[繼續教育]兒童時期糖尿病

兒童時期糖尿病 糖尿病是體內胰島素缺乏或胰島素功能障礙所致糖、脂肪和蛋白質代謝異常的全身性慢性疾病。兒童時期糖尿病是指小於15歲的兒童發生糖尿病者；95％以上為1型糖尿病，極少數為2型糖尿病。　　【病因】　　I型糖尿病是由於胰島β細胞被破壞而導致胰島素絕對缺乏所致。進一步分為自身免疫性和特發性。特發性僅見於美國黑人及南亞印度人，無自身免疫抗體，但仍有胰島素絕對缺乏。　　多數認為自身免疫性I型糖尿病是在遺傳易感基因的基礎上，在外界環境因素的作用下，由於自身免疫反應，導致β細胞的損傷和破壞，最終因功能衰竭而發病，佔I型糖尿病的絕大多數。　　【診斷】　　一、臨床表現　　起病較急，部分患兒常因感染或飲食不當而誘發。典型表現為三多一少癥狀，即多飲、多尿、多食和體重減輕。多尿常為首發癥狀，如夜尿增多，甚至發生遺尿，較大兒童突然出現遺尿應考慮有糖尿病的可能性。　　以酮症酸中毒為首發癥狀者佔20％～30％，年齡越小酮症酸中毒的發生率越高。表現為精神萎靡、意識模糊甚至昏迷，呼吸深長，有酮味，節律不整，口唇櫻紅，噁心、嘔吐、腹痛，皮膚彈性差，眼窩凹陷，甚至休克等。　　【治療】　　一、胰島素治療　　根據胰島素的種類及作用時間可分為短效普通胰島素(RI)、中效珠蛋白胰島素(NPH)和長效魚精蛋白胰島素(PZl)。　　1．劑　量　　新患兒開始治療時可用RI 0.5～1.0IU／(kg·d)；年齡<3歲者用0.251U／(kg·d)，總量分3～4次注射。每次於進餐前20～30min皮下注射。參考殘餘β細胞功能，如空腹C肽過低者及病程較長者，早餐前用量偏大，中、晚餐前用量可相等。　　混合胰島素(RI／NPH)治療：每日可注射2次，早餐前注射量佔總量的2／3，晚餐前佔1／3，一般RI與NPH之比不大於1：3，殘餘β細胞功能較好者可用30：70，一般用50：50者效果好。先抽取短效胰島素，再抽取中效胰島素。用混合胰島素治療者，若午餐前血糖經常≥11.2mmol／L，可在午餐前加用小量RI(2～4IU欲)。　　短效與長效胰島素(RI／PZl)混合治療：兒科應用較少，一般用於病程較長、使用胰島素劑量較多及需要長效胰島素提供胰島素基礎量的患兒，可以在RI一日注射3～4次的基礎上，在早餐前或晚餐前的則中加入PZI混合注射；二者的比例需根據患兒的具體情況進行個體化調整。一般需RI：PZI≥4：10。　　2．劑量調整　　根據血糖(有條件的單位可測定早晨空腹、早餐後2h、午餐後2h、晚餐後2h及睡前的全血血糖)和尿糖檢測結果按需調整胰島素劑量。　　RI的調整　 早餐前用量：參照第一段尿及午餐前次尿尿糖進行調整；午餐前用量：參照第二段尿及晚餐前次尿尿糖進行調整；晚餐前用量：參照第三段尿和睡前次尿尿糖進行調整；睡前用量：參照第四段尿及次日早餐前次尿尿糖進行調整。　　短、中效胰島素混合治療的調整 　早餐前RI及晚餐前RI調整：同上述RI的調整方法，早餐前NPH根據第二段尿及晚餐前次尿尿糖調整。晚餐前NPH根據第四段尿及次日早餐前次尿尿糖調整。　　3．注射部位　　雙上臂前外側、大腿前外側、腹壁等部位為宜。應按順序成排輪換注射，每針每行間距均為2cm。以防止長期在同一部位注射發生局部皮下組織的纖維化或萎縮。　　二、計劃飲食　　糖尿病兒童飲食計劃原則是應該滿足其生長發育和日常活動的需要。根據患兒家庭飲食習慣進行適當限制和靈活掌握。　　每日所需熱量=4184+年齡x(290-420)kJ [1000+年齡x(70-100)kca1)。年齡偏小、較瘦的兒童應選擇較高的熱卡，< 3歲兒童用每歲418.4kJ(100kcal)，隨年齡而遞減；而年齡偏大、較胖，特別是青春期女孩則宜用較低的熱卡，可每歲209.2～251.0kJ(50 ～60kcal)，總熱量≤8368kJ／d(≤2000kcal／d)。運動量特大者可用較高熱量，熱量的分配為：碳水化合物佔50％～55％；蛋白質15％～20％；脂肪佔25％～30％。　　食物成分中蛋白質應以動物蛋白為主；脂肪應選用含不飽和脂肪酸的植物油。每日最好攝人足夠的蔬菜或含纖維素較多的食物。每日每餐的熱量分配應基本固定，可以分為早餐佔1／5，午餐和晚餐各佔2／5，每餐中留少量作為餐間點心，並按時定量進餐。不能按時進餐時必須測餐前血搪調整胰島素或進餐量。　　三、運動治療　　初診的糖尿病兒童在搪代謝紊亂階段，必須在血糖控制良好的情況下，根據年齡、運動能力安排適當的項目，每天定時定量進行運動。運動時需做好胰島素用量和飲食的凋整或運動前加餐(如在第四節上體育課時)，以防低血糖的發生。在酮症酸中毒時不宜進行任何運動。　　運動可以提高胰島素的敏感性，降低血糖，增加能量消耗，減少肥胖的發生，調節血脂，增強體質等，對糖尿病的治療和併發症的防治有一定意義。　　四、糖尿病患兒的教育及心理治療　　應貫穿於糖尿病診治的整個過程，對患兒進行糖尿病知識的普及及心理教育。使患兒樹立戰勝疾病的信心。住院期間應對家長進行糖尿病知識的教育。首先是治療的必需技能，如胰島素注射、飲食安排，血糖及尿糖監測等，針對患兒及家長的焦慮、恐懼、緊張情緒等進行細緻的解釋和安慰，長期治療控制好血糖的重要性等，糖尿病教育應逐步加深內容，使患兒及家長配合治療，達到良好的控制效果，以防止、延緩併發症的發生和發展。　　五、自我監測　　出院患兒應做好家庭記錄，包括：飲食、胰島素用量，血糖，尿糖、尿酮體的檢查結果及參加活動等情況，有助於每次門診複查時醫生根據病情變化及早採取治療措施。　　六、糖尿病病情及慢性併發症的監測　　1．血糖及尿糖　　血糖或尿糖每天測2～4次，至少2次。　　2．血　脂　　糖尿病患兒常有脂代謝紊亂，應在開始診斷及治療後進行監測，最好每半年監測1次，以便及時糾正異常改變，防止大血管併發症的發生。　　3．糖化血紅蛋白(HbAIc)　　正常值≤6％。應2～3個月測1次，1年至少4～6次。　　4．其　他　　定期到門診隨訪，無固定糖尿病門診時，應由專門醫生對糖尿病患兒進行門診隨訪。常規定期檢查跟底、尿微量白蛋白及尿β2微球蛋白排泄率，每年應做1～2次上述檢查；以早期發現、治療糖尿病的慢性併發症。　　七、門診複診　　出院後1～2周複診，病情穩定、家庭對治療技能掌握後，可2～3個月複診1次，每次複診前進行血糖，24h尿糖和HbAlc的測定，定期進行血脂及跟底等檢查。每次來診時，醫生應了解家庭記錄和患兒情況，進行身高、體重、血壓等體格檢查，對醫囑的修改建議及個人特殊情況的指導等。最好有營養師協同進行複診。　　八、糖尿病兒童夏令營或聯誼會　　對患兒的治療和精神心理治療有較好的作用，有條件的單位應推廣。　　糖尿病酮症酸中毒處理　　一、診斷依據　　1．血漿葡萄糖濃度多數在發生酮症酸中毒時高達16.8mmol／L(300mg／dL)以上。　　2．血pH值<7.3，HCO3-<15mmol／L。　　3．由於電解質影響陰離子間隙(AG)增高(正常值8～16)；計算公式為AG=[K+十Na+]-[Cl-+HCO3-]。　　4．血酮體或尿酮體及尿糖陽性。　　二、治　療　　治療包括糾正脫水、酸中毒、電解質紊亂，控制高血糖。開放2條靜脈通道，分別用於糾正脫水、酸中毒和小劑量胰島素的輸注。　　脫水、酸中毒的糾正　　1．累計丟失量　　估計脫水程度：輕度60～80mL/kg，中度80～100mL/kg，重度100～120mL／kg；多數患兒以中度脫水為主。首先以0.9％NaCl溶液20mL／kg，於1～1.5h內輸入，然後根據血鈉濃度開始用NaCl溶液或0.45％NaCl溶液輸注。　　累積丟失的1/2量於開始治療後8～10h給予，其餘1/2量於後14～16h勻速輸入，速度以10～20mL／(kg·h)為宜。　　2．生理維持量　　按60～80mL／(kg·h)計算，一般輸入l／3～1/2等滲液體，可根據病情及實驗室檢查結果加以調整。　　3．含K+液的應用　　患兒一旦有尿即可在每批液體中加入含K+溶液，總量為每日3～6mmol／kg，輸液內K+濃度≤40mmol/L，24h內補入。　　4．鹼性液的應用　　需嚴格掌握，血pH<7.1，CO2CP<5.4mmol／L(12vol％)時，為應用NaHC03的指征。5％NaHCO3補充量=(15-所測HC03)(mmol)×體重(kg)×0.6。開始用計算量的一半．以注射用水稀釋成1.4％濃度(等滲)，於1～2h內輸入，複查血pH>7.2時，即應停止。血pH越低糾正酸中毒越慢。　　小劑量胰島素滴注法糾正糖代謝紊亂　　劑量　一般主張用RI 0.1 IU／(kg·h)。以0.9％NaCl溶液 60ml。稀釋，利用輸液泵控制速度為 lml／min，每1～2h監測血糖1次，根據血糖下降情況逐漸調整輸液速度[ 自0.5mL／min 即 0.05IU／(kg·h) 降低到 0.25mL／min 即 0.025IU／(kg·h) ]。使血糖維持在11.2～14.O mmol/L( 200～250mg／dL )為宜。當患兒清醒可以進餐時，在停止小劑量胰島素滴注之前半小時，皮下注射 RI 0.25 IU／(kg.次)。以防止血糖過快回升。　　當血糖下降至11.2～14.0mmol/L( 200～250mg／dl )時，患兒仍嘔吐或難以進食，或合併嚴重感染，而不能停止小劑量胰島素治療時，可給含糖2.5％～5％的溶液滴注，但同時應按每2～4g葡萄糖加用1IU胰島素的比例，加入RI。　　感染的治療　　酮症酸中毒時常伴感染，根據可能誘發感染的病原菌，選用適當的抗生素治療。
推薦閱讀：