李悅：解決CTO病變PCI術中導絲通過而球囊不能通過的新方法——雙球囊－導絲交錯切割技術

　　　冠狀動脈慢性閉塞病變（Chronic Total Occlusion，CTO）經皮冠狀動脈介入治療（Percutaneous CoronaryIntervention，PCI）術中，導絲通過而球囊不能通過是導致PCI失敗的常見原因之一。有報道其發生率約佔CTO病變PCI患者的10％。隨著CTO病變PCI新型專用導絲的不斷問世和臨床使用，導絲前向通過率明顯提高。近年經橈動脈徑路PCI應用越來越廣泛，但經橈動脈徑路導引導管支撐力總體而言劣於經股動脈途徑，增加了CTO病變PCI術中導絲通過而球囊不能通過的幾率。筆者原創性提出一種克服球囊不能通過的新方法——雙球囊－導絲交錯切割技術（SeesawBalloon-Wire Cutting Technique），希望對廣大冠心病介入治療醫師有所幫助。迄今，筆者已將該技術用於39例導絲通過而球囊不能通過CTO病變PCI，成功率達84.6％，無併發症發生。

一、雙球囊－導絲交錯切割技術的操作步驟

　　1. 第一根導絲成功通過閉塞病變後，經微導管輔助沿第一根導絲送入第二根導絲至CTO病變遠端血管真腔。第二根導絲首選頭端較硬的親水塗層導絲。

　　2. 沿兩根導絲分別送入兩個小直徑、短球囊導管至閉塞病變近端，儘可能推送其中一個球囊導管使其頭端緊緊頂住CTO病變近端纖維帽，高壓力擴張（≥18 atm），壓迫並行導絲切割閉塞病變近端纖維帽。

　　3. 負壓回吸該球囊，略微回撤至病變近端，再盡量前送另一球囊導管，高壓力擴張，壓迫另一根導絲產生切割斑塊的作用。

　　4. 上述兩個球囊導管交錯反覆擴張，壓迫並行導絲在CTO病變近端纖維帽的不同部位進行切割，最終通過CTO病變（典型病例見圖1）。

二、雙球囊－導絲交錯切割技術的原理

　　1. 球囊壓迫並行導絲在不同部位交錯切割，更容易破壞斑塊纖維帽。

　　2. 兩個球囊導管相互為彼此在前行過程中增強指引導管同軸支撐力。

　　（原理模式圖見圖2）

三、雙球囊－導絲交錯切割技術操作要點

　　1. 第二根導絲能夠沿第一根導絲通過CTO病變進入遠端血管真腔是該技術操作成功的關鍵。為提高第二根導絲通過率，需常規配合使用微導管。首選頭端較硬的親水塗層導絲，盡量保持第二根導絲與第一根導絲在同一通道通過CTO病變，避免第二根導絲進入血管內膜下腔。

　　2. 推薦使用小直徑、短球囊，在保持適當推送力時，高壓力擴張壓迫並行導絲切割斑塊纖維帽。

　　3. 有時需要反覆多次交替前行、擴張。

四、與其他相關技術比較

　　CTO病變PCI應首選強支撐指引導管，避免導絲通過病變而球囊不能通過現象發生，一旦發生通常採用的方法包括：更換支撐力更強的指引導管、子母導管技術、球囊錨定技術、Tornus導管和旋磨技術等。如直接退出原指引導管更換支撐力更強的導管需操控導絲重新通過閉塞病變，一旦導絲不能再次成功通過將導致手術失敗。為避免上述風險通常推薦另選橈動脈或股動脈徑路送入新指引導管和導絲，使新導絲沿原導絲通過CTO病變後再撤出原導絲和指引導管。採用子母導管技術時子導管深插入靶血管越長，支撐力增加越顯著，因此要求CTO病變近端管腔直徑足夠大。子導管深插過程中需避免損傷冠狀動脈。應用邊支球囊錨定技術的前提是CTO病變近端有適合的分支血管（最好直徑≥2 mm）。球囊錨定技術有損傷錨定分支血管的風險。Tornus導管由8根不鏽鋼導絲螺旋樣纏繞而成，能提供較強的推送力和通過能力，但花費較大。旋磨技術可用於嚴重鈣化的CTO病變，尤其當存在環形鈣化時首選。採用旋磨技術時，通常沿原導絲送入微導管，儘力推送至CTO病變，再撤出原導絲送入旋磨導絲。由於旋磨導絲可操控性差，即便有微導管輔助有時也不能通過CTO病變，導致手術失敗。

　　除上述方法外，還可採用多導絲斑塊擠壓技術和撬杠技術。多導絲斑塊擠壓技術即沿第一根導絲再送入另外1～2根導絲通過閉塞病變至遠端血管真腔，擠壓斑塊，然後撤出後插入的導絲，使閉塞病變處縫隙擴大，利於球囊通過。撬杠技術（Crowbar Skill）即前嚮導絲通過CTO病變後，沿第一根導絲再送入另外兩根導絲通過閉塞病變至遠端血管真腔，沿其中一根導絲送入直徑1.25 mm或1.50 mm球囊，在保持適當推送力狀態下，高壓力（14～16 atm）反覆擴張球囊，直至球囊通過病變。對於球囊不能通過的CTO病變，有學者提出「Wire-cutting」技術，即兩根導絲通過病變後，沿其中一根導絲送進球囊至閉塞病變近端纖維帽處高壓力擴張壓迫並行導絲，然後短促而快速回撤被壓迫的並行導絲切割纖維帽，但該方法操作過程中存在指引導管深插損傷冠狀動脈開口和導絲斷裂風險。

　　筆者提出的雙球囊－導絲交錯切割技術只需額外增加一組導絲和球囊導管，操作相對簡單且可在6F指引導管內操作完成，尤其適用於經橈動脈CTO病變PCI或冠狀動脈開口異常指引導管不能提供良好支撐力的患者。筆者在39例導絲通過而球囊不能通過的CTO病變PCI術中採用該技術，33例成功。6例失敗患者中3例為嚴重鈣化病變，交換旋磨導絲後，採用旋磨技術成功完成PCI，3例患者第二根導絲不能通過CTO病變。

五、操作中可能出現的問題和解決方法

　　1. 如果第二根導絲與第一根導絲並非走行於同一通道，一定要確認第二根導絲確實進入遠端血管真腔。此時兩套導絲和球囊能夠為彼此前行提供很好的同軸支撐力。有些情況下球囊沿第二根導絲能夠順利通過CTO病變，完成手術。如其中一個球囊走行較遠進入CTO病變體部，但不能完全通過，而另一球囊前行阻力較大時，可將前送較遠的球囊擴張，「囚禁」另一根導絲，再沿被「囚禁」的導絲推送另一球囊導管。前送較遠的球囊擴張還能夠通過改變CTO病變體部堅硬斑塊的構型和分布，便於球囊沿第一根導絲通過CTO病變。

　　2. 如果第二根導絲不能進入遠端血管真腔，在多體位投照確認兩根導絲緊鄰前提下，也可將球囊沿該導絲送入，為球囊沿第一根導絲前行提供支撐力。

　　3 . 第二根導絲首選頭端較硬親水塗層導絲如Pilot150/200等。如不能通過CTO病變，可更換錐形頭端的硬導絲（如Conquest Pro和Progress 200T等），Conquest Pro導絲頭端直徑0.009″，頭端1 mm無塗層，有良好的觸覺反饋，其餘部分為親水塗層，順滑性好，有利於導絲通過閉塞病變。Progress 200T導絲頭端5 mm為無塗層無護套裸露彈簧圈，頭端直徑0.009″，能提供更強的穿透力和更小的頭部阻力，中段29.5 mm帶親水塗層聚合物護套和呈流線型過渡的椎體核心為導絲提供良好的扭控能力和順滑性。

　　以上是我們應用雙球囊－導絲交錯切割技術的初步體會，該技術的有效性和安全性仍有待進一步更大規模臨床實踐證實。