董蔚：心力衰竭合併心律失常的臨床診治

在近日召開的2017中國國際心力衰竭會議上，來自解放軍總醫院心血管內科董蔚教授以「心力衰竭合併心律失常的臨床診治」為題做了精彩報告。

一、心律失常在心衰患者中的流行病學

在導致心衰患者住院的原因中，心律失常佔13.5%，位列第3位。

1.房顫

在因心衰住院的患者中，18.1%在住院期間會新出現房顫。急性心衰住院患者合併房顫的比例為44%，慢性心衰住院患者合併比例為37.6%，門診心衰患者合併比例為25~37%。NYHA I級心衰合併房顫的比例不足5%，IV級心衰合併比例為50%。不同國家住院心衰患者的註冊研究顯示，心衰住院患者基線合併房顫的比例為24~44%。心衰和房顫已經成為了全球持續增長的兩大健康問題。

心衰與房顫共存的可能原因是二者存在共同的危險因素，例如年齡、高血壓、冠心病、瓣膜功能不全、糖尿病和肥胖等因素。心衰是房顫的獨立危險因素，而房顫會加重心衰，房顫心室率過快也可導致心衰。心衰可使非瓣膜性房顫患者的缺血性卒中及系統性栓塞風險增加40%；心衰診斷後第一個月內風險增加17倍。

2.室性心律失常

心衰可能合併多種類型的室性心律失常，例如室性早搏、非持續性室速、持續性室速和室撲。雖然現有心電圖、動態心電圖和植入裝置等多種評估方式，但仍難以準確評估。

不同類型室性心律失常預後不同。室性心律失常可使心衰患者的1年全因死亡相對風險增加75.8%，使1年猝死相對風險增加96.1%。

3.其他類型心律失常

房性心動過速及心房撲動 約30%心衰患者合併房速。房速可加重心衰癥狀，影響CRT起搏效率。減慢房室傳導的藥物有時受制於心衰難以奏效。頑固性房速可以考慮射頻消融及起搏器植入治療；房撲可行射頻消融，在預防栓塞方面與房顫等同對待。

緩慢性心律失常 約6%心衰患者合併緩慢性心律失常。

二、心衰合併不同臨床情況下的心律失常

心衰患者評估節律的目的包括：①對有可疑心律失常相關癥狀的患者進行診斷及監測；②評估心源性猝死及動脈栓塞風險；③檢出有可能加劇左室功能障礙的無癥狀（安靜）心律失常。

1.心梗後心衰合併心律失常

植入式心臟監護提示，急性心梗後新發房顫是最常見的心律失常，2年內發病率可達27.6%，而且與死亡及卒中風險增加、心衰惡化等不良預後相關。此外，急性心梗後高度房室傳導阻滯（9.8%）、竇性心動過緩（12.1%）與心源性死亡高度相關。

2.心律失常誘導的心衰（心動過速性心肌病）

通常此類患者的心律失常負荷超過10000次/24h或15~20%。室性早搏QRS波≥140ms與左室功能不全相關。雖然心律失常治療後1周可以看到左室恢復，但一般需要3~4個月或更長時間才能看到。心動過速複發可再次導致心功能惡化。

三、心衰合併心律失常的治療

1.房顫

伴有房顫的心衰患者的評估：無論LVEF水平如何，尤其是首次診斷的房顫發作和陣發性房顫，要考慮如下問題：

識別潛在可糾正的病因（如甲狀腺功能減退或甲狀腺功能亢進、電解質紊亂、未控制的高血壓、二尖瓣病變）和誘因（如近期手術、胸部感染或COPD、哮喘加重、急性心肌缺血、酗酒），因為這些可決定管理策略；

評估卒中風險和是否需要抗凝治療；

評估心室率和是否需要控制室率；

評估心衰和房顫的癥狀。

心衰患者的房顫預防

很多心衰藥物（ACEI、ARB、β受體阻滯劑和MRA）都會降低房顫發生率；

伊伐布雷定可增加房顫發生率；

CRT對房顫發生幾乎沒有影響；

如果β受體阻滯劑不能控制的話，胺碘酮治療陣發性或持續性房顫，以幫助達到竇性心律和降低轉復後不久的高複發率，一般應限於短期（＜6個月）使用；

伴有房顫的心衰患者禁用決奈達隆。

心室率控制

不明確最佳心室率者控制在60~100次/分；

運動最佳心室率不明確者控制在110次/分以下；

β受體阻滯劑、地高辛或其聯合可用於控制心室率；

胺碘酮及非二氫吡啶類鈣拮抗劑副作用較多，不用於HFrEF患者，在HFpEF患者中效果不明確；

藥物療效不佳者考慮房室結消融進而心室起搏。

對降低慢性心衰患者的死亡率或發病率而言，節律控制策略（包括藥物或電復律）並不優於室率控制策略。房顫射頻消融或房室結消融（後續植入起搏器）可能適用於癥狀性或頑固快速心室率房顫。

抗凝治療

SAMe-TT2R2評分0~2分者使用VKA治療，TTR＞70%；

SAMe-TT2R2評分＞2分者，NOAC可能是更好的選擇。

2.室性心律失常

3.緩慢性心律失常

四、小結

心衰合併心律失常

房顫多見，二者相互影響；

室性心律失常中，室性早搏及非持續性室性心動過速多見，對死亡率影響不明確，室性心動過速及室顫與猝死相關；

緩慢性心律失常與全因死亡及心源性猝死相關。

識別及治療

高危人群應注意發現和治療房顫；

不推薦給無癥狀心衰患者常規篩查室性心律失常；

持續性室性心動過速無論有無癥狀，通常都需要治療；

緩慢性心律失常患者非到萬不得已不停用β受體阻滯劑。

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