可能升高，乳房脹痛，陰道出血，促凝血傾向等。使用雌激素時劑量應個體化，因為每個婦女卵巢衰退的程度不同，凡用藥後有陰道出血則應減少劑量；同時應定期監測子宮內膜厚度及定期檢查乳房，發現異常應及時減量或停葯。在使用激素的同時，應給予鈣劑、維生素D、營養等基本治療，並鼓勵力所能及的體力活動。使用HRT的禁忌證包括：雌激素依賴性腫瘤患者；嚴重高甘油三脂血症及患血栓栓塞性疾病、血朴啉症；活動性子宮內膜異位症及不明原因生殖道出血者以及嚴重肝腎疾病患者等。2、選擇性雌激素受體調節劑選擇性雌激素受體調節劑（SERM）是人工合成的一類結構類似雌激素的化合物，有他諾昔芬（Tamoxifen）、雷諾昔芬（Raloxifene）及其一系列的衍生物如LY-117018HCL等。雷諾昔芬作用於雌激素受體時有組織選擇作用：此葯對骨和心臟具有雌激素的作用，對子宮則無此作用，已應用於臨床。Body報道：雷諾昔芬60mg/天治療3年，增加骨密度1~3%，減少脊椎骨折30~50%，不引起子宮內膜增生，陰道出血也與對照組相同，但血栓栓塞性疾病的相對危險性增加。SERM臨床使用一般易於耐受，其常見的副作用有轟熱、血栓形成、腿肌痙攣等。3、雙膦酸鹽雙膦酸鹽類藥物能抑制骨吸收，降低骨轉換率，從而使骨礦鹽密度增加，骨折危險性降低。目前臨床上常見的雙膦酸鹽類藥物有羥乙膦酸鈉、氯甲雙膦酸鹽、帕米膦酸鹽和阿侖膦酸鈉、Risedronate、英卡膦酸鈉等，目前還不斷有新的雙膦酸鹽類藥物被研究和開發。阿侖膦酸鈉具有較強的抑制骨吸收作用，抑制骨吸收的效力是羥乙膦酸鈉的500~1000倍，近年來許多動物實驗和臨床研究都表明它是安全有效的骨質疏鬆症防治藥物。一項為期2年的隨機雙盲安慰劑對照研究結果顯示，阿侖膦酸鈉治療2年後患者腰椎骨密度增加7.1%，安慰劑組增加1.8%（P=0.02），治療組股骨頸和髖部平均骨密度增加2.5%和3.1%，對照組增加0.1%和0.6%（均<0.001）。此外，治療組椎體骨折發生率明顯低於對照組（P=0.02）。由此可見，阿侖膦酸鈉能有效增加骨質疏鬆症患者的骨密度，降低骨折發生率。Risedronate是新型的雙膦酸鹽類藥物。2000年Reginster等報道對1226例伴有椎體骨折的骨質疏鬆症患者分別採用2.5mg、5mg/日的Risedronate和安慰劑治療，3年後，5mg劑量組腰椎和股骨大轉子骨密度分別增加5.9%和6.4%（P<0.001），椎體新發骨折率為18%，對照組為29%，椎體新發骨折危險性降低49%（P<0.001vs對照組），新發非椎體骨折率降低33%（P=0.06）。結果表明：5mg/日Risedronate可有效增加原發性骨質疏鬆症患者的BMD，降低骨折的發生率。4、降鈣素降鈣素分為鰻魚降鈣素和鮭魚降鈣素兩大類，是由32個氨基酸組成的多肽，由甲狀腺C細胞分泌，是人體調節鈣代謝的一種內源性激素。它作用於破骨細胞的受體，短期迅速抑制破骨細胞活性，抑制破骨細胞前體向破骨細胞轉換，從而減少破骨細胞數量，抑制骨吸收。降鈣素的長期作用主要表現在控制骨損害，改善骨質量，提高骨骼的強度，從而降低骨折發生率。降鈣素的骨內作用是降鈣素長遠鎮痛的基礎，已被用來治療各種骨病引起的骨痛。有報告，每周1次肌肉注射鰻魚降鈣素20單位並用鈣（Ca）劑300mg/日口服，腰椎骨量增加明顯高於只服用鈣劑300mg/日組。另有人研究發現，鮭魚降鈣素100單位隔日或連日應用1~2年後，其骨量增加。Overgaad發現經鼻給予鮭魚降鈣素可以抑制骨吸收標記物，增加骨量，預防脊椎壓縮性骨折。5、活性維生素D 維生素D屬於類固醇激素，生物活性低，需在肝臟和腎臟經過兩次羥化作用後，才能轉變為具有生物活性的1,25雙羥維生素D（1,25(OH)2D3）。1,25(OH)2D3可促進腸道和腎小管對鈣的吸收，增加血鈣值，降低甲狀旁腺素的水平；還可直接作用於骨，促進骨形成和骨礦化以及加強肌力，防止跌倒等功效，已被廣泛用於治療原發性骨質疏鬆症。目前臨床上常用的活性維生素D主要為阿法骨化醇（1α(OH)D3）和骨化三醇（1,25(OH)2D3，羅鈣全）。給予阿法骨化醇後，會迅速在肝臟轉化生成骨化三醇，因此，阿法骨化醇和骨化三醇的作用相似。Orimo等於1994年報道了一項前瞻性雙盲安慰劑對照研究，腰椎骨密度在阿法骨化醇組上升0.65%，安慰劑組下降1.14%(P=0.04)，股骨大轉子在BMD阿法骨化醇組上升4.20%，而安慰劑組下降2.37%(P=0.06)，說明了阿法骨化醇在治療骨質疏鬆中的作用。2000年Sairaneu等報告了一項55名均為66歲的健康絕經期後婦女的研究，其中18人口服骨化三醇0.5μg/日長達4年，另37人為對照組，鈣攝入量800mg/日，結果骨化三醇組股骨頸BMD增加3%，而對照組下降1.65%(P<0.01)；腰椎部位分別增加2.3%和0.9% (P=0.067)。另一項研究結果表明，對椎體骨折的婦女隨機分為骨化三醇治療組(0.5μg/日)和安慰劑對照組，12個月後治療組骨折率顯著減少。以上結果均說明阿法骨化醇和骨化三醇能有效治療骨質疏鬆症，但需注意的是，使用它們時應嚴格監測，防止腎臟結石和異位鈣化。6、氟劑應用氟劑治療骨質疏鬆可明顯增加骨量。骨質疏鬆症骨量丟失，不但剩餘的骨小梁變薄且有些喪失彼此的聯結性，氟劑能增加小梁骨的厚度，雖不能改變已斷裂的小梁聯結性，但可抵禦因吸收而致的骨小梁穿孔。目前氟劑主要有氟化鈉（NaF）和單氟磷酸鹽（MFP）二種。MFP較NaF有三大優點：胃部副作用明顯較NaF小、可與鈣劑同服、MFP釋放的氟離子生物利用度高於NaF來源。目前我國市場僅有單氟磷酸鹽（MFP）供應。商品名特樂定，可按每日三次，每次一片服用。服用氟劑後主要的副作用包括：胃腸道不良反應、外周疼痛綜合征、應激性骨折。7、鈣劑鈣是骨質疏鬆的一個基礎治療，其主要機理可降低骨轉換。在老年人，骨鈣出現丟失，尤其在絕經後的婦女，如發生髖部骨折，其總體鈣丟失可達50%，因此老年人平時應從飲食中攝入足夠量的鈣。但是，高鈣攝入不能替代因雌激素不足而進行的雌激素補充治療，並且對骨質疏鬆較嚴重的病人不能單獨用補鈣治療。補鈣的方法有兩種：飲食補鈣法和藥物補鈣法。飲食補鈣法是指合理充分由食物攝取充足的鈣質，是防治骨質疏鬆症的有效途徑之一。牛奶及乳製品含有豐富的鈣質，不僅對發育中的兒童有益，也是成年人、老年人的必需品，綠葉蔬菜、豆類及豆製品、海產食物如海藻、紫菜含鈣質量亦高。藥物補鈣法：目前市場上的鈣劑有百餘種，大致可分成二類，即合成鈣和天然鈣二種，合成鈣有碳酸鈣、醋酸鈣、磷酸鈣、枸櫞酸鈣、氨基酸鈣等；天然鈣有各種動物的骨粉或從動物貝提煉然燒而成。選擇鈣劑可按三原則：鈣的含量高、無不良反應、價格適宜。同時應注意：有腎功能障礙的病人不應選擇磷酸鈣製劑，胃酸低下的病人鈣劑應放在餐後即服，以利用酸性分泌高有較多的鈣溢出，在服鈣劑易便秘的患者可選擇碳酸鈣以外的鈣劑。此外還有一些中藥製劑，在臨床試驗及動物實驗中發現也有治療骨質疏鬆、提高骨量的作用。臨床研究表明，二種或三種抗骨質疏鬆製劑的聯合應用，其效果優於單一品種，但各種藥物使用指征的確定，制定出規範的藥物應用方法仍是廣大臨床工作者和骨質疏鬆研究者所面臨的一項重要任務。