急性胸痛：如何思考才能避免漏診或誤診？

作者：楊新春，張大鵬（首都醫科大學附屬北京朝陽醫院心臟中心）

急性胸痛是急診內科最常見的病種之一，佔中小醫院急診內科5％～20％；三級醫院20％～30％。急性胸痛的臨床表現各異，不同病因導致的胸痛或胸痛等同癥狀既可相似，但又有不同特徵，其伴隨癥狀亦各不相同，病種繁多，嚴重者可危及生命，但具有一定可救治性。其中心原性胸痛有很強的時間依賴性，漏診或誤診可能致命或嚴重影響患者預後。

1 急性胸痛的危險分層

急性胸痛的病情千變萬化。危險性存在較大差異。急性胸痛的病因分心原性和非心原性兩大類，後者涉及很多引起胸痛的病因。急性胸痛的診斷要求快和准，首先考慮或排除危及生命的急症，應在眾多表現為急性胸痛的患者中識別出高危疾病，如急性冠狀動脈綜合征、主動脈夾層、肺栓塞、氣胸等；低危胸痛則種類更多，包括頸椎病、胸壁本身疾病（肋軟骨骨膜炎、肋間神經痛、帶狀皰疹）、食管病變（食管原性功能性胸痛、胃食道反流病）、呼吸系統疾病（胸膜炎、自發性氣胸、大葉肺炎）、心臟神經官能症等等，兩者的危險性不同，高危胸痛需要迅速診斷，並給予及時、準確的處理，低危胸痛患者，則可觀察6～8小時，若無反覆胸痛發作，且輔助檢查結果陰性則可暫時出院。

對急性胸痛患者，診斷的難點也就在於如何快速鑒別高危胸痛（尤其心原性胸痛）與低危胸痛，應儘快了解病史、查體、並完成心電圖及心肌損傷標誌物檢測，綜合判斷胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速決定是否需納入快速通道。最常用的思維方式是重點排除法，即首先通過常規問診、查體和必要的輔助檢查採集信息，建立病例特點，考慮最有可能的重點疾病譜，然後由重到輕逐一排除，直到確定診斷。如果患者的特徵非常典型，而醫生對這種疾病也非常熟悉，通過確診性的檢查和必要的排除性檢查就可以明確診斷。但是，由於可能的疾病多、相關的信息量大，急診室需要快速而準確判斷，就有必要擬訂一個診斷流程作為急診胸痛診斷和處理的參考。這一流程的大致經過是：病史、查體、常規檢查→分析資料→建立病例特點→必要的診斷/排除檢查→逐步排除→確診。應該強調心電圖是胸痛診斷中的常規項日，其次是X線胸片。在不能排除心肌梗死和肺栓塞時，心肌標記物（目前最常用的是肌鈣蛋白I和肌鈣蛋白T）和D-二聚體也是必查項目。上述檢查結果加上痛史和查體資料構成胸痛診斷的第一輪信息。

2 急性高危胸痛

2.1急性心肌梗死

急性胸痛中有15％～25％的患者被確診為急性冠狀動脈綜合征（ACS），ACS包括不穩定型心絞痛（UAP）、急性心肌梗死（AMI）和冠心病猝死（SD），是臨床常見的心臟急症。也是造成急性死亡的重要原因。美國每年死於冠心病60萬人，其中60％～65％猝死於院外，而3％急診診斷為心原性胸痛患者，在30天內有可能發生惡性心臟事件，約2％的急性心肌梗死患者由於各種原因導致漏診，其急性期病死率是確診患者的2倍。對急性胸痛患者，診斷的難點也就在於如何鑒別ACS與其他病因所致的胸痛。應儘快了解病史、查體、並完成心電圖及心肌損傷標誌物檢測，綜合判斷胸痛患者是否存在危及生命的疾病，以快速決定是否需納入快速通道。對於低危的胸痛患者，可觀察6小時，若無反覆胸痛發作且經序列心電圖和心肌損傷標誌物檢查陰性者，可行負荷試驗評價，試驗結果陰性可安全出院。

具備臨床癥狀（持續性胸痛大於30分鐘）、心電圖（具備ST-T的動態變化）、血清生化標記物測定（心肌酶升高）3個特徵中的2個即可診斷急性心肌梗死。臨床癥狀對急性心肌梗死的診斷缺乏足夠的敏感性和特異性，因為急性心肌梗死的臨床表現差異很大，從無癥狀→癥狀輕微甚至漏診→心臟性猝死或嚴重血流動力學障礙，均可出現，而心電圖診斷急性心肌梗死的敏感性可達80％，且心電圖的ST段抬高與否對決定是否採用再灌注治療具有決定性意義。目前肌酸激酶MB同工酶（CK-MB）已不再作為診斷急性心肌梗死的金標準，僅在不能檢測心肌肌鈣蛋白時作為最好的替代指標，而心肌肌鈣蛋白具有幾乎100％的特異性和高度的敏感性，故生物學標誌物首推心肌肌鈣蛋白，其次才是CK-MB。由於心肌肌鈣蛋白反應迅速，可以反映顯微鏡下才能見到的小灶性心肌梗死，使過去不能診斷的小灶性心肌梗死得到明確。

應在10min內完成初步評價，通過病史、體檢、心電圖及初次心臟生物標記物檢測。20min內確立診斷，綜合上述結果可確定急性心肌梗死：心電圖+心臟標記物正常，15min後心電圖複查，6～9 h，12～24 h心臟生物標記物複查。急性心肌梗死一旦確立診斷，應按指南規範及時治療，早期再灌注治療是改善心室功能和提高成活率的關鍵。

2.2主動脈夾層（aortic dissection，AD）

系主動脈內膜撕裂後循環中的血液通過裂口進入主動脈壁內，導致血管壁分層。主動脈夾層的平均年發病率為0.5～1/10萬人口，在美國每年至少發病2000例，最常發生在50～70歲的男性，男女性別比約3：1，40歲以下發病者應除外有家族史者及馬凡綜合征或先天性心臟病等。主動脈夾層的主要高危因素主要包括：高血壓、主動脈粥樣硬化、主動脈中層病變（如Marfan綜合征）、內膜撕裂（二葉主動脈瓣、主動脈狹窄）以及妊娠、主動脈炎、創傷等。

診斷要點：①突發心前區、背部或腰部劇烈撕裂樣疼痛；②類似「動脈檢塞」表現（有時夾層撕裂的癥狀與急性閉塞的動脈相關.腦、心肌、腸、腎臟以及脊髓均可累及）；③有高血壓及動脈粥樣硬化病史，且大多入院時血壓均較高，但亦有以休克為初始癥狀者，此時往往已累及心包；④心底部及主動脈走形區可聞及血管雜音；⑤主動脈CT掃描可確診，CT可顯示主動脈腔內膜片、假腔及主動脈內膜和中層之間夾層等徵象，從而確診主動脈夾層的存在。儘早開始鎮靜鎮痛、控制血壓、心率和減慢心肌收縮等，確診後禁用抗栓藥物。有適應證者儘早行外科手術。

2.3急性肺栓塞

與前兩種疾病相比，肺栓塞漏診率和誤診率普遍偏高，誤診率達20％，在美國，深靜脈血栓的發病率為0.1％，而肺栓塞的發病率為0.05％，年發病約60萬人；病死率高。發病1 h內猝死率11％，總死亡率32％，快速作出正確診斷十分重要。肺栓塞的臨床表現多種多樣，缺乏特異性，表現為典型肺梗死三聯征（呼吸困難、胸痛、咯血）不足30％患者。肺栓塞的主要體征表現為肺動脈高壓及右心功能衰竭的體征和下肢深靜脈血栓形成所致的腫脹、壓痛、僵硬、色素沉著和淺靜脈曲張等。英國2006年急性肺栓塞規範化診療流程建議，對任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者，都要考慮急性肺栓塞的可能。大面積肺栓塞，出現嚴重呼吸困難、呼吸增快、胸痛、紫紺、低氧血症，甚至暈厥。心電圖可呈急性右心室負荷的特徵性改變，D-二聚體可助診斷。UCG及肺增強螺旋CT亦能提供診斷依據。

2.4氣胸

臨床表現：①突發劇烈的胸痛、呼吸困難，胸痛可放射至同側肩部、對側胸廓或腹部，類似急性心肌梗死或急腹症。②喘憋癥狀尤為明顯，80％的老年氣胸表現為呼吸困難，而胸痛癥狀不明顯。③如果氣胸發生在左側，會出現心電圖異常Q波，酷似急性心肌梗死，但氣胸引流後心電圖恢復正常。④體檢氣胸側胸廓運動減弱，縱隔移位（心臟濁音及心尖搏動移向健側），叩診鼓音，語顫減弱或消失，呼吸音消失。⑤胸部X線示肺外周部分空氣，無肺紋理可確診。治療為迅速排氣。

3 低危胸痛

3.1食管疾病

非心原性胸痛中，有半數來自食管病變。食管疾病所引起的胸痛與心原性胸痛非常相似，但前者引起的胸痛一般與進食有關，同時還伴有一些消化道癥狀。食管疾病中以胃食管反流病（GERD）最為常見，其表現為胸骨下方或胸骨後持續樣疼痛，在進食後發生或進食時疼痛加重。

3.2急性心包炎

呈尖銳性及穩定性疼痛，可放射至肩胛骨、前胸、上腹部或後背。通常有胸膜疾病的成分，向前傾斜身體可緩解癥狀。乾性心包炎可聞及心包摩擦音。

3.3胸膜炎

乾性胸膜炎病變局限者X線胸片可無明顯變化，胸腔積液較少時見肋膈角變鈍，胸腔積液較多時可見弧形積液影，超聲檢查可見液性暗區，可提示穿刺的範圍、部位和深度。胸腔積液表組織學檢查可明確病因。

3.4頸椎骨關節炎

可引起神經根損傷，疼痛可放射至前臂，偶爾也可引起前胸痛，但這種疼痛在做頸部運動時由於脊椎孔狹窄故可使疼痛加劇，斜位頸椎X線攝片可示脊椎孔狹窄則提示本病診斷。

3.5胸廓出口綜合征

本病是由於前斜方肌或頸肋異常壓迫臂叢神經和鎖骨上動脈而產生上肢的感覺、運動和血行的障礙。可有臂痛和前胸痛的表現。體征有尺神經分布區域的感覺減退或過敏，橈動脈搏動減弱、指端發涼等。頸椎X線可顯頸肋及第一肋骨畸形等徵象。

3.6肋間神經炎、胸椎或脊髓損傷、縱隔腫瘤、肺尖上部癌以及隔疝等

均可累及臂叢下支神經，引起胸痛。

3.7非化膿性肋軟骨炎及胸壁外傷或感染

可出現胸痛，但多伴壓痛。

3.8帶狀皰疹

常驟然起病，沿肋間神經分布，呈粟粒至綠豆大丘疹，繼變為水皰，常發生在胸部一側不越過中線，患部皮膚感覺過敏，呈刀割樣劇痛或灼痛。

3.9心臟神經官能症及其他精神因素所致如戒斷綜合征

這些患者常有焦慮不安、心悸、坐立不安以及含糊不清的胸部不適的主訴，但必須除外輔助檢查陽性發現者作為排除診斷。

4 總結與建議

急性胸痛的病因十分繁雜，較易引起誤診和漏診。在診斷過程中應儘早對疾病進行評估，診斷思路應從高危到低危。高危患者生命體征不穩定，應該首先穩定生命體征，做到先救命，後診病。要動態、嚴密地觀察病情變化，必要時要重複檢查以及及時請相關科室會診，通過多學科合作，為胸痛患者提供快速而準確的診斷、危險評估和恰當的治療手段，從而提高胸痛的早期診斷和治療能力，減少誤診和漏診，既要避免治療不足又要避免過度治療。

總之，對於急性胸痛，應做到快速診斷、及時治療、降低死亡、避免浪費。

來源：中國循環雜誌2013年12月第28卷第8期（總第186期）

轉載自公眾號：好醫生

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