老年膝關節疼痛的診斷與中醫治療（絕對經典）

老年膝關節疼痛的診斷與中醫治療（絕對經典）

　　本文乃中國中醫科學院骨傷科研究所系列講座整理稿，都是科主任做講解，本文系本人導師講座。希望大家喜歡

　　膝關節疼痛在老年人中發病非常廣泛，有人在來就診的患者中，隨機調查1000例，患腰病的23%，患膝部疾病的佔17%，僅次於腰病列第二位。從癥狀來看，膝痛佔80%，還有膝關節腫脹積液、變形、膝酸軟無力等。

　　在骨科門診，膝痛患者中，一多半是骨性關節炎，因此，老年膝關節疼痛以介紹膝骨性關節炎為主。

　　本病多見於中老年人，也叫老年性關節炎，有人說50歲以上約80%，60歲以上約90%，70歲以上100%有這種增生性改變。但其中有癥狀的不過15%—20%左右（男性15%，女性22%）；不得不求醫者，不過5%左右。有人認為X線片上有骨關節病的，約有30%的人有疼痛癥狀。

　　也有人認為本病有骨質增生性改變，有骨刺，因此稱為增生性關節炎，這也為我國廣大群眾所理解和接受。由於膝關節外觀多伴有關節肥大或畸形，所以曰本人稱之為變形性關節炎，也有人稱之為肥大性關節炎。美國醫生認為該病是從關節軟骨退化開始，故稱之為退行性關節炎。

　　多年來國內外大多數醫生和文獻仍稱此病為骨性關節炎（ostcoarthritisOA），認為是從軟骨退行性變開始而累及骨質、滑膜等關節結構的慢性損傷性疾病，伴隨修復通常是炎症過程，故稱之為骨性關節炎。歐洲醫生也稱此為骨性關節病。

　　一．膝關節的解剖特點

　　膝關節是人體關節中負重多且運動量大的關節，位居下肢的中樞。其上下的股骨和脛骨是人體最長的兩個長骨。由於長的槓桿臂使膝關節受力重，勞損及創傷機會多，位居所有關節的首位。

　　髕骨位於強大的股四頭肌肌腱中，是人體最大的種子骨。一般關節軟骨厚度為2—4毫米，而髕骨軟骨厚度為其2—3倍，甚至可達7毫米以上，所受壓力及剪力都大，因此髕骨軟骨軟化發生率高達異乎尋常的程度。隨著人的年齡老化，骨性關節炎發病幾乎是不可避免的。

　　在全身187個滑膜關節中，膝關節的滑膜面積最大。關節軟骨的面積及關節腔的容積均居首位。膝關節伸直時可容納60毫升液體，輕度屈曲位可容納88毫升。正常情況下膝關節內僅有0.13—3.5毫升的滑液，以液膜狀態敷布在軟骨面上；關節腔內處於負壓狀態，為-8—-12厘米水柱，所以不容易抽出液體。

　　膝關節是人體最完善最複雜的關節，它不僅具備滑膜關節必備的主要結構——關節面、關節腔和關節囊；而且還具備各種輔助結構：如有纖維軟骨形成的半月板，以及韌帶、滑囊、滑膜皺襞、脂肪墊等。眾多的結構，使膝關節病變不僅發病率高，而且種類繁多，診斷困難。

　　外側髁：扁平，但髕面較大而高起，比內側髁約高起0.5厘米，適於屈伸。

　　股骨——兩髁關節面聯合有一淺凹，即關節軟骨髕面，伸膝時容納髕骨。

　　內側髁：長而狹，面積比外髁小而低，屈伸還有旋轉。

　　骨性結構▲內外側髁與股骨內外側髁分別對應，以增加膝關節的穩定。

　　脛骨▲內側髁骨小梁較外側髁稀少、疏鬆，再加上內側半月板耐磨能力不如外側，因此隨年齡老化而易形成膝內翻。

　　髕骨關節軟骨面在人體所有部位以此最厚。髕骨與股骨滑車面構成髕股關節。髕骨關節面在屈膝30、60、90度分別與下區、中區和上區接觸。

　　半月板內側半月板窄而長，比較薄；外側半月板寬而短，比較厚。半月板的作用在於承重，並使壓力分布均勻；增加關節穩定性；不僅起到潤滑作用，而且通過滑液表面擴散，有助於關節軟骨的營養；並且有保護關節軟骨的作用。

　　關節囊薄而堅韌，近側附著在股骨關節面的近側緣及髁間線，遠側附著在脛骨。

　　滑膜人類的膝關節發育最為完善，其滑膜具有以下特點：（1）滑膜面積最大，分泌區最廣，（2）脂肪墊及絨毛數量最多，也最大。（3）與周圍結構，特別是肌腱明顯分開。（4）滑膜形成許多囊狀隱窩，其中5個位於關節腔前面，4個位於關節腔後面，從而使滑膜腔容積大為增加，成為人體關節腔容積最大的關節。

　　脂肪墊滑膜與髕韌帶之間有脂肪墊分隔，此墊充填在髕韌帶之後及股、脛的間隙內，呈三角形，為髕下脂肪墊。具有襯墊和潤滑作用，可防止摩擦、刺激，並吸收震蕩。其常見的病理改變為液化、出血、水腫、滲出、增生肥大、硬化鈣化以至於嵌擠壓迫。

　　韌帶膝關節伸直裝置——股四頭肌、髕骨及髕韌帶。

　　功能：（1）參與伸膝活動；（2）固定髕骨，穩定關節；（3）加強膝關節囊。

　　交叉韌帶——前交叉韌帶管制脛骨在股骨上向前滑動。

　　後交叉韌帶具有限制脛骨後移和防止過伸的功能。

　　側副韌帶——（1）脛側副韌帶：為內側關節囊纖維層加厚部分，呈扁寬三角形。具有保持關節穩定和調節關節活動的功能，其緊張度歲關節位置的不同而改變。膝關節完全屈曲時，韌帶的前縱部緊張，後上斜部和後下斜部鬆弛；半屈位時，大部分韌帶鬆弛，膝可以輕度外翻及旋轉活動。膝關節完全伸直時，全部韌帶緊張，通過神經調節可使膝關節周圍肌群發生反射性收縮而加強關節穩定。

　　（2）腓側副韌帶：呈圓條形，其位置均偏於膝關節的後方。屈膝時側副韌帶鬆弛，脛骨可有稍許旋轉活動，不能管制內收、外展或旋轉活動；伸膝時側副韌帶緊張，膝關節變得穩定，可以防止膝過度伸直。

　　肌肉前側——股四頭肌、縫匠肌。

　　內側——股薄肌、內收長肌、恥骨肌、內收短肌、內收大肌。

　　後側——股二頭肌、半腱肌、半膜肌、腓腸肌、跖長肌。

　　外側——闊筋膜張肌及髂脛束。

　　膝關節周圍的肌肉，既是膝關節運動的動力，也是膝關節穩定的動力因素。它與韌帶、關節囊等靜力穩定因素共同成為膝關節的穩定因素。強壯的動力性穩定因素——膝關節周圍肌肉也具有防止或減輕韌帶及關節囊受傷的作用。

　　神經前部——受股神經的肌皮支、閉孔神經前支及隱神經支配。

　　後部——受坐骨神經及其分支脛神經和腓總神經及閉孔神經支配。

　　二．膝關節的生物力學

　　●膝關節不同位置與受力

　　膝關節的單一運動主要是伸直、屈曲及屈曲時的輕微旋轉運動。日常生活中的活動包括站立、行走、上下樓梯、跑和跳。一般，膝關節活動範圍大多在0—45度，髕骨關節壓力，主要來自股四頭肌收縮。股四頭肌腱和髕韌帶分別牽拉髕骨上下極，二者力量相等，方向相反。二者的矢量和即為髕股關節壓力。站立時屈膝30位，髕股關節壓力和體重相等；60時為體重的4倍；90時等於體重的6倍。

　　行走時髕股關節壓力約為體重的1.5倍，上下樓梯時，其間壓力約為體重的3.3倍。下蹲站起時，壓力可達體重的8倍。

　　●半月板與力的傳遞

　　半月板與力的傳遞有關。伸膝時有50%壓力負荷是通過半月板傳遞的，而屈膝時達到85%。半月板具有分散和吸收震蕩的能力。正常時吸收震蕩的能力比切去半月板時高20%。半月板減少了凸的股骨髁與相對平的脛骨平台間的不吻合，增加了膝關節的穩定性，尤其是可防側移。

　　半月板還具有攪拌作用，使滑液在關節面及半月板上形成一薄的液膜，對關節起潤滑作用。

　　外側半月板切除之後，股脛關節接觸面積減少30%—50%，內側半月板切除後，減少可達50%—70%，容易導致膝關節退行性改變。

　　●膝關節的接觸力與接觸區

　　股脛間接觸力：即股骨兩髁和脛骨平台間的壓應力，該力與重心的變化及小腿位置有關。Walker計算上樓和下樓時膝關節表面的總壓縮力分別為體重的2.5和3.5倍。地面反作用力的力線距膝關節中心垂直距離越遠則力越大。屈膝15度時，力線經過膝關節面中心，用力最小。

　　髕股間接觸力：髕股間的應壓力主要取決於股四頭肌力和膝關節屈曲角度。當肌力不變時，此力隨膝屈曲而增加。平地行走時此力為體重的0.6倍，平地快速行走可達到體重的1.5倍。

　　股脛間接觸區：位於股脛間的半月板也參與接觸、制導、承重和緩衝應力的作用。股骨髁與半月板和脛骨面接觸面積的大小與膝關節的角度和負荷有關。當膝伸直後及負載超過體重時，則接觸面最大。

　　髕股間接觸區：膝伸直時，髕骨下方與股骨髕面接觸，屈曲至90度時則接觸區移到髕骨上部和髁間窩，在屈曲則髕骨陷入股骨髕面兩髁中。有人計算出當屈曲20度時，髕股接觸面積為120平方毫米，屈膝60度時接觸面積最大為480平方毫米，屈曲120度時又降到360平方毫米。

　　膝關節與其他滑膜關節一樣，關節軟骨是關節的核心，其主要功能是：（1）把施加於關節上的載荷擴散到較大的區域，以減少接觸應力。（2）使對應的關節面能以最小的摩擦和磨損進行相對運動。

　　關節軟骨的固體基質是由膠原纖維（60%），同與水親和力很強的原纖維間糖蛋白凝膠（40%）及軟骨細胞（少於2%）組成的。關節軟骨的修復和再生能力有限，如果承受應力太大，就可能發生破壞，破壞進程與下述條件有關：（1）承受的應力值；（2）承受應力峰值的總數；（3）膠原、糖蛋白基質的分子和纖維結構。

　　關節活動時，關節軟骨面之間產生相互壓縮和放鬆作用。壓縮時基質內液體溢出；放鬆時，液體進入基質內，類似一個唧筒。如此反覆交替進行，以保持關節軟骨細胞的營養供給。這種營養供給渠道遭到破壞，即可發生軟骨基質改變，進而使軟骨細胞退化和死亡，產生骨關節退行性改變。

　　其病因一是外來的過度負重，或是由於整個應力太大，或是由於負重區域太小，或二者兼有。

　　二是內在的軟骨缺陷：軟骨遭受單次重傷，或多次輕傷使軟骨受到損害；或是軟骨病變，由於炎性疾病、代謝性疾病等使軟骨失去支撐，營養缺乏而導致發病。

　　三．老年膝痛的病因與病理

　　老年膝痛最常見的病症，就是原發性骨性關節炎，是以關節軟骨進行性磨損、糜爛、潰蝕，退行性改變，軟骨蛋白糖的降解，膠原纖維結構破壞為特徵的病變，強調軟骨和滑膜細胞的作用。其病因尚未明了，但明確以下因素可以造成關節軟骨破壞。

　　▲年齡因素隨著年齡增長，關節多年積累性勞損是重要因素。同時老年人軟骨基質中的粘多糖含量減少，基質喪失硫酸軟骨素，纖維成分增加，軟骨的韌性減低，因而容易遭受力學傷害而產生退行性改變。可以說關節軟骨本身的改變是發病的內在因素。透明質酸類物質減少，也影響了對關節軟骨的潤滑與營養。

　　▲性別因素女性多見，尤其是閉經前後的婦女。說明本病可能與體內激素變化有關。

　　▲遺傳因素本病與遺傳因素有關。

　　▲體重因素肥胖和粗壯體型的人中發病率較高。體重超重，勢必增加關節負擔，促使本病發生。

　　▲飲食因素關節軟骨內沒有血管，其營養依靠從關節液中吸取。軟骨的修復是靠外層的軟骨細胞分裂繁殖和軟骨細胞分泌基質來完成的，由於營養和氧供應不足，影響到軟骨細胞的增殖時，就會導致軟骨基質減少，軟骨新生不足而變軟弱，極易在負重部位發生磨損，並且病變隨年齡增長而日趨嚴重。

　　▲氣候因素常居潮濕、寒冷環境的人多有癥狀。可能與溫度低，引起血運障礙，使骨內血液循環不暢，骨內壓及關節內壓增高有關。

　　膝骨性關節炎病理改變：

　　軟骨改變關節耗損超過再生能力時即發生變性。關節承重區的軟骨變軟，表面乾燥，失去光澤和平滑，變得粗糙，呈黃色，彈性降低，表面出現不規則的壓跡、麻點樣小窩和線形溝，或纖維變，狀如天鵝絨樣改變，軟骨逐漸變薄、碎裂，出現垂直裂隙，以致表面軟骨形成小碎塊，脫落於關節腔內，或在原處浮起，軟骨碎裂剝脫後暴露出軟骨下基質。

　　近年來，認為磷灰石晶體小結與骨性關節炎的早期發病有關。隨著軟骨細胞的衰變與破壞，從溶酶體釋放出蛋白分解酶或滑液中的透明質酸酶，與血漿酶進一步促進關節軟骨分解，纖維母細胞及滑膜絨毛增生，軟骨終於消失，纖維化。

　　在應力和磨損最重的部位，軟骨逐漸被全層破壞，使軟骨鈣化層，甚至軟骨下骨質裸露，骨面下骨髓腔內血管和纖維組織增生，不斷地產生新骨，沉積在裸露骨面下變厚變硬，形成硬化層，其表面被磨光如象牙樣，故稱為牙質變。這種象牙樣改變的骨面是由鈣化軟骨、新形成的緻密骨、壞死的骨質和纖維軟骨組成。

　　骨質增生關節軟骨破壞區的周圍出現骨贅增生，是由於軟骨邊緣軟骨膜過度增殖而產生新的軟骨，形成軟骨性骨贅，並進而骨化形成骨贅。這種修復現象可以增加關節負重面積，降低單位面積的承受壓力。

　　被破壞的軟骨區下的血管增生，軟骨下骨質的微細骨折癒合，以及骨內靜脈淤血，骨內壓力增高，這些均是刺激骨贅增生的原因。

　　在肌腱、關節囊和韌帶附著處，屬於末端結構，也可以隨著關節退行性改變而發生增殖鈣化現象，最後骨化而形成骨贅。它們不僅是關節外形變化，而且由於骨小梁增加或吸收，骨質內部結構也發生了改變。骨贅中心為松質骨與骨端松質骨相連續，其表面為纖維軟骨或纖維組織所覆蓋。

　　滑膜炎症在早期，滑膜並沒有明顯改變。關節滑膜和關節囊受脫落的軟骨碎片的刺激，而充血、水腫、增生、肥厚、滑液增多，產生繼發性滑膜炎。滑膜可以吞噬包埋軟骨碎屑而使滑膜增生、變厚，呈絨毛狀，關節囊纖維化並攣縮。

　　軟骨退變磨損、骨質硬化、囊變、骨贅形成，關節肥大變形，構成了骨關節炎的病理核心，導致一系列與之相關的臨床癥狀。

　　四．診斷要點

　　1．疼痛

　　（1）疼痛程度：幾乎所有的病例都有疼痛，根據疼痛的程度分為五度：

　　A．不痛：由於膝部其他癥狀求醫，日常活動不痛，偶有疲勞感、沉重感、不適感。

　　B．輕度疼痛；各種動作剛一開始時稍有疼痛，完全能夠忍受，不妨礙生活與工作，或勞累後或遠行後疼痛。

　　C．中度疼痛；步行時疼痛，短時間休息後可以減輕或消失。疼痛已引起患者注意，或干擾其情緒，但尚能完成各種活動，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶爾服用止痛藥。妨礙運動，甚至影響工作。

　　D．重度疼痛：負重和作各種動作時強烈疼痛，以致妨礙活動，影響生活，常需服用止痛藥。休息後雖然可能減輕，但仍然疼痛，或有自發痛。

　　E．劇烈疼痛：無論休息還是作何種動作都強烈疼痛，以致不能活動，生活不能自理，不得不服止痛藥，甚至服藥也仍然疼痛，干擾休息和睡眠。

　　（２）疼痛特點：

　　Ａ.始動痛：膝關節處於某一靜止體位較長時間，剛一開始變換體位時疼痛，也有人稱之為「膠滯現象」；活動後減輕，負重和活動多時又加重，具有「痛－輕－重」的規律。

　　Ｂ.負重痛：患者常訴說游泳、騎自行車時膝不痛，而上下樓、上下坡時膝痛，或由坐位或蹲位站起時痛，或是拉孩子、提擔重物時膝痛。這是由於加重了膝關節負荷而引起的膝痛。

　　C.主動活動痛：重於被動活動痛，因主動活動時肌肉收縮加重了關節負擔。

　　D.休息痛：膝關節長時間處於某一體位靜止不動或夜間睡覺時疼痛，又稱靜止痛。與靜脈血液迴流不暢，造成髓腔及關節內壓力增高有關。常需經常變換體位，才得緩解。

　　疼痛多與氣溫、氣壓、環境、情緒有關，秋冬加重，天氣變換時加重，故有「老寒腿」、「氣象台」之稱。疼痛多位於髕股之間或髕骨周圍，和膝關節內側。膝外側或後側較少。兩處或兩處以上疼痛，或疼痛部位不定，經常變換者也不少見。

　　2．腫脹

　　既可以由於關節積液所致，也可以由於軟組織變性增生，如滑膜肥厚、脂肪墊增大等，甚至是骨質增生、骨贅引起。較多見的是上述兩種或三種原因並存。以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見，也可以是全膝腫脹。

　　可將腫脹分為三度：略比健側腫脹為輕度，腫脹達到與髕骨相平為中度，高出髕骨為重度。以輕度和中度腫脹多見。也有表現為局限性腫脹者，多見於髕上內外側，與關節內壓力增加，髕上囊向內或向外疝出有關。還常見於內外膝眼及國窩處。

　　3．畸形

　　以膝內翻畸形最為常見，這與股骨內髁圓而凸起，脛骨內側平台又較凹陷，而且骨質相對疏鬆又兼內側半月板較薄弱有關。甚者伴有小腿內旋。畸形使膝關節負荷更加不均勻，越發加重畸形。另一個常見畸形是髕骨力線不正，或髕骨增大。由於股內側肌萎縮，使髕骨內外側牽拉力量不均衡，受外側強韌的支持帶牽拉髕骨外移。由於骨質增生而髕骨顯得增大。

　　4．功能障礙

　　膝關節是下肢運動的中樞，其功能在於活動和支撐負重。由於骨性關節炎所引起的功能障礙可分為兩類，即運動節律及運動能力的改變。絕大多數屬於功能受限，很少見到關節功能永久性完全喪失者。但有個別病例關節交鎖，關節活動可能完全受限，不能支撐負重，但當關節交鎖解除後，癥狀都能有所緩解。

　　5．壓痛點

　　膝關節周圍可以觸到敏感的痛點，並有條索狀筋結。

　　6．浮髕實驗

　　判斷膝關節腔內有無積液以及液體的多少。

　　7．研磨實驗

　　判斷髕股關節的病變及有無關節內疼痛。

　　五．治療方法

　　（一）推拿療法

　　1．按揉法：用手掌大魚際，或小魚際，或掌根部，或手指羅紋面部分著力吸定在一定部位或穴位上，腕部放鬆，做輕柔緩和的環旋動作，不要在皮膚上摩擦，而要帶動該處的皮下組織一起活動。本法可以緩解肌肉痙攣，也有活動關節，消腫止痛的作用。

　　2．捏拿法：患者仰卧，醫者用雙手或單手，用拇指與余指相對提起捏拿按揉患側膝關節周圍的韌帶、肌肉等軟組織。拿法、捏法強調動作柔緩連貫，用力均勻，持久深沉，使作用力透達肌肉。

　　3．點按法：取患肢承山、梁丘、血海、犢鼻、陽陵泉、陰陵泉等穴及髕上囊施用指揉法、指按法。

　　4．鏟刮法：醫者食指扶持拇指，用拇指前端頂住患膝疼痛激發點，或痛性筋結、索條，貼筋著骨，做向前鏟推動作，或用食指緣刮動。松解髕骨周圍筋膜粘連，有利於緩解或消除疼痛。此法施術時患者較痛，但痛而後不同。一般用於有明確壓痛點的患者。一次僅作3-5下，視耐受能力而定。

　　5．松髕法：患者仰卧伸膝位，分別採用下列松髕手法。

　　醫者以拇、食、中指捏住卡握在髕股關節兩側緣，用力相擠，使之分開。然後沿肢體長軸上下滑動，要作到皮膚不移動而動在皮下。最後再將髕骨由下向上（垂直方向）提拿，以增大髕股關節間隙，改善關節面受壓。

　　醫者一手握住患者踝關節上方，屈膝45度左右，另手拇指握壓在髕上囊，使伸直膝關節時採用水平力量，拇指分別由髕骨的內上緣、中上緣、外上緣，推向外下方、下方，然後沿相反方向推向內下方，重複數次，以擴張伸膝裝置，並增加髕骨的活動度。

　　6．鎮定法：使膝關節被動地屈曲或伸直，達到最大限度後，持續維持該位置幾十秒或一分鐘，以使肌肉受到充分牽拉而放鬆關節，增加活動範圍。

　　7．理筋法：先沿肌腱、韌帶、肌纖維走行垂直方向，施以往返彈撥的分筋手法；再沿肌腱、韌帶、肌纖維走行方向，用手指做連續旋轉捻按移動動作。

　　（二）中藥療法

　　1．薰洗葯：

　　功效：祛風通絡，溫經散寒，利水消腫，活血止痛

　　藥物：伸筋草 透骨草 紅花 海桐皮 五加皮 牛膝 炙乳沒 防風

　　炙川烏 炙草烏 木瓜 威靈仙 雞血藤 土元 桑桂枝 艾葉

　　用法：水煎薰洗患處，每天兩次，每次20分鐘

　　2．內服藥：

　　膝關節骨性關節炎屬於中醫痹證範疇。中醫認為「諸筋皆屬於節」、「膝乃筋之府」、「肝主筋，腎主骨」，說明膝病與筋脈、肝腎密切相關。

　　濕熱痹：膝痛伴局部紅腫灼熱，痛不可觸，關節不能活動，苔黃膩，脈滑數。

　　治則：清熱利濕，消腫止痛。

　　方葯：四妙散加味

　　蒼朮黃柏牛膝苡米土茯苓萆廨澤蘭防己公英地丁

　　澤瀉元胡連翹甘草忍冬藤

　　風寒痹：膝痛伴關節冷涼屈伸不利，得熱痛減，遇寒加重，陰雨天明顯，苔白，脈弦。

　　治則：祛風散寒，通絡止痛。

　　方葯：黃芪桂枝五物湯加味

　　黃芪桂枝白芍防風細辛木瓜威靈仙牛膝五加皮

　　麻黃元胡紅花全蠍丹參甘草炙川烏荊芥雞血藤

　　瘀血痹：有外傷史，膝痛劇烈，痛如錐刺刀割，不敢活動，舌紫暗，脈沉澀。

　　治則：活血化瘀理氣止痛。

　　方葯：桃紅四物湯加味

　　桃仁紅花赤芍丹參當歸川芎炙乳沒香附牛膝

　　土元生地元胡地龍澤蘭甘草三七粉蘇木枳殼

　　肝腎虛痹：膝痛酸軟無力，行走不穩，勞累加重，關節變形，舌淡苔白，脈沉弱。

　　治則：溫補肝腎，強筋壯骨。

　　方葯：獨活寄生湯加減

　　獨活寄生白芍桂枝牛膝川斷杜仲骨碎補熟地

　　細辛黃芪萸肉五加皮補骨脂鹿角膠菟絲子甘草

　　（三）注射療法

　　注射療法可以消除原病灶刺激，阻斷病理反射的發生和發展，消除炎症滲出增生腫脹，緩解肌肉緊張和痙攣，改善局部血液循環，制止疼痛。分為局部痛點注射和關節腔注射。

　　藥物：1。2%利多卡因2毫升曲安耐得40毫克。

　　2．脈絡寧10毫升5%碳酸氫鈉5毫升2%利多卡因

　　3．玻璃酸鈉2-2.5毫升

　　（四）鈹針療法

　　1．理論基礎：

　　經筋痹痛學說和軟組織張力學說。

　　鈹針療法是基於經筋痹痛學說和軟組織張力學說而設計的：分布於周身的感覺神經由淺部進入深部必須穿過筋膜，如果炎症滲出等導致筋膜腔內壓力增高時，筋膜的表面張力必然隨之增高，通過其間的感覺神經末梢也要承受相應的張力。

　　當肌肉緊張或痙攣時，不但要牽動筋膜，而且和筋膜間還要發生相對位移；另外，筋膜和皮下組織之間也要相對的位移。如果筋膜和肌肉、筋膜和皮下組織之間因損傷或炎症而存在著粘連和瘢痕化，或筋膜本身和感覺神經粘連，則這種相對的位移就可以刺激或壓迫感覺神經，從而引起疼痛。

　　鈹針是根據皮神經卡壓綜合征的這些特點設計研製的。鈹針療法，與其說是松解，還不如說是減壓、減張。它具有創口小、痛苦小、無需麻醉、定位準確、松解較為充分的優點。另外，由於術中對神經周圍組織的損傷較小，因此術後神經周圍形成的瘢痕少，不易再次形成卡壓，從而可以使臨床癥狀得到明顯的改善。

　　2．鈹針器具：

　　《靈樞？九針十二原》載有「九針之名，各不同形……五曰鈹針，長四寸，廣二分半……鈹針者，末如劍鋒」。綜合過去各種療法的優缺點，選擇新的材料鈦合金研製了現代鈹針。

　　其規格為直徑0.5—0.75毫米，全長5—8厘米，針頭長1厘米，針體長4—7厘米，末端扁平帶刃，刀口為斜口，刀口線為0.5—0.75毫米。鈹針裝在一個長10厘米，直徑0.75厘米的手柄上。治療時要使刀口線與手柄的平面標記在同一平面上，以辨別刀口線在體內的方向。

　　3．操作要領

　　鈹針療法的臨床應用包括以下程序：定位—消毒—進針—松解—出針。

　　（1）定位：觸診找到壓痛點後，用指端在體表垂直向下做十字壓痕，注意十字壓痕的交叉點對準壓痛點的中心。

　　（2）消毒：用碘伏或碘酒、酒精常規消毒皮膚，其範圍大於治療操作範圍的2倍。

　　（3）進針：術者一手拇、食指捏住針柄，另手拇、食指用無菌干棉球或無菌紗布捏住針體，針尖對準皮膚十字壓痕的中心，雙手驟然向下，使鈹針快速穿過皮膚。當鈹針穿過皮下時，針尖的阻力較小，進針的手下有種空虛感；當針尖刺到深筋膜時，會遇到較大的阻力，持針的手下有種抵抗感。根據不同的病情，進行松解針法。

　　（4）松解：松解是整個治療的關鍵步驟。松解的目的是減低皮神經通過的周圍筋膜張力和筋膜間室內壓力。所以針刺的深度以鈹針穿透筋膜即可，不必深達肌層，這樣可以避免出血及減少術後反應。根據治療需要，對筋膜層的松解可以採取以下方式。

　　A．一點式松解：適用於痛點局限、定位準確的病例。鈹針的尖端穿過深筋膜即可，患者的局部疼痛常隨之消失。

　　B．多點式松解：適用於痛點局限但定位較模糊的病例。當鈹針的尖端穿過深筋膜後，輕輕上提，將針退出筋膜至皮下，稍微改變進針角度，再穿過筋膜層，可如此重複3-5次。

　　C．線式松解：適用於疼痛範圍較大、病程較長、筋膜肥厚且張力較高的病例。線式松解其實就是沿一個方向的反覆連續點刺，形成一條0.5—0.7厘米的筋膜裂痕。

　　(5)出針：完成松解以後，用持針的棉球或紗布壓住進針點，迅速將針拔出，持續按壓進針點，同時詢問患者的局部感受，一般患者原有的疼痛都減輕或消失.無菌敷料覆蓋進針點，24小時內保持敷料乾燥、清潔即可。

　　（五）沖洗療法

　　關節鏡是進行膝關節腔沖洗的最好的醫療器械，同時還可以進行檢查診斷和其他治療。

　　下面介紹一種簡單的膝關節沖洗療法。

　　器械：牙科雕刀、腦穿針。

　　操作：患者膝關節伸直位，術區常規碘酒、酒精消毒，鋪無菌巾，採用髕骨下外側和下內側入路，或髕骨上外側和上內側入路，局部2%利多卡因麻醉，用尖刀點刺一3毫米切口，然後用牙科雕刀打一隧道至關節腔，在穿入腦穿針。兩個口，一個進口一個出口，進口接輸液器，注入生理鹽水約1500—2000毫升。術畢，無菌敷料和彈力繃帶包紮