再談頭孢菌素是否需要皮試？

讀者來信

治療3 d之後，因效果不佳，鄉村醫生呂某在沒有對患者進行皮試的情況下將青黴素換成了注射用頭孢曲松鈉為患者靜脈滴注。不料，輸液後1 min，患者死亡。後經司法鑒定，認為患者並非死於頭孢曲松鈉所致的過敏，但是家屬卻懷疑鑒定結果，堅決認為患者死於頭孢曲松鈉導致的過敏性休克。

我們暫且不討論醫療鑒定結果是否可信，在這起不知最後是否定性為「醫療事故」的事件發生後，鄉村醫生們應提高警惕，切記安全用藥。在讀完該篇帖子之後，我也心有餘悸，因為很多鄉村醫生對頭孢菌素的安全應用存在疑惑，疑惑一日不解，就可能成為後患。為此，提筆給《中國社區醫師》雜誌社寫信，希望請專家解答以下幾個問題。

問題1　 據我了解，針對頭孢菌素過敏問題，大部分基層醫生有以下觀點：①青黴素過敏反應的發生率及嚴重程度遠遠大於頭孢菌素，只要確定患者對青黴素不過敏，就不會對頭孢菌素過敏；②只要對1種頭孢菌素不過敏，就會對大多數頭孢菌素不過敏。請問以上2點認識正確嗎？

問題2　對於頭孢菌素是否需要皮試的問題，不同的醫生持有不同的觀點。據我了解，目前上市的大部分頭孢菌素說明書均不要求皮試，《中國藥典》收錄的頭孢曲松也沒有特彆強調要求必須皮試。但筆者查閱了修改日期為2015年12月1日的頭孢曲松鈉(凱塞欣)在說明書注意事項一欄里，第1條便註明：給葯前需進行過敏試驗。請問，頭孢菌素應用之前究竟是否必須皮試？如果皮試陰性，是否可以十分準確地預測患者對頭孢菌素不過敏？

問題3　為了以防萬一，基層醫生常常會在確認患者不過敏和有輸注頭孢菌素史的情況下，私自在輸液中加入2 mg地塞米松磷酸鈉注射液，以對抗過敏原，減輕過敏癥狀，達到對抗過敏的目的。請問，這種做法是否正確？

問題4　對於安全應用頭孢菌素，專家有何建議？

陝西省商洛市商州區大荊鎮西荊街西京大藥房　牛銀朋

專

家

解

答

關於頭孢菌素的問題解答及安全用藥建議

湖北省黃岡市中心醫院藥劑科　王樹平

關於讀者來信中提到的死亡患者，雖然根據初步鑒定結果不是死於頭孢菌素過敏，但如同讀者所說，確實應提高警惕。根據讀者來信中提到的幾個問題分別討論如下。

對青黴素不過敏者，應用頭孢類藥物時不可掉以輕心

頭孢菌素過敏反應發生率相對較低

據報道，青黴素的全身性一般過敏反應發生率約為2%，蕁麻疹4%，過敏性休克(Ⅰ型變態反應)0.2%，死亡率0.02%。頭孢菌素類的全身性一般過敏反應發生率為1.0%～2.8%，罕見過敏性休克(0.000 1%～0.1%)，與臨床所用幾千種藥物(尤其是抗菌葯)相近。由以上數據可知，青黴素過敏反應的發生率確實遠遠大於頭孢菌素。但是需要提醒的是，這並不代表頭孢菌素的過敏反應可以不被重視，且近年來因頭孢菌素過敏反應而導致的醫療糾紛也不在少數。

頭孢菌素與青黴素的交叉過敏率約20%

藥物過敏反應與三方面內容相關，即患者個體差異、藥品理化特性及藥品質量。單從藥物方面的因素而言，由於青黴素和頭孢菌素的化學結構都含有β-內醯胺環，兩者之間有可能發生交叉過敏的情況，但交叉過敏率一般在20%左右。所以，並不能說對青黴素不過敏者，應用頭孢菌素就一定不過敏。又因不同的頭孢菌素的化學結構側鏈各異，各種頭孢菌素之間也並非完全交叉過敏。因此「對1種頭孢菌素不過敏，就會對大多數頭孢菌素不過敏」的觀點也是錯誤的。

權威資料對頭孢菌素是否需皮試的建議及依據

由於醫療糾紛不斷，且過敏反應與患者個體差異、藥品理化特性及藥品質量三方面均相關，目前一些醫療機構為減少糾紛，採取了在使用頭孢類注射劑前做皮試的做法。在當前的醫療社會環境下，採取這些十分謹慎的做法是可以理解的。但在中國藥典委員會主編的2005年版《臨床用藥須知》和2015年國家衛計委、國家中醫藥管理局聯合發布的《抗菌藥物臨床應用指導原則》中，對於頭孢菌素類藥物僅要求「用本品前，須詳細詢問患者先前有無對頭孢菌素類、青黴素類或其他藥物過敏史」。且衛生行政部門對使用頭孢菌素類藥物皮試的問題並沒有一個明確的規定。權威資料給出的建議都是有理論和實際依據的，簡要闡述如下。

頭孢菌素類藥物皮試預報率低，且價值未被肯定

頭孢菌素皮試預報率不及30%，相較於青黴素(皮試準確率60%)而言，頭孢菌素皮試結果的參考意義有限。另外，參與青黴素抗原-抗體反應的主要半抗原決定簇與次要決定簇早已明確，而頭孢菌素的類化學結構中，β-內醯胺環側鏈比較複雜多變，其變應原決定簇的異質性很大，因此皮試預報準確率相對較低。

無法確定我國的最佳皮試液濃度

對於皮試液濃度，濃度高不僅增加危險，且假陽性也增多，而濃度低則假陰性增多。國外大多採用1～3 mg/mL，0.05 mL/次皮內注射。而我國對於頭孢類皮試液濃度沒有一個權威定論，各醫療機構執行標準也不同。

綜上可知，頭孢菌素類藥物即使做了皮試且結果陰性，也不能保證患者無過敏反應。

當藥典與說明書規定不一致時，該何去何從

對於讀者提到的「修改日期為2015年12月1日的頭孢曲松鈉說明書在注意事項一欄里，第一條便註明：給葯前需進行過敏試驗」，筆者認為其可能原因，一是該藥品生產企業在藥品申報註冊的臨床試驗過程中，確實發現其生產的注射用頭孢曲松鈉發生過過敏反應，需要提醒臨床醫師；二是出於減輕生產廠家可能會承擔的藥品過敏糾紛責任，而給予的特別提示。

藥典是一個國家記載藥品標準、規格的法典。所有藥品從研發、生產，到使用的全程質量管理都必須遵守藥典規定。藥品合格與否，都要以藥典為依據進行判斷。藥品說明書是經國家食品藥品監督管理局審批的，載明藥品的藥理學、毒理學、藥效學、使用方法、用藥禁忌及注意事項等內容，用以指導臨床正確使用藥品的文書，是醫務人員和患者選取和使用藥品的指南，也是藥品生產者向醫務人員和患者介紹藥品特性、指導合理用藥的重要文獻。針對具體某個藥品來講，由於各個廠家的生產工藝、原輔料來源、質量控制方法等都不同，因此臨床用藥，應以說明書為準。

應用地塞米松預防頭孢菌素類藥物過敏，屬於不規範行為

確實有很多基層醫務人員習慣在頭孢類輸液中加入地塞米松注射液。但是這種配伍用藥是不合理的。原因如下：

①地塞米松注射劑可加速β-內醯胺環水解，從而使青黴素降效，所以兩葯不宜配伍。

②按照一般治療原則，對不明原因的感染或抗菌葯尚未能有效控制的重症細菌性感染以及一般性傳染病等要禁用糖皮質激素(地塞米松即屬於糖皮質激素)。因為糖皮質激素在使體溫下降的同時，亦能抑制炎性反應，使機體抵抗力降低，故可致感染擴散。

不過值得注意的是，治療流行性腦脊髓膜炎嚴重感染時，頭孢曲松(或青黴素)和地塞米松可以聯用，但應分開注射。最好是先用抗菌葯，然後再用地塞米松注射液。

安全應用頭孢菌素的個人建議

雖然說藥典和絕大部分藥品說明書中未要求頭孢菌素類藥物皮試，但根據頭孢類藥物的自身特點，以及使用中存在嚴重過敏反應的可能性，使用時應注意以下幾點。

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