全子宮切除術後遠期併發症

　　子宮切除術是婦產科最常見的手術，但其帶來的一些遠期併發症也漸受重視，如術後盆底功能障礙、卵巢功能衰退以及性生活滿意度下降等。近年來，針對以上問題又有相應的預防措施，並對子宮切除術進行了改進。本文對以上問題進行簡要的論述和分析。

　　1 子宮切除對女性盆底功能影響及對策

　　全子宮切除術在切除宮頸的同時，不僅切斷位於盆底中心位置的子宮主韌帶和骶韌帶，而且要下推膀胱和直腸，影響膀胱和直腸的神經支配，改變了盆底的整體結構與生理狀態，患者可能因盆底結構改變而構成盆底功能障礙。逐漸出現陰道外翻，臨床表現為陰道前壁伴膀胱、輸尿管脫出;陰道後壁伴直腸、乙狀結腸，甚至小腸部分脫垂。約佔術後併發症2% 一4%。一般情況下，盆腔器官下垂呈漸進陛，癥狀不明顯。脫垂明顯，影響生活和工作時，應行陰道前後壁修補加骶棘韌帶懸吊術或陰道骶前固定術，老年者可行陰道閉合術等。另外，子宮切除術後盆底結構改變，患者由於直腸移位、肛門直腸自主性神經支配功能障礙導致嚴重便秘。而長期便秘亦可造成盆腔器官的脫垂和膨出。如何改進手術，降低子宮切除術對女l生盆底功能的影響，仍是需要解決的問題。

　　有關研究發現全子宮切除術對排便功能的影響明顯大於次全子宮切除者。子宮次全切除術手術操作簡單，併發症少，在19世紀早期是子宮切除的首選手術，目前，由於廣泛採用細胞學、宮頸活檢、診斷性刮宮和陰道鏡檢查，能夠及早診治宮頸病變，因此子宮次全切除術既可去除子宮體良性病變，又不影響盆底解剖結構及功能，能最大程度保證婦女的生活質量。

　　子宮次全切除對性生活與膀胱功能的影響要明顯小於全子宮切術，臨床上常見的併發症有泌尿道損傷、尿瀦留等多發生於子宮全切而很少見於子宮次全切。隨著社會發展，人們物質生活的提高、婦女壽命的延長，人們對生活質量有了新的認識和要求，因此應提倡對每1例確需行子宮切除者，均應全面權衡並向病人說明宮頸去留的利弊，並由病人與醫生共同決定術式，以提高患者對手術的滿意度和術後生活質量。對保留宮頸者，應強調定期隨訪。

　　2 子宮切除對卵巢功能的影響及對策

　　子宮切除後常因阻斷來自子宮方面的卵巢血液供應或保留的卵巢發生扭曲、粘連，使卵巢功能減退，或卵巢位置降低，導致術後腹痛。文獻報道，從子宮動脈供給卵巢的血液佔全部卵巢血供的50% 一70% ，術中測定子宮切除後供應卵巢的血流減少50%。說明子宮切除可影響卵巢的血液供應，從而影響卵巢功能。

　　Siddle等_3 證明子宮切除的婦女其卵巢衰竭的年齡將比自然絕經者早4年，而且34%的婦女在術後2年內出現卵巢衰竭和更年期癥狀，且重度更年期癥狀的發生率明顯高於正常人群。卵巢功能早衰，雌激素水平下降，還會導致冠心病、骨質疏鬆的提早出現。子宮次全切除術可以降低手術對盆底的影響，但其對卵巢功能的影響與全子宮切除術相似。為了克服這些缺點，近年來，有一些手術改進已在臨床上得以應用，並能夠降低子宮切除對卵巢功能的影響。

　　2.1 保留子宮動脈的筋膜內子宮切除術該術式的特點是於子宮角兩側內1—2cm開始自上而下依次向官頸峽部切斷，7號絲線貫穿縫扎，保留子宮兩側肌層厚度為1.5—2cm，於官頸內口水平橫行切開官頸筋膜0.5cm，平行官頸縱軸電刀或剪刀剔除內層及頸管內膜組織(包括鱗柱交界處)，宮頸斷端、宮頸筋膜層內面，宮頸頂端分別用1號可吸收線「8」字縫扎，形成一個實體小官頸。此術式不切斷子宮主骶韌帶，不分離官旁組織，支配膀胱直腸的交感神經不受影響，術後腰腹痛及泌尿系綜合徵發生率低，術後膀胱直腸功能正常，無排便排尿不適或困難，術後腰腹痛輕，減少了術後盆腔粘連等併發症。又因保留了次全子宮切除術的優點，不切斷盆底支持組織，不損傷盆底神經叢，陰道長度及深度無改變。採取保留子宮動脈筋膜內子宮切除術對保障婦女的身心健康、提高婦女的生活質量是一種比較理想的術式。但該術式操作相對複雜，並非所有的婦產科醫生能夠掌握。並且臨床應用時間較短，長期效果有待進一步觀察。

　　2.2 子宮體中心切除術子宮不僅是一個受激素作用的靶器官，也是一個功能激素的內分泌器官。目前已知子宮能分泌前列腺素、泌乳素、胰島素樣生長因子、鬆弛素、上皮生長因子等。因此，中、青年女性應儘可能保留子宮組織。而子宮體中心切除術僅切除了子宮體中心部分及官腔上段的內膜，保留下段的內膜，手術無須切斷附件，保證了正常的卵巢血液循環，避免了傳統子宮切除術斷扎附件及子宮動脈使卵巢血供減少而發生卵巢萎縮及功能衰退。保留子宮腔下段的內膜，術後可有少量月經，滿足了中青年輕婦女的心理需求。

　　該術式的優勢是切除子宮體中心部分病變，留下子宮兩側壁約2—2.5cm厚，經手指觸摸確認無肌瘤殘留，可以避免肌瘤剜除術深部肌瘤殘留複發的缺點。保留子宮兩側壁肌層創面整齊，大小對稱，對應縫合容易，與多發性肌瘤剜除術比較降低了縫合難度及術後粘連。但是，對子宮腺肌病瀰漫型病灶，亦不宜應用此術式。

　　3 子宮切除對婦女性生活的影響及對策

　　過去的研究表明，子宮切除術後患者可有不同程度的性功能障礙，它受多方面因素的影響，但主要是心理性因素，即心因性性功能障礙。有研究比較保留雙側附件的全子宮切除術與次全子宮切除術，在術後3—6『個月內，子宮全切術組性生活滿意度評分明顯低於子宮次全切除術組，術後半年以後兩組的評分差異無顯著性，術後對女性激素的影響，兩組差異無顯著性。術後早期子宮全切術的患者性生活滿意度評分下降，原因可能是對手術的恐懼、術後身體的不適感以及盆底結構的改變，尤其是陰道頂端有一傷口使患者產生心理上的顧慮而導致性功能下降。

　　子宮切除術對性功能的影響尚未完全闡明。有研究認為至少在某些婦女，子宮在性高潮的生理學中起作用，故有人提出次全子宮切除術，保留神經和韌帶，有助於保存正常術後性功能。而丹麥一項多中心試驗旨在就經腹全子宮切除(TAH)與經腹次全子宮切除(SAH)對性功能的影響進行比較。結果在隨機試驗和觀察研究中，TAH與SAH兩組問在婦女的性要求、性交頻率、高潮頻率、高潮質量、高潮部位、陰道潤滑、性生活滿意度和性感不快方面無顯著差異。除性感不快在兩個干預組均顯著下降外，其他性功能變數至隨訪1年無明顯改變。預測子宮切除術後性生活滿意度的影響因素有手術前性生活滿意度、與配偶的良好關係、身體健康以及激素替代治療等。該研究表明，TAH和SAH能顯著降低性感不快，對性功能無任何不良影響。此研究不支持子宮切除術時保留子宮頸可增加性滿意的觀點。

　　有學者認為，全子宮切除術本身對婦女的性行為影響不明顯，婦科手術對女性性功能的影響，主要是社會及心理因素，應引起手術醫生的重視。此外，丈夫的態度是決定日後性生活質量的一個主要因素。因而手術前後對夫妻雙方進行必要的解釋和指導，對女性性功能的保護尤為重要。

　　總之，全子宮切除術是婦產科常用的術式之一，其能夠較徹底的治療子宮良性疾病，但其帶來的術後併發症應得到臨床醫生的高度重視，儘管目前有一些改良的手術方法可以降低或改善這些問題，但這些改良的手術方法仍需臨床驗證。