《傷寒論》「太陽病」教學必須要搞清的幾個問題+論肝脾的病理影響+瘧病、少陽病異似初探

《傷寒論》「太陽病」教學必須要搞清的幾個問題

徐成賀

南方醫科大學中醫藥學院 （廣州510515）

提要：就《傷寒論》「太陽病」教學必須要搞清的8個觀點性的問題進行了論述。1、「病汗」與「葯汗」不同；2、桂枝湯證脈「緩」非一般意義上的「緩脈」，是相對脈「緊」顯無力、勢緩；3、脈浮緩、浮緊，不可拘泥中風、傷寒，因中風、傷寒只從虛實上分，風寒雖有偏頗，難以分清，故中風也可脈浮緊，傷寒也可脈浮緩；4、不可拘泥於「風傷衛，寒傷營」之說；5、強調《傷寒論》治外感重在發表宣透，反對將「咽乾咽痛」作為是化風熱金標準之說；6、要講清治表證的層次與表證相關的傳變規律；7、強調不要拘泥於「表無補法」，要「隨證治之」；8、不主張太陽病分經證、府證，提出桃核承氣湯治在大腸。

關鍵詞：張仲景/傷寒論 太陽病/外感病 問題/教學

《傷寒論》是最重要的中醫課程，號稱中醫的「醫魂」。中醫的理法方葯完備體系皆由此出，診法治法皆由此立，方葯運用皆自此始，為後世中醫教育垂法而立津梁。但《傷寒論》教學必須要搞清一些觀點的問題，今就太陽病篇的幾個問題指出於下。

一、「病汗」與「葯汗」

太陽中風表虛證，也即桂枝湯證，本有「汗自出」，如第2條中風的概念為：「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風。」第12條太陽中風的主證病機主方條：「太陽中風，陽浮而陰弱，陽浮者熱自發，陰弱者汗自出，嗇嗇惡寒，淅淅惡風，翕翕發熱，鼻鳴乾嘔者，桂枝湯主之。」用桂枝湯治療要通過發汗，如12條桂枝湯服後法云：「遍身漐漐微似有汗者益佳。若汗不出，乃服至二、三劑」。那麼，不禁要問：桂枝湯證本「自汗出」，用桂枝湯治療又要發汗，對證言之不會更「出汗」嗎？不用發而汗自出，對方言之不就省事了嗎？若講不清其中的道理，學生往往會疑惑或提出這樣的疑問。這就是「病汗」與「葯汗」的問題。桂枝湯證的「自汗出」是病汗。乃風邪襲表，風為陽邪，其性開泄，易使衛氣失卻固密；又患此證之病人本表氣虛，故風邪襲之，衛疏失固，營陰不能內守外走，而自汗出也。桂枝湯的發汗是為 「葯汗」。桂枝湯由桂枝、芍藥、生薑、大棗 、甘草組成。桂枝、生薑疏風解肌，芍藥、大棗斂陰和營，與甘草辛甘化陽、酸甘化陰，共湊疏風解肌、調和營衛的作用。治太陽中風證之「自汗出」，就是要通過發汗，使病人漐漐汗出，以散風氣，重新達到營衛和調，衛密營固的作用，這種發汗是治療之汗，也即「葯汗」也，二汗自有不同。一般太陽中風之「病汗」，表現為：汗涼顯清，面白身冷；用桂枝湯所發之汗（葯汗）表現為：汗熱顯暖，面紅潤身熱。所以，曹穎甫於《經方實驗錄》言：「『病汗』常帶涼意，『葯汗』則帶熱意,『病汗』雖久,不足以去病,『葯汗』瞬時,而功乃大著,此其分也。」[1]即是指此。

二、桂枝湯證脈「緩」非 「緩脈」

我們都知道，太陽中風證（桂枝湯證）是脈浮緩。太陽傷寒證（麻黃湯證）是脈浮緊。《傷寒論》2條言：「太陽病，發熱，汗出，惡風，脈緩者，名為中風」。3條言：「太陽病，或已發熱，或未發熱，必惡寒，體痛，嘔逆，脈陰陽具緊者，名為傷寒。」但一定要講清楚，這個脈緩，並非一般意義的「緩脈」。眾所周知，確定緩脈的一個重要指標就是脈的至數比正常為少，即一息4至。如《脈經》言：「緩脈，去來小駛（快）於遲，一息四至。」[2]但桂枝湯證之脈緩，決非是次數上緩之脈緩，即非一般意義之緩脈。

外感風寒，正氣浮於外抗邪，一般脈浮，脈次偏數。太陽傷寒證之脈緊，因體實寒邪偏多，脈較緊急，為似弦而短，似數而急之象，即緊有若數。太陽中風證之脈浮緩，風為陽邪，其性走竄，怎可脈緩？征之臨床，也是脈偏急，只是脈力較緊緩弱，是相對緊而言，以示體質之虛。這也可從仲景自注原文中找到答案，「太陽中風，陽浮而陰弱」，陽浮不可能脈數少，脈弱是言其這種「緩」象。所以尤在涇在《傷寒貫珠集》言：「桂枝湯證脈緩，注家多從風性開泄言之，而風性走竄，又何以言？此是緊去勢緩。」[3]基本否定了脈浮緩是緩脈之緩，現代傷寒論大家李克紹教授也持這一觀點，故不可不知，不能講混。

三、脈浮緩、浮緊，不可拘泥中風、傷寒

在講到太陽中風證脈浮緩，太陽傷寒證脈浮緊時，一定要強調不可把脈浮緩、脈浮緊拘泥過死，即脈浮緩就是中風，脈浮緊就是傷寒。孰不知在《傷寒論》中，中風、傷寒是對外感太陽病的一種分類方法，體質虛、感風寒不重者即為中風，體質實、感風寒重者就是傷寒。在發病中，又有體虛而感風寒重者，又有因病轉體虛者，所以《傷寒論》原文對中風、傷寒的脈並沒像分水嶺一樣限死，太陽中風證也有言脈浮緊者，太陽傷寒證也有言脈浮緩者。如38條「太陽中風，脈浮緊」，39條「傷寒，脈浮緩」。對於這一點，柯韻伯有過精闢的論述，他說：「不知仲景治表，只在麻桂二法，麻黃治表實，桂枝治表虛，方治在虛實上分，不在風寒上分也。……言中風脈浮緩，然也有脈浮緊者；傷寒脈浮緊，然亦有脈浮緩者。蓋中風、傷寒，各有淺深，或因人之強弱而異，地之高下而異，時之乖和而異，證既不可拘，脈即不可執。……蓋仲景憑脈辨證，只審虛實，故不論中風傷寒，脈之緊緩，但於指下有力者為實，脈弱無力為虛。」[4]即是對這個問題的最好說明。

四、不可拘泥於「風傷衛，寒傷營」之說

歷來有「中風主傷衛，傷寒主傷營」 之說。眾所周知，衛在脈外，營在脈中，怎麼中風是只傷衛氣，傷寒是只傷營氣？傷寒是隔著衛氣不傷而直傷營呢？顯然此說不正確。而大多教材或教課者卻往往會囿於這一說法。首先，風、寒中人是不可分的。即感受風寒雖有偏頗，但中風中也有寒邪，中寒中也有風邪。臨證只能根據風性開泄，寒性收斂來判斷，如錢天來所說：「受本難知，發則可辨，因發知受。」所以王叔和《傷寒例》不風寒分提，並明確指出：「凡傷寒之病，多從風寒得之」，柯韻伯也說：「仲景治表，方治在虛實上分，不在風寒上分也。」「不在風寒上分」也就否定了「風傷衛、寒傷營」之說，這是一。

再者，「風傷衛、寒傷營」，是「三綱鼎立說」的一種說法。三綱之說，起自朱肱，發展於許叔微、方有執，建立於喻嘉言。自宋·朱肱於《類證活人書·四十問》說：「大抵感外風者為傷風，感寒冷者為傷寒，桂枝主傷衛，麻黃主傷營，大青龍營衛俱傷也。」許叔微於《傷寒百證歌》進一步提出：「一則桂枝，二麻黃，三則青龍如鼎立。」至明·方有執著《傷寒論條辨》時，即直接將「太陽病」篇按此說法為綱分為三篇了，衛中於風而病者為上篇，營傷於寒而病者為中篇，營衛俱中傷風寒而病為下篇。至清初喻嘉言則沿用了方氏的分篇，並明確提出：「鼎足大綱三法」。從此「三綱之說」立了起來。其實是教條形式化了，把太陽病篇很多有意義的辨證方法及方葯運用給丟失和搞混亂了。後世批評者很多，且是批對了，如尤在涇言：「麻黃主寒傷營則非，未有營病而衛不病者也。」柯韻伯也說：「妄謂大青龍為風寒兩傷營衛而設，請問石膏之設，為治風歟？治寒歟？營分葯歟？衛分葯歟？只為熱傷中氣，用之治內熱耳。」南京中醫藥大學陳亦人教授對此論述甚精，[5]所以，我們在講到相關內容時，一定不要再講「風傷衛、寒傷營」了。

五、講傷寒，應反駁「咽痛」是風熱的金標準

《傷寒論》治外感證重視發表宣透，風寒表證要發汗解表，肺有鬱熱者，也要麻黃配石膏而透解鬱熱。其諄諄告誡，反對「誤下」，以防「誤治」，就是這個意思，能解表者要盡量解表，從表而散，能宣洩者，盡量從肺向外發泄。如15條：「太陽病，下之後，其氣上沖者，可與桂枝湯。」21條：「太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。」25條：「服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法。」36條：「太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。」「其氣上沖」，「脈促」皆是說下后里氣不虛，還當表散，由表去邪。用桂枝湯解表後，只要表證在，里雖有熱，脈洪大，也要解表，表解後才解清其熱。更可想36條，太陽與陽明合病，必有發熱，口乾口渴，舌紅咽痛，因已肺熱而喘息胸滿者，還是仍要用麻黃湯發散。

講到此，再聯繫到現在治外感病，雖感之風寒，一見患者出現「咽乾咽痛」，即說風寒化成風熱，成了判斷風熱證的一個金標準。動輒用黃芩、大青葉、銀花清熱解毒，甚至用桑白皮、知母、葶藶子、魚腥草瀉肺清熱，並美其名說可抗病毒，可抗菌消炎，實際是虛其里氣，屬仲景所言的「誤下」含義，這是現今造成表證久久不解，或形成慢性咽炎、久咳的主要原因。孫思邈早就曾說：「尚見大醫療傷寒，惟大青、知母諸冷物投之，極與仲景本義相反，湯藥雖行，百無一效。」[6]

劉渡舟教授對這種片面性的辨證、片面性的治法而不能醒悟者非常痛心地說：「對風寒外感病，西醫見發熱氣喘，痰聲漉漉，濕性羅音，多按「肺炎」治療，然而打針輸液等治法，對臨床收效甚微。轉請中醫會診，因有畏懼麻、桂之片面性，對患者在體表束縛一層之寒邪，得不到即時的溫散之法。其慣用辛涼之銀翅、桑菊等方，則必然郁陽氣，冰伏寒邪，始終得不到外出的機會。」[7]江西萬友生教授說：「不少人以為流感是熱性病，所以要用涼葯治療。初時就以辛涼為主，銀翅，桑菊廣為運用，後來漸至苦咸寒（如板藍根）。理由是它們可以抑制病毒生長。至今國內感冒藥市場為寒涼葯佔領。結果是大量可用辛溫解表的麻黃湯1-2劑治療的風寒感冒患者，卻隨意用寒涼葯，令表寒閉郁，久久不解，釀成久咳不已，或低熱不退，或咽喉不利等後果，臨床屢見不鮮，而醫者、患者競不知反省！」 [7]劉老評言：「萬老之言，是由衷而發，有一種焦急不安的心緒！」 [7]我們在講到這些原文時，一定要指出這一時弊的觀點。

六、要講清治表證的層次與表證相關的傳變規律

《傷寒論》治表證是分層次的，因表證往往兼有里證。其傳變是有規律的，雖然有並病，合併、直中等。但在三陽病，是先太陽，再陽明，再少陽。對有表證及表證兼有里證者，是表一層里一層。風寒表實證者，一定要用麻黃、桂枝，如麻黃湯發汗解表，散其風寒；風寒表虛證者，一定要用桂枝、芍藥，如桂枝湯疏風解肌，調和營衛。里一層者，風寒邪實重而表郁，內有鬱熱者，一定要用麻、桂解其表郁，用麻黃、石膏清解肺中之鬱熱，如大青龍湯是也；風寒表束，內有肺陽虛、肺氣虛，肺氣不布津液而成痰飲者，一定要用麻桂芍解其表邪，內用乾薑、細辛等溫肺化飲，如小青龍湯是也。

表證而傳里之熱，是由上而下的，先肺、再胃、再腸。單獨肺有鬱熱者，可用麻杏石甘湯麻黃配石膏清泄，重者用越婢湯清泄，因越婢湯麻、膏用量皆較重。也可視兼表之多少、證之虛實而用大青龍湯、桂二越婢一湯之不等，也可再因兼證而加藥，如越婢加半夏湯等。由肺熱傳至胃熱，即已入陽明。陽明胃熱的特點是：發熱甚，不惡寒，反惡熱，汗出，口渴等，治當用白虎湯，主用石膏、知母清解陽明。出現大便乾結，則說明已傳大腸，除熱甚等證外尚有腹滿燥實等不同體征，用各承氣湯攻下陽明。病入少陽或並有少陽者，必見膽熱、膽胃不和的癥狀，如口苦、咽干，嘔惡納獃等。主用小柴胡湯或合併小柴胡湯治療。少陽病篇沒有小柴胡湯，小柴胡湯是在太陽病篇，是誰拉入少陽病篇，是宋?龐安常的《傷寒總病論》。人們常說少陽病是半表半里證，怎麼個半表半里法，往往解釋不清，其實是不表不里，如朱肱於《類證活人書》中認為：沒有表證，又無里證，不是寒證，又非熱證，則用小柴胡湯。如此，了解了表證、兼證、傳變規律的特點則有利於把握太陽病的證治與方葯運用。

七、不要拘泥於「表無補法」，要「隨證治之」

治表證，人們常講，有表證不要補，否則會閉門留寇，但《傷寒論》中並不拘泥於此說，它主張有虛就補，隨證治之。如桂枝湯證，既有表氣大虛的桂枝加黃芪湯證，又有桂枝加人蔘的新加湯證，還有陽虛的桂枝加附子湯證。補氣葯，黃茋、人蔘都能用，還有什麼不可用；溫陽葯，附子都能用，還有什麼不能用，可見「表無補法」之說不能拘泥。張仲景的觀點是隨證治之，有其證必用其葯。再如桂枝湯證，本為太陽表虛證，又有桂枝加大黃湯者，大黃都可用，又還有什麼不可用。所以柯韻伯言：「仲景之方，因證而設」。又言：「仲景制方，不拘病之命名，惟求證之切當，知其機，得其情，凡中風，傷寒，雜病，宜主某方，隨手拈來，無不活法。」不拘「表無補法」和「隨證治之」，這二點都應該給學生講清楚。

八、不要強調經證、府證，桃核承氣湯治在大腸

《傷寒論》太陽病篇，雖多次提到「經」字，如「以其經盡故也」，「過經」，「到經不解」，「太陽隨經」等，但並不等於是太陽經證，並不是將太陽病分為經證的「經」。「經」，有的是一個病程概念，即太陽病的病程是六、七日；有的是涉及到了太陽經脈的癥狀。對「府」，更無一處提到太陽府證。那麼，分經證、府證又是怎麼來的呢？看看來歷就清楚了。首先，見於西晉王叔和的《傷寒例》，它是將《素問?熱論》中的計日傳經說原文引來，只把其中的「臟」字「改成了」「府」字，而這個「府」字在他這裡的含義也僅指陽明裡實，即胃與大腸，而不是膀胱。云：「此三陽經皆受病，未入於府者，可汗而解，……已入於府者，可下而已」。其次，將太陽病分為經證、府證的始於金?成無己，但他也僅是論「蓄血證」時與膀胱掛起勾來，他對「蓄血證」的106條、124條註解時分別說：「太陽經不解，隨經入府，為熱結膀胱。」「太陽，經也，膀胱，府也。」第三，到明?方有執的《傷寒論條辨》又把「蓄水證」與膀胱掛起勾來，謂：「五苓散兩解表裡而得汗者，里屬府，府者陽也。」第四，到清初?喻嘉言才完全形成了今天有的教科書上將太陽病分經證、府證的編寫局面，如喻氏言：「自經而言，則曰太陽，自腑而言，則曰膀胱。」其實張仲景說的 「熱在下焦」（124條）、「熱結膀胱」（106條）都是下腹部一病位概念，並不是僅限於膀胱。太陽病篇論述了很多表證兼里證的情況，涉及各個臟腑，蓄水、蓄血只是表證兼里證的一種。若把它限於膀胱，尤其是「蓄血證」，就不好解了，學生難解，學了也不知用到哪裡。

若「蓄血證」病位在膀胱，那麼，小便怎麼會「自利」呢？人們常將「蓄水證」與「蓄血證」鑒別要點指為：蓄水、小便不利；蓄血，小便自利。那麼，蓄血證的病變部位不在膀胱應在哪裡呢？應在大腸。蓄血部位在大腸，不在膀胱，當然「小便自利」。再看所治「蓄血證」的「桃核承氣湯」，它主要由桃仁與調胃承氣湯組成，方中的大黃、芒硝怎麼能治在膀胱呢？所以孫思邈在《千金翼方·傷寒門》將桃核承氣湯列入承氣湯法下，即是此意。現在用治結腸炎屬瘀血並熱結者也很有效。

以上講了《傷寒論》教學中就太陽病篇中值得注意的幾個問題，整個《傷寒論》中還有很多值得注意的問題，特提出與大家供參。

參考文獻：

[1] 曹穎甫著.經方實驗錄.上海：上海科學枝術出版社，193：33

[2] 晉.王叔和著.福州市人民醫院校釋.脈經校釋.人民衛生出版社，1984：3

[3] 清.尤在涇著.傷寒貫珠集.上海科學枝術出版社，1937：42

[4] 清.柯韻伯著.傷寒來蘇集.上海科學枝術出版社，1959：42

[5] 陳亦人著.傷寒論求是.人民衛生出版社，1987：21-22

[6] 唐.孫思邈著.備急千金要方.北京：人民衛生出版社影印，1982： 21-22

[7] 熊曼琪等.傷寒論.金匱教學論文彙編.廣東省科學技術出版社，1987：13-16

論肝脾的病理影響

徐 成 賀

（南方醫科大學中醫藥學院，廣州 510515）

摘要：本文對肝脾間的病理影響提出當分為肝實傳脾、肝虛累脾、脾病及肝的觀點來認識。1.肝實傳脾，強調了實則傳，虛則不傳的觀點。對肝之實證肝鬱、肝氣、肝火、肝陽、肝風、肝寒、肝經濕熱、氣滯挾飲挾痰挾瘀，認為當分為本氣自郁、演變化邪、直中內生挾邪三類，皆可病實傳脾。2.肝虛累脾，當分肝之體用。肝用不足為肝氣虛、肝陽虛，肝體不足為肝血虛、肝陰虛。肝氣虛則不能疏泄脾土，肝陽虛多累及脾陽，肝血虛不能母氣多並有肝鬱脾虛，肝陰虛累及脾胃之陰，且多肝陰虛火氣有餘並有胃火之象。3.脾病及肝，主要為「土壅木郁」及脾病生邪犯肝。

關鍵詞：肝脾病理 肝實 肝虛 脾病

肝脾生理相關，在病理上則相互影響。說起肝對脾，通常是籠統地說肝病傳脾，其實只有肝之實證，才可稱為傳脾；那麼肝虛證對脾的影響呢？則少有人提及。反過來，脾對肝的影響提得也不多。有鑒於此。筆者試就肝實傳脾，肝虛累脾，及脾病及肝談點看法，與同道供參。

一.肝實傳脾

肝病傳脾，其本身就是肝實傳脾。何以言之？因《黃帝內經》早已明言，「傳，乘之名也」，即相剋太過的相乘。「傳」在臟腑五行，其一是按照相剋的次序，即《素問·玉機真臟論》所說的「五臟相通，移皆有次；五臟有病，則各傳其所勝」；[1]其二必須是氣實有餘，即《素問·五運行大論》說的「氣有餘，則制已所勝而侮所不勝」。[1]反之，就不叫「傳」，也不能「傳」，故尤在涇、王旭高皆認為，「惟實則能傳，而虛則不傳。」 [2]由此可見，肝病傳脾，為肝實傳脾明矣，有關這一點，在古今醫籍中，無論是從五行運氣角度，或是從五臟病理影響談的傳變，都是很明顯的，如現在認為肝之主要生理功能的「疏泄」一詞，就是歲木太過，「發生之紀」物候反映的一種概括，具體言之，為木專其政，風氣獨治，風氣肆行之際，土為過亢木氣所乘的反應，在臟則說明肝實傳脾。其他如《素問·至真要大論》的「風氣大來，木之勝也，土濕受邪，脾病生焉。」 [1]《素問·玉機真臟論》的「故風者，百病之長也，……弗治，肝傳之於脾」。[1]及《難經·七十七難》與仲景所言之「見肝之病，知肝傳脾」 [3]等，所論皆為一輒。

肝實傳脾，而肝實有不同證型，那麼，其傳脾情況又將怎樣呢？筆者認為，肝之實證，主要有肝鬱、肝氣、肝火、肝陽、肝風、肝寒和肝經濕熱等，就其發生演變與所感，大致分為三類，即：本氣自郁，演變化邪，直中內生挾邪。其中最主要者是本氣自郁為病，這主要是指肝鬱和肝氣。因肝主疏泄，以氣為用，病則每從本臟本經之氣病開始，多由情志的抑鬱或忿怒引起。肝鬱與肝氣不同，肝鬱為郁在本經，肝氣為郁且有橫逆之象，但二者在病理上氣機郁滯則一，因肝鬱非肝氣虛，郁則氣實，氣鬱至一定程度必然橫逆；就肝氣言，若不鬱氣順，亦不會橫逆，故秦伯未稱「氣鬱為肝氣之先導」，[4]肝鬱則不能疏泄脾土。肝氣橫逆，則不僅不能疏泄，反而克伐，皆可致脾胃氣機逆亂，亂其氣則傷正氣，故脾胃必不和或虛損，這在臨床上最為常見，所以林珮琴在《類證治裁》論肝病說：「肝木之性，不受遏郁，郁則經氣逆，為噯，為嘔吐，為暴怒脅痛，皆肝氣橫決也。」[5]由郁至氣橫犯胃乘脾可知。演變化邪，主要指肝火、肝陽、肝風。因肝鬱氣實，氣有餘便是火，肝又內藏相火，故極易火化；肝火灼傷肝血（陰），肝火上浮，致肝陽升亢（肝腎陰虛陽亢者也多見）；肝陽浮動，則可引發肝風，即「風依於木，木郁則化風者」。可見三者不同，由肝鬱氣滯演變則一，故王旭高《西溪書屋夜話錄》中說：「肝病有肝氣肝風肝火之別，然皆同出而異名，」 [6]即在指此。肝火，肝陽、肝風，又皆損傷脾胃，如肝火多灼傷胃陰，肝風肝陽上沖多使中焦壅塞，氣機不暢，致脾病痰濁隨起上犯等，所以王氏進一步指出：「肝氣肝風肝火，三者同出異名，其中侮脾乘胃……種種不同」。[6]直中內生挾邪，多見於肝寒，肝經濕熱，肝氣挾飲、挾痰、挾瘀者。外邪直中肝臟，如《金匱》之肝中風，肝中寒[7]，秦伯未指出：「引起肝寒有兩個原因，一為直中寒邪」，[4]肝寒犯胃，每挾痰濁上逆，如以乾嘔，吐誕沫，巔頂頭痛為主的吳茱萸湯證即是；邪自內生，如肝經濕熱，引發黃疸，肝多有損傷脾胃的癥狀出現；挾邪損傷，是肝病證雜的原因之一，無一定規律可循，僅就柳寶詒評選王旭高的醫案《評選環溪草堂醫案》所論，即可窺一斑：肝氣與飲邪乘胃，如「肝氣與飲邪相合為病，脘腹作痛，嘔吐酸水」案；肝氣挾痰乘胃，如「脘痛肢冷脈伏，頭汗淋漓，防厥」案；肝氣挾瘀乘脾，如「久瘧之後，脾虛木郁，痰阻氣滯，胸悶噁心，頭眩心嘈，經事不調」之尤案等[8]。總之，肝實傳脾，為肝病影響其他髒的常見形式，亦為肝對脾臟影響的主要病理。

二.肝虛累脾

「累」，《辭源》作「牽連、妨礙、連累」。《簡明中醫字典》注「累」引《素問·移精變氣論》「內無眷慕之累」時言：「累，帶累、使受累。」肝虛累脾，即肝木不足，無能行使對脾的促進作用，使脾受損而失常，可知「累脾」與上述「傳脾」有原則性的不同，彼為恃強凌弱的過盛，此為疏泄等功能的不足。有關這一點，則人常忽之，如張錫純言：「人多謂肝木過盛，可以克傷脾土，即不能消食；不知肝木過弱，不能疏通脾土，亦不能消食」（見《醫學衷中參西錄·答劉問肝與脾之關係》）[9]。由尤在涇之「臟邪惟實則則傳，虛則不傳」推之，可知肝「臟氣惟虛則累，實則不累。」肝之臟氣包括肝氣、肝血、肝陰、肝陽，肝虛亦即肝之氣血陰陽的不足。

肝體陰用陽，肝用為肝氣、肝陽，肝體為肝血、肝陰，氣虛進一步發展可致陽虛，血虛進一步發展可致陰虛，其影響脾者，肝用主要是疏泄不及，肝體亦乃通過肝用來實現。如肝氣不足，不能條達疏泄脾之陰土，脾就會陰凝板滯，納運升降失常，如《雜病廣要》引《五臟論》云：「肝氣不足，……肝痛不能食。」《血證論·臟腑病機論》言：「肝之清陽不升，不能疏泄水谷，則滲瀉中滿之證，在所能免」，[10]其此之陽清，亦主要指肝氣虛不能宣達。若肝陽虛，則多在肝氣虛見證上伴有寒象，除氣虛影響脾之功能外，多累及脾陽，脾陽虛又加重肝陽的不足，故往往以肝脾之虛寒見證於臨床，如孫思邈所論肝病，「左手關上脈陰虛者，足厥陰經也。……腹滿，不欲飲食，腹脹，悒悒不樂……名曰肝虛寒也」。（《備急千金要方·卷十一·肝臟》）[11]，肝虛寒即為肝陽之虛。若肝血不足，血不能母氣，可致肝氣虛不能疏土。實際上，因氣血共存亡，肝氣虛時也每有肝血虛的存在，是以二者不能分開。不過更多見者，是血虛而肝氣有餘的傳脾，如趙羽皇言：「肝木之所以郁，……為血不能養也」，但究其本質，因乃屬肝血虛所致，故說肝血虛累及於脾，也無有不可。肝陰虛對脾之影響，一為肝陰虛火氣有餘傳脾，一為肝陰虛累及脾胃之陰，這可以從《沈紹九醫話》所舉病案及治「柔肝當養胃陰」中見其一斑。總之，肝虛累脾較肝實傳脾少見，一般病程較長，可在肝病日久，大病之後，年老體衰等中見到，其中又以體不足用偏有餘為多，但對肝用不足之影響於脾，尤當注意。

三.脾病及肝

脾病及肝，一是脾氣不足對肝之影響，一是脾邪有餘影響及肝。脾氣對肝作用有二：一可阻止肝病傳脾，一可營養資助肝臟之虛。先就脾氣言之，若肝實傳脾，往往是先犯胃，引起胃氣逆亂，此時雖得傳，但脾尚無明顯之虛；若不愈，亂其氣則傷正氣，繼之則傳乘於脾，現脾虛見證，設脾不虛，那麼肝氣雖可一時犯胃，致氣逆不納，但隨著脾胃的升降調整，肝氣也能漸和，而不致久久犯胃，因此，脾氣對肝起到了堵截病勢，杜滋蔓之禍的作用。肝之虛證可以累脾，但肝虛由脾氣不足，不能化生氣血以供營養引起者尤多，故《難經》提示要「損其肝者，緩其中」也。可見，脾氣對肝，起到了防傳、控制病勢及營養的作用，若脾病，則必將影響肝病的發展及恢復供給。

脾邪影響及肝，主要為「土壅木郁」及脾病生邪犯肝。先看「土壅木郁」：脾胃為氣機升降樞紐，對全身的氣機升降出入有重要作用，肝為人身氣機之總司，故對肝氣的調暢尤為突出，如黃坤載云：「肝氣宜升，膽火宜降，然非脾氣之上行，則肝氣不升，非胃氣之下行，則膽火不降。」若邪阻脾滯，礙肝疏達，脾氣不運，又不能助肝，必致肝鬱，如《金匱》之「馨氣」，即因飲食自倍，填塞至陰，故尤在涇分析病機指出：「馨氣者，食氣也，食積太陰，故敦阜之氣抑遏肝氣……，」所以王旭高對此提出「疏運其中法」，即中氣運而肝自舒也。再看脾病生邪犯肝：除土壅木郁之食滯外，以濕熱、痰濁為多。脾病濕邪最多，外能招濕，內能生濕，而胃又為陽土，故濕易化熱，濕熱如面裹油，最滯氣機，在肝膽發病因素上，除情志外，有形之邪，當首推之，如《金匱·黃疸病》篇之「谷疸」、「酒疸」，皆是因飲食失節，脾胃內縕濕熱，熏蒸肝膽而致，故繆希雍在《先醒齋醫學廣筆記》中說：「怒則氣並於肝，而脾土受邪之證也。……脾家有積滯，則郁為黃疸。」[12]不僅如此，脾蘊濕熱致肝經濕熱者，也屢屢可見，脾為生痰之源，脾不化津，痰濁內生，可阻滯氣機，或與肝邪沖逆挾雜，引起或加重肝病。如肝風每挾痰濁上升，致眩暈竅閉中風等，故《王旭高醫案》的編者方仁淵在闡述中風時說：「此等病最難看，其實在中焦脾胃。蓋飲生於脾，聚於胃，苟能治得痰飲，肝風無有不愈。脾氣既升，肝自不郁；胃氣既降，肝自清寧，何風之有？」 [7]就著重強調了脾病在肝風發病中的重要作用，脾病生痰，痰凝氣滯，郁於一處不散的病症，在婦科與外科中亦常見之。如乳房結核、梅核氣等。痰氣搏結，往往使肝病纏綿難愈。

除以上所談外，治療中的影響，也不容忽視，因治肝用藥常影響脾胃，脾胃受損，則又每影響肝病的治療，如肝病實證，多用香竄苦寒之葯，肝病虛證多用滋補藥物，而香竄易滯礙脾胃。脾胃傷後，用藥治肝，用食調養，則亦要受到一定的影響，如張景岳說：「凡治病，必先籍胃氣以為行葯之主」，李中梓也言：「胃氣一敗，百葯難施。」因此。我們在治療中，注意肝脾之間的用藥影響，也是當審慎的。

參考文獻：

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[10] 唐容川著；裴正學主編.血證論評釋. 北京： 人民衛生出版社 1980： 29

[11] 唐·孫思邈.備急千金要方. 北京：人民衛生出版社影印 1982：204

[12] 明·繆希雍.先醒齋醫學廣筆記.南京：江蘇科學技術出版社1983： 58

（中華中醫藥雜誌，2007，22（2）：84—87）

瘧病、少陽病異似初探

徐成賀

內容提要 瘧病寒熱休作，少陽病寒熱往來，脈皆有弦象，釋瘧多從少陽解，故有「瘧病不離少陽」之說。然二者亦有異：瘧病病因複雜，其中主要是「瘧氣」；少陽病主要為外感風寒。瘧病病邪伏藏，發病與陰陽相移、衛氣流行有關；少陽病為正邪分爭表裡，樞機不利。較之少陽病，瘧病具有傳染性、地域性和季節性，且癥狀嚴厲、危證多，發有定時，易成痼疾，預後不佳。「截瘧」是治瘧的一大特點；而以柴胡劑和解少陽，疏利氣機，並忌汗、吐、下，則為少陽病之說。

主題詞 瘧疾/中醫病機 少陽病/中醫病機 診斷，鑒別

瘧疾，《內經》稱「瘧」，《金匱》稱「瘧病」，《太平聖惠方》始稱「瘧疾」。「瘧病」，以寒熱休作有時，病發令人十分痛苦，病情殘酷肆虐得名，如姚止庵云：「瘧者，······最為暴虐，故病名瘧也。」少陽病，是病邪發展之階段性概念，即邪已離太陽之表未入陽明之里，相對稱半表半里，且膽經樞機不利，相火失制炎上正邪分爭的總結。瘧病寒熱休作，少陽病寒熱往來，脈皆有弦，因此，釋瘧者多從少陽作解，有「瘧病不離少陽」之說。二者何異也？筆者不揣淺陋，試說其病因、病機、臨床治療略作討論。

1 病因不同

瘧病病因複雜，且有其特殊性。有風、寒、暑、水、瘧氣、痰、食、疫瘴濕毒氣等，如《素問·瘧論》言：「夫痎瘧 ，皆生於風」，《素問·生氣通天論》謂：「夏傷於暑，秋必痎瘧」等。其感人發瘧，往往為幾種病因組合，且有一定的過程，如《瘧論》：「夏傷於暑，其汗大出，腠理開發，因遇夏氣凄愴水寒，藏於腠理皮膚之中，秋傷於風，則病成矣」，即有暑、寒、水、風幾種病因相加，並時間較長，從夏持至秋乃病作。此外瘧病之主因為「瘧邪」，《內經》稱為「瘧氣」，如《瘧論》謂：「瘧氣隨經絡沉以內薄」，「瘧氣者，必更盛更虛，當氣之所在也。」顯然，瘧病之發病，具有明顯的特殊性。這種特殊性，一定與其他外感六淫不同，二是具有傳染性、地域性，如陳無擇首先提出「疫瘧」，巢氏《病源》指出：「此病生於嶺南」，由「瘴濕毒氣」所致。再者，病瘧後，一些病理產物易加重病情，與瘧邪相合成為致病之因，如嚴用和「無痰不成瘧」，金元時期的「食瘧」，雖張子和、張景岳據理相辯，「非痰、食等一因發瘧」，但亦突出了病變過程中病因相雜的複雜性。總之，病因複雜、特殊，是瘧病病因學的特點。

少陽病，《傷寒論》作專篇討論，其病因，主要為外感風、寒，如98條「傷寒五六日，中風······」，103條「傷寒中風，有柴胡證······」等。但由於邪入少陽，病勢正值由寒化熱之轉變過程，及更有少陽、陽明合病，三陽合病，由陽明轉出少陽等，且病入少陽，即使是風寒所感，亦業已化熱，因此，風、寒、熱式少陽病的主要病因。與瘧病相較，昭然不同。

2 病機有別

瘧病發病機理較複雜，不同的瘧病亦各不一致。總括《內經》論瘧兩篇及後世仁智之見，其病邪伏藏，主要有二：一為在經脈之中。如《素問·瘧論》言：「（瘧）此皆得之，······藏於皮膚之內，腸胃之外，此營氣之所舍也。」張介賓注曰：「其藏於皮膚之內，腸胃之外，蓋即經脈間耳。營行脈中，故曰：此營氣之所舍也」。一為在募原。如《瘧論》言：「邪氣內藏於五臟，橫連募原也」。募原：募，猶幕、膜、筋膜；原，即盲之原。凡胸腹肉理之間，肉理臟腑之間，上下空隙之處，成片聯絡薄筋，脈絡必分，血分必聚者，謂之膜原（依景岳說）。其論病邪發病特點，亦主要有二：一是邪氣虛實更作，陰陽相移，即病邪使陽並於陰，則陰實而陽虛；反之，使陰並於陽，則陽實而陰虛。如《瘧論》言：「夫瘧之始發也，陽氣並於陰，當此之時，陽虛而陰盛；······陽氣逆極，則復出之陽，則陰虛而陽實。」二是與衛氣流行有關，邪氣每與衛氣相遇合則引發，離則病休。如《瘧論》言：「瘧氣隨經絡沉以薄，故衛氣應乃作」，「衛氣所在，與邪氣相合，則病作」。正由於瘧病有上述邪氣虛實更作，使人體陰陽相併，並與衛氣流行有關的發病特點，故使其機理為：瘧邪或藏於經脈之中，或內薄五臟橫連募原，在與衛氣之行相遇之時，或使陽並於陰，或使陰並於陽，致陰陽交爭而病作。一般瘧邪與衛氣相合，入於陰爭，在陽並於陰，陰實而陽虛時，則惡寒戰慄；出於陰爭，陰出之陽，在陽實陰虛時，則內外皆熱。瘧邪衛氣相離，則遍身汗出，熱退身冷，發作停止。至衛氣與瘧邪再遇，則引起下次發作。瘧病有一日作，間日作，數日作，及作有日早、日宴之不同，此與衛氣晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，行一周與瘧邪是否相合及相合提前或延後有關，亦與瘧氣之淺深，行之遲速，與衛氣相合周期有關，如《瘧論》謂：「其間日發者，由邪氣內薄於五臟，橫連募原也。其道遠，其氣深，其行遲，不能與衛氣俱行，不得皆出，故間乃作也」。值得注意的是，陰陽相併，或三陽，或三陰，是俱受其累，如《瘧論》言：「陽並於陰，則陽實而陰虛，陽明虛則寒慄故頷也，巨陽虛則腰背頭項痛，三陽俱虛則陰氣勝，陰氣盛則骨寒而痛，寒生於內，故中外皆寒」。

少陽病，即為病邪入里的過渡階段，又為邪欲入深，正欲拒出，正邪分爭的相持階段，故《傷寒論》97條言：「邪氣因如，與正氣相搏······正邪相爭，往來寒熱」。少陽主樞，其脈雖有手足之分，但以膽經為主，如《金鑒》云：「少陽者，膽經也」。而膽為「中精之腑」，與肝相表裡，而肝膽為調暢人身氣機之總司，病易傳犯脾胃，故病犯少陽，每肝膽不和，氣機失樞，脾胃有礙，所以多見97條的癥狀，「胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔」等。少陽之上，相火主之，和則不見，遊行出入，溫煦人體，但病則妄動，故每膽火上炎，以致苦從火化，火勝則干，而口苦、口乾。總之，病機為正邪交爭於表裡之間，病性由寒化熱，膽火上炎，樞機不利，多影響脾胃者。與瘧病相較，彼邪氣隨經流行深藏，此病邪由表入里；彼瘧邪虛實更作，陰陽相併，寒熱交爭於陰陽之間，此正邪交爭於表裡之間；彼發時涉及三陰或三陽，此則一經為主；彼必與衛氣流行有關，此則重在膽經樞機失和。

3 臨床表現相異

瘧病：a. 具有傳染性，如陳無擇言：「病者發寒熱，一歲之間，長幼相若，或染時流行，變成寒熱，名曰疫瘧」。b.具有地域性，南方多於北方，如《政治準繩》說：「南人不以瘧為意，北人則畏之，北人而在南方發者尤畏之，以上見治者，當之方土之宜也」。c.有季節性多發於夏秋季。d.癥狀嚴厲，如《名醫指掌》謂：「瘧之為狀，焮熱如爐，振寒如冰，頭痛如破，咬牙嚼齒，有暴虐之勢」。e.危證多，尤其是疫瘧、瘴瘧，如張子和謂：「瘧病（指瘴瘧）除嵐瘴，一二發必死」，張景岳引《嶺表十說》云：「啞瘴最為危急，其狀初得即失音，不過一二日即致補救」，《溫病條辨·上焦篇》將熱多昏狂、譫語煩渴的瘧病稱為「心瘧」，亦因病急神昏。f.發有定時。g.易成痼疾、預後不佳。如瘧病日久，邪留宿根，耗傷正氣，長期不愈，遇勞即發的勞瘧；瘧邪假血依痰，形成癥瘕，結於邪下的瘧母等。

少陽病，以其前述病機所涉出現的癥狀為主。通常主張將98條小柴胡湯的四個主症「寒熱往來，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔」及263條之「口苦，咽干，目眩」，加上「脈弦」為其主證。誠然，這些癥狀，少陽病卻多常見，可作為辯證依據，予以重視。但值得注意的是，如此癥狀，絕非少陽病所特有，諸如189條「陽明中風，口苦咽干」，221條「陽明病，脈浮而緊，咽燥口苦」等，則不屬於少陽病；有的並無「寒熱往來，胸脅苦滿」等，卻屬少陽病。因此，診斷少陽病，關鍵在於把握其病機。103條「但見一證便是」，可悟其精神。其與瘧病相較，無傳染性、地域性、季節性等，癥狀相對較輕，一般不會有危證，預後較佳，無宿疾留滯。雖寒熱往來相似，但少陽病作不分時，即便寒熱不甚，它症猶存；作則癥狀嚴厲。如明·戴元禮《證治要訣·瘧寒熱》云：「外有傷寒，往來寒熱如瘧，謂之如瘧，非真瘧也。然傷寒寒熱如瘧，初必惡風寒，發熱，頭痛體疼，自太陽經而來。······寒熱發作有期者，瘧也：無期者，諸瘧也。」說明有無定時，是二者的臨床鑒別要點。

4 治療也殊

瘧病，以驅邪截瘧為治療原則。截瘧是其特點，即在將發之先，陰陽未並之時，行針施藥。蓋先其時，正氣未亂，邪氣欲動，利於驅邪助正，從而可堵截病勢發展，控制發作，以達治療目的。如《瘧論》云：「夫瘧之未發也，陰未並陽，陽未並陰，因而調之，正氣得安，邪氣乃亡，故工不治其已發，為其氣逆也」，並強調「方其盛時必毀」。再者，注重用針對性治療藥物，如蜀漆、常山、青蒿、馬鞭草、砒霜等。張仲景首用蜀漆，以蜀漆散治寒多隻牝瘧；晉·葛洪《肘後急方》及宋《太平聖惠方》多以常山作為治瘧方劑的主葯；葛洪並首創青蒿治瘧，及用砒霜伍入丸藥中作為治瘧的針對性藥物；孫思邈除上述外，則又採用了馬鞭草。經現代研究，常山、青蒿、馬鞭草等，確有較好的抗瘧作用。截瘧、遣葯固然重要，但還需辯證，如《醫部全錄》及《萬病回春》云：「邪瘧及新發者，可散可截；虛瘧及火者，宜補氣血」，「人壯盛者，宜單截也，人虛者，截補兼用也」，「瘧久不愈者，先截而後補也，瘧已後者，順調氣血也。：一般臨床上，典型發作之正瘧，多用柴胡截瘧飲、截瘧青蒿丸、截瘧七寶飲、常山飲、止瘧丹治療；熱多之溫瘧，多用白虎加桂枝湯加減，以清熱解肌為治；寒多之寒瘧，溫陽達邪，多用蜀漆散、柴胡桂枝幹薑湯；瘴瘧當分熱瘴、冷瘴，總以解毒除瘴為主，熱瘴要合以清心開竅，可用清瘴湯，兼服安宮牛黃丸或紫雪丹，冷瘴要合以芳華濕濁，可用達原飲及不換金正氣散；瘧久不愈之勞瘧，要扶正祛邪，可用何人飲加補氣血、調中、滋陰製品；結癥瘕之瘧母，要軟堅散結、祛瘀化痰，可用鱉甲煎丸、瘧母丸等。針灸有好的療效，也可結合運用。

少陽病的治則為，和解少陽，疏利氣機，扶正達邪。治以柴胡劑為主，小柴胡湯為其代表方。其治無如瘧病複雜，亦不需截治服藥。但在禁忌上卻有特點。少陽病禁汗吐下，如265條「少陽不可發汗，發汗則譫語」，264條「少陽中風，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚」，因此，小柴胡湯俗稱「三禁湯」。瘧病可汗、可吐、可下，如《金匱·瘧病》云：「瘧······弦小緊者下之差，弦遲者可發汗針灸也，浮大者可吐之」，故《金鑒》曰：「夫傷寒少陽病，則有汗吐下三法之禁，而瘧······何以有汗吐下三法之宜？是蓋瘧屬雜病，不可不知也。」

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