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郭啟煜：老年糖尿病患者低血糖的防治策略

06-05

老年糖尿病低血糖易發原因及其危害

一、老年糖尿病患者低血糖風險高

  • 1991年普查85萬人，研究3年間糖尿病患者發生低血糖情況。

  • 60歲以上糖尿病患者的低血糖發生率是59歲以下患者的15-19倍。

    • 二、老年患者低血糖易發原因

    三、禁食或遺忘進食是低血糖發生的最常見原因

    四、多重用藥是發生嚴重低血糖的重要因素

    五、反調節機制功能降低

    1. 兩項研究已證實：在健康人群中，腎上腺素和胰高血糖素的分泌隨著年齡的增加而降低

    2. Meneilly研究證實：當糖尿病人群血糖為2.0 mmol/L時，胰高血糖素和生長激素分泌降低，腎上腺素和皮質醇分泌增加

    3. Segel 研究證實：在 2 型糖尿病胰島素缺乏期，胰高血糖素未對低血糖的發生作出反應

    六、低血糖患者各種死亡率均偏高

    七、低血糖與心臟缺血事件密切相關

    八、低血糖導致神經缺糖性損害

    1. 低血糖影響大腦能量供應、導致自主神經代償性反應和神經缺糖性腦損害

    2. 糖尿病患者產生低血糖，其神經損害遠較非糖尿病患者為多，且損害程度較重

    3. 嚴重低血糖時，由於氨基酸脫氨基形成氨離子、代謝性酸消耗增加及乳酸形成減少，使腦內pH值增加，並引起嗜酸性神經元細胞死亡

    中樞神經系統不能合成葡萄糖，且儲存的糖原極少，故短暫的低血糖就能引起明顯的腦功能紊亂；如長期的嚴重的低血糖未及時糾正，會導致永久性神經系統損傷甚至死亡。

    九、大腦中血糖水平遠遠低於循環中血糖水平

    中樞神經系統對低血糖的反應更為敏感，更易造成嚴重後果

    十、低血糖影響認知功能

    低血糖最明顯的癥狀是對大腦中樞神經系統的影響，一旦血糖降低，最先受影響的就是大腦及其細胞。

    從大腦的高級神經系統功能到基本的生理功能都會受到不同程度的影響。最早受影響的就是大腦高級神經系統功能，表現為認知功能障礙。

    十一、低血糖對眼的影響

    十二、低血糖對腎臟的影響

    1. 急性低血糖可減少約 22％的腎血流

    2. 降低 19％ 的腎小球濾過率，加劇腎臟損害

    3. 低血糖的程度和危險因素的多少還影響慢性腎功能衰竭患者的死亡率

    十三、中國2型糖尿病指南：老年糖尿病治療重點是避免低血糖

  • 老年糖尿病的治療原則與一般成人糖尿病相似，但應考慮到老年人的特點

  • 因老年人對低血糖耐受差，後果嚴重，因此在治療中重點是避免低血糖發生

    • 小結

    1. 老年糖尿病患者易發低血糖

    2. 老年糖尿病患者發生低血糖的後果很嚴重

    3. 老年糖尿病患者應特別注意對低血糖的防範

    認清危害，規避風險，降糖有度，安全至上

    如何避免低血糖事件的發生？

    一、避免低血糖事件的主要措施

    低血糖事件危害嚴重，老年糖尿病患者防治重點是避免低血糖的發生。

    如何避免低血糖的發生？

  • 控糖目標個體化：目標要理性

  • 糖尿病教育：減少無知的代價

  • 血糖自我監測：引導精確降糖

  • 慎選藥物：特別要注重安全性

    • 二、ACCORD研究因強化降糖治療，提高全因死亡風險而被迫提前終止研究

    理想的降糖沒有實現降糖的理想。

    強化有風險，降糖需謹慎

    三、ACCORD事後研究：全因死亡原因分析

    四、中國2型糖尿病指南，老年患者個體化的降糖目標

    非理性的目標往往導致悲劇性的結局。

    五、中國成人2型糖尿病HbA1c控制目標的專家共識，「個性化」HbA1c治療目標

    合理的目標才有可能帶來合理的結局。

    關鍵詞：理性，個體化

    六、糖尿病教育是減少併發症重要手段之一

    糖尿病治療的近期目標是控制糖尿病癥狀，防止出現急性代謝併發症，遠期目標是通過良好的代謝控制達到預防慢性併發症，提高糖尿病患者的生活質量。

    為了達到這一目標應建立較完善的糖尿病教育管理體系。為患者提供生活方式干預和藥物治療的個體化指導。

    七、糖尿病教育

    八、血糖自我監測

  • 血糖的自我監測是指導血糖控制達標的重要措施，也是減少低血糖風險的重要手段。

  • 指尖毛細血管血糖檢測是最理想的方法。但如條件所限不能查血糖，尿糖的檢測也是可以接受的。

  • 血糖控制差的病人或病情危重者應每天監測 4 -7次，直到病情穩定，血糖得到控制。當病情穩定或已達血糖控制目標時刻或以達血糖控制目標時可每周監測1-2次。

  • 使用胰島素治療者在治療開始階段每日至少監測血糖 5次，達到治療目標後自我 檢測血糖2-4次。

  • 使用口服藥和生活方式干預的患者每周監測血糖2-4次。

    • 九、降糖藥物的選擇

  • 胰島素促分泌劑

  • 磺醯脲類

  • 格列奈類

  • DPP4抑製劑

  • GLP1R激動劑

  • 胰島素增敏劑

  • 雙胍類

  • 噻唑烷二酮類

  • 延緩葡萄糖吸收藥物

  • α-糖苷酶抑製劑

  • SGLT2抑製劑

  • 基礎胰島素

  • 中效胰島素：NPH

  • 長效胰島素：PZI

  • 長效胰島素類似物：甘精、地特

  • 餐時胰島素

  • 短效胰島素：R

  • 速效胰島素類似物：賴脯、門冬

  • 預混胰島素

  • 預混胰島素：30R、50R

  • 預混胰島素類似物：賴脯25，賴脯50；門冬30，門冬50

    • 降糖葯，關注有效性，關注安全性

    十、UKPDS 49：隨病程延長，大部分患者需要聯合治療

    十一、聯合治療：更佳降糖，助力達標

    十二、2009年AACE/ACE血糖控制專家共識，聯合治療藥物選擇原則

    聯合治療藥物的選擇依次取決於以下條件：

    1. 使低血糖風險和嚴重程度最小化

    2. 使體重增加風險和體重增加幅度最小化

    3. 使用納入FDA批准的主要降糖葯類型

    4. 根據糖化血紅蛋白A1c和降低A1C的能力選擇治療方式

    5. 將空腹血糖和餐後血糖水平均作為終點

    6. 整體評估治療費用，包括藥物治療相關費用，血糖監測費用以及低血糖事件、治療藥物相關不良事件和糖尿病相關併發症的治療費用

  • 首選：儘可能避免降糖治療的可能不良反應：低血糖 體重增加

  • 其次：HbA1c、空腹血糖、餐後血糖均作為評價終點

  • 兼顧費用

    • 總結

  • 低血糖事件危害嚴重，老年糖尿病患者防治重點是避免低血糖的發生

  • 如何避免低血糖的發生？

  • 控糖目標個體化

  • 糖尿病教育

  • 自我血糖監測

  • 制定治療策略時注重安全性

    • 完整視頻戳下??

    作者 | 郭啟煜

    編輯 | 方 露

    中國海軍總醫院主任醫師，研究生導師，教授，醫學博士

    專業擅長：

    1+糖尿病，血脂異常，痛風等代謝性疾病；

    2+甲狀腺，甲狀旁腺，腎上腺，垂體等內分泌疾病；

    3+類風濕關節炎，強直性脊柱炎，乾燥綜合征等風濕性疾病。


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