論《傷寒論》之「痞」（下）

作者：王明炯,宋易寒，王文華，薛麗君

作者簡介：王明炯（1983-），男，湖南益陽人，醫學碩士，講師。

通信作者：薛麗君

此文即將發表在《河南中醫》2018年第5期，大家先睹為快。

論《傷寒論》之「痞」（上）^[1]詳細分析了痞、痞硬、結胸的癥狀鑒別，三者關係如下：痞→痞硬（硬滿）→痞硬痛（結胸），由「完全不痛」 到「痛不可近」是一個由輕到重的過程，且《傷寒論》中涉及「痞證」的條文和方證頗多，（三瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、小柴胡湯、大柴胡湯、五苓散、旋覆代赭石湯、桂枝人蔘湯、瓜蒂散），且歷代醫家對《傷寒論》中涉及「痞證」的病因病機和治法來均無太多論述，筆者認為想要弄清楚「痞證」的「前世今生」，可以從乾薑黃連黃芩人蔘湯入手。

1.乾薑黃連黃芩人蔘湯當有「痞滿」

《傷寒論》 第359條言：「傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，乾薑黃連黃芩人蔘湯主之。」查陶弘景《臟腑輔行訣》瀉心湯：「救誤用清下。其人陽氣素實，外邪乘虛陷入，致心下痞滿，食不下，利反不止，雷鳴腹痛方。黃連、黃芩、人蔘、甘草炙、乾薑各三兩，一方有大棗，右五味，以水七升，煮取三升。溫分再服。」《臟腑輔行訣》瀉心湯和乾薑黃連黃芩人蔘湯互參，用藥上只多了炙甘草（大棗或有或無），而炙甘草性味甘平，顯然無法改變全方的性質，故可與《傷寒論》第359條互補。可見《傷寒論》第359條患者癥狀應當有「心下痞」。這一點已經有人提出，關新軍^[2]認為，《傷寒論》第359條重用苦寒之連、芩不無根據，乃是針對其人陽氣素實，誤下形成心下痞硬滿和「食入口即吐」而設。

1.1 乾薑黃連黃芩人蔘湯為何去半夏

《傷寒論》第158條言：「傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，谷不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。」《傷寒論》第359條再與《傷寒論》第158條互參，兩者癥狀基本相同（158條只多心煩一癥狀）甘草瀉心湯方中多了法半夏為何？（顯然法半夏不是治療心煩的主葯。《傷寒論》第96條柴胡湯證的加減可以為證。若胸中煩而不嘔，去半夏、人蔘，加栝蔞實一枚），這與法半夏的藥性和用法有關，《神農本草經》云：「半夏味辛平，主傷寒，寒熱，心下堅，下氣……」《傷寒論》第96條言：「若渴者，去半夏，加人蔘，合前成四兩半，栝蔞根四兩。」《金匱要略·瘧病脈證》中有柴胡去半夏加栝蔞湯，治瘧病發渴者，亦治勞瘧。可見有熱而導致的發渴張仲景是不用半夏的。且《傷寒論·辨厥陰病脈證》說：「厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，飢而不欲食，食則吐蛔，下之利不止。」乾薑黃連黃芩人蔘湯證基本具備厥陰病特點。根據筆者團隊提出的：「^[3]經方中的每一味葯均有其特定的癥狀作用點，並且相同癥狀所用的藥物是固定的。」可見《傷寒論》第359條的乾薑黃連黃芩人蔘湯證患者有「渴」一證無疑。

1.2乾薑黃連黃芩人蔘湯為何去甘草

《傷寒論》第359條曰：「傷寒本自寒下，醫復吐下之，寒格，更逆吐下。若食入口即吐，乾薑黃連黃芩人蔘湯主之。」從本條文可以看出此患者為厥陰病陰陽格局的重證，仲景稱之為「寒格」，「格」的本義為「用木械攻擊。」後引申為：阻礙，隔閡。形容彼此不協調，不相容。如《禮記·學記》言：「發然後禁，則扞格而不勝。」可見寒氣之深重已經使得患者的陰陽之氣格拒。去半夏是因為患者已經出現了「口渴」（前文已證），那麼去甘草呢？顯然對於這樣的一個危急重症，仲景力圖馬上破除其格拒之危相，否則後果難以想像，而甘草之甘緩會使得全方藥力減緩，不符合仲景治療目的，故去之。

總之，乾薑黃連黃芩人蔘湯的主治證候為：嘔吐、下利、口渴、心下痞滿、腹中雷鳴。

1.3乾薑黃連黃芩人蔘湯為何省略「心下痞滿」一證

乾薑黃連黃芩人蔘湯的癥狀：嘔吐、下利、口渴、腹中雷鳴，乃典型「上熱下寒」之表現，故張仲景將其放在了《傷寒論·辨厥陰病脈證》中，張仲景為何省略「心下痞滿」一症呢？如此行文又是迫不得已，如果將此癥狀寫出，請問乾薑黃連黃芩人蔘湯與半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯還有何區別？那豈不更加讓後學者困惑？張仲景偉大之處在於將臨床上非常容易混淆的癥狀清晰的鑒別，這一點千古以來無人能出其右，整本書都找不出漏洞，作為「辨症」^[4]之神的張仲景肯定不會犯此禁忌。張仲景為了將此湯與半夏瀉心湯、甘草瀉心湯、生薑瀉心湯鑒別開，不得已省略。

2.乾薑黃連黃芩人蔘湯之「痞滿」從何而來

2.1「病發於陰」的陰可指風冷《傷寒論》第130條言：「病發於陽而反下之。熱入，因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。所以成結胸者，以下之太早故也。」《傷寒論》第151條言：「脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。按之自濡，但氣痞耳。」此兩條說明了結胸與痞的鑒別，除此之外此條的理解還有兩個難點：陰指的是什麼；緊反入里」的里指的是何處。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證》指出：「夫瘦人繞臍痛，必有風冷，谷氣不行，而反下之，其氣必沖，不沖者，心下則痞。」《傷寒論·辨不可下病脈證》云：「脈濡而弱，弱反在關，濡反在巔；微反在上……澀則無血……厥而且寒。陽微不可下，下之則心下痞硬。」相互參看這三條，痞證病機為「陽氣微弱，風冷入里」無疑。

2.2 「痞」和「結胸」均為少陽所傳

2.2.1結胸為少陽所傳《傷寒論》第142條言：「太陽與少陽並病，頭項強痛，或眩冒，時如結胸，心下痞硬者。當刺大椎第一間，肺俞、肝俞。慎不可發汗，發汗則譫語，脈弦，五六日，譫語不止，當刺期門。」《傷寒論》第150條言：「太陽少陽並病，而反下之，成結胸，心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。」可見太陽與少陽並病實乃「病發於陽」。《傷寒論》第142條的患者沒有經過誤下，太陽傳少陽而導致心下痞硬，實乃結胸將成的表現，所以張仲景說：「時如結胸」。《傷寒論》第150條所示太陽少陽並病的患者一旦被誤下，立刻成結胸證。此條乃結胸為少陽所傳的直接證據。

2.2.2痞」和「結胸」均為少陽所傳《傷寒論》第149條言：「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他葯下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯。此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」此條是結胸和痞滿均為少陽所傳的直接證據。小柴胡湯證下之或為結胸，或為痞，而《傷寒論》第130條云：「病發於陽而反下之。熱入，因作結胸；病發於陰而反下之，因作痞。」也就是說柴胡證到底是病發與陽，還是病發與陰，張仲景也難說清，（所以小柴胡湯既可以治療傷寒，又可以治療溫病）這也是注家認為柴胡證是半表半里的思想來源之一。（具體請參考本人已經發表的論文「《傷寒論》第148條雛議」^[5]）

3「痞」的來源與治法

上文已證「痞」的病機為「陽氣微弱，風冷入里」，來源是少陽所傳，但是還不足以表述「痞」證發生的玄機，想明白「痞」證病機演變的全過程必須查閱《傷寒論》以前的經典醫籍。

3.1「痞」乃太陽厥氣來複而成 眾所周知，《黃帝內經》是張仲景《傷寒論》的重要思想來源，而在《素問·至真要大論》有這樣一段話：「太陽之復，厥氣上行，水凝雨冰，羽蟲乃死。心胃生寒，胸膈不利，心痛否滿……神門絕，死不治。」此言描述的癥狀乃典型的上熱下寒，厥氣來複而導致「心痛否滿」。再查閱王叔和《脈經·脾足太陰經病證》：「脾之積，名曰痞氣，在胃脘，覆大如盤。久久不愈，病四肢不收，黃癉，食飲不為肌膚。以冬壬癸日得之，何也？肝病傳脾，脾當傳腎，腎適以冬王，王者不受邪，脾復欲還肝。肝不肯受，因留結為積，故知痞氣以冬得之。」相互參看這兩段話，痞的形成過程便一目了然， 以乾薑黃連黃芩人蔘湯痞的形成為例，見圖一。

圖1 乾薑黃連黃芩人蔘湯痞的形成圖

此圖也回答了張仲景對於「里」一詞的理解，151條：脈浮而緊，而復下之，緊反入里，則作痞。對於里的含義，李博士^[6]認為：「張仲景關於「里」的概念，不是「非表即里」，而是有具體部位，「里」是專指下焦而言。由於下焦是藏津液、營血、精氣之所，因而這些功能失常所引起的相關病證均屬於「里」。」從痞證形成的過程來看，很難說仲景定義的里是專指下焦，筆者團隊認為「非表即里」的認識更為恰當。

1.2「痞證」治療以脾胃為主

仲景書中出現「心下痞」一症最多，在《傷寒論》中明確「心下痞」的條文一共有14處，《傷寒論》中「心下」指胃乃業界共識，「心下痞」一證仲景治療方法多從調理脾胃入手，代表處方如：三瀉心湯、大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯、桂枝人蔘湯。

1.2.1「脅下痞硬」少陽脾胃同治

《傷寒論》96條：傷寒五六日，中風，往來寒熱，胸脅苦滿……，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，與小柴胡湯主之。" 小柴胡湯中生薑、大棗、半夏、党參、黃芩、炙甘草、柴胡都可以調解脾胃。僅僅以柴胡為例，《神農本草經》雲柴胡：主心腹，去腸胃中結氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新。久服，輕身明目益精。其他藥物不再枚舉。165條大柴胡湯證之「心下痞硬」治療方法與此同。 1.2.2 胸部痞證治在脾胃

166條：病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》：胸痹心中痞，留氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人蔘湯亦主之。…… 心中痞，諸逆心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。《素問·經脈別論》說：「食氣入胃，濁氣歸心，淫精於脈；脈氣流經，經氣歸於肺……飲入於胃，游溢精氣，上輸於脾。脾氣散精，上歸於肺」，可見上焦和中焦脾胃的關係非常密切，上焦的疾病可以通過中焦來治療，所以張仲景對於胸部的「痞」一證，不管是用「瓜蒂散」吐，還是用「人蔘湯」溫，或是用「桂枝生薑枳實湯」散，其藥物治在脾胃無疑。

總之，張仲景對於痞一證的治療圍繞著太陽、少陽（肝）、脾、腎這一主線，使用藥物調解肝脾腎三臟之氣機，治療重點歸於脾胃，是張仲景治療「痞證」的不可撼動的法則。

參考文獻：

[1]王明炯，薛麗君．論《傷寒論》之「痞」（上）［Ｊ］．河南中醫，２０１８，３８（２）：１７５－１７７

[2]關新軍.《傷寒論》第359條疑義解析.國醫論壇.2003年5月18卷第三期：5

[3] 王明炯,王文華.論經方研究的三個重要規律[J]. 國醫論壇,2015,30(4):1-2.

[4] 王明炯,余鈺.論經方中的「辨證論治」思維過程[J].環球中醫藥,2015,8(12):1486-1488.

[5] 王明炯，王文華，伍浪明．《傷寒論》第 １４８條雛議［Ｊ］．河南中醫，２０１６，３６（４）：５６７－５６８．

[6] 李宇銘. 論張仲景的表裡概念(下).國醫論壇2011年7月第26卷第4期:1

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