冠心病二級預防

由於人們生活方式的變化和人口老齡化的加劇，我國冠心病患病率增長的趨勢不減，帶病生存的人數逐年增加，給人們的健康造成了嚴重危害，並將成為家庭和社會的沉重負擔。發達國家的經驗表明，針對冠心病發病各環節的積極預防干預，可以有效遏止其發病增長趨勢，並可改善已患冠心病者的預後。

冠心病的預防分為一級預防和二級預防。

在沒有發生冠心病的人群中進行的預防被稱為一級預防，其目的是通過培養健康的生活方式和控制致病的危險因素，力求不發病或減少發病風險，以降低該人群的冠心病發病率。一級預防的對象又可分為高危人群和普通人群兩種類型。一級預防的基本措施是改變不健康的生活方式，鼓勵參加體育活動，堅持有氧代謝運動，提倡健康飲食與戒煙。一級預防的重點是對血糖、血脂和血壓的有效干預。

對已有冠心病和（或）其他動脈硬化患者所進行的預防被稱為二級預防。二級預防的目的是通過藥物或非藥物措施以預防病情複發或加重，防止急性冠脈事件發生，延長患者存活時間，減少併發症，降低死亡率。研究發現，大約70%的冠心病死亡和50%的心肌梗死發生於已經確診的冠心病患者，冠心病患者發生或再發致死性和非致死性心肌梗死的機會比非冠心病者要高出4-7倍。大量的研究證據顯示，有效的二級預防可以提高冠心病患者的總體生存率，改善生活質量，減少血運重建需要，降低再次心肌梗死的發生率。

規範的預防行為是使患者充分獲益的基本前提。美國心臟病協會（AHA）於1995年公布了第一個冠心病二級預防指南，並根據不斷積累的循證醫學證據於2001年和2006年做過兩次修訂，指南為規範預防行為和危險因素的綜合控制提供了指導依據。二級預防的主要內容是針對公認的與冠心病有明確因果關係的危險因素進行積極干預以防止疾病的複發和進展，包括：

一、戒煙。吸煙可導致血管內皮功能障礙，促進病變進展，誘發冠狀動脈痙攣，降低β-受體阻滯劑的抗缺血作用，可以使AMI後的死亡率加倍。停止吸煙後兩年內非致命性心肌梗死的風險可以降至與從不吸煙患者類似的水平。戒煙獲益明確，是性價比極高的生活方式改良。

對冠心病患者的目標是徹底戒除主動吸煙，避免被動吸煙。推薦在每次隨訪和複診時均要詢問戒煙情況，勸告所有吸煙者戒煙，評價吸煙者的戒煙意願，幫助制定戒煙計劃，安排隨訪，提供具體的戒煙流程，或者給予藥物治療，敦促患者在工作場所和家庭內避免暴露於吸煙的環境。

藥物治療是指尼古丁替代治療或者應用丁氨苯丙酮（bupropion）。尼古丁口膠和貼片可以減輕患者的尼古丁戒斷癥狀，但因其活性成分尼古丁的擬交感作用，在冠心病的急性發作期不宜使用這些製劑。然而，口膠和貼片中的尼古丁含量顯著低於香煙，如果患者迅速戒煙時，它們較香煙更可取。丁氨苯丙酮是一種非典型的抗憂鬱劑，可減輕戒煙者的尼古丁戒斷癥狀，並可減少因為戒煙所造成的體重增加。其戒煙的療效與尼古丁替代療法相似，約為對照組的兩倍左右。在配合行為指導的情況下，一年後的戒煙成功率約30%。因其為非尼古丁製劑，可與尼古丁替代療法合併使用。一項臨床試驗顯示，丁氨苯丙酮合併應用尼古丁貼片，其效果顯著高於單用尼古丁貼片。該葯的副作用為失眠及口乾，且可能會增加癲癇發作的機會，故不建議使用於有癲癇病史、腦部創傷、腦中風、厭食症和暴食症者，且不可與單胺氧化脢抑製劑並用。

二、改善生活方式。強調非藥物療法的重要性，改變不良生活習慣，保持健康生活方式，有助於控制高血壓、高血脂和糖尿病，減少冠心病的進展和複發危險。其內容除了戒煙之外，主要包括採用合理膳食、增加體力活動、加強體重管理和保持心理平衡。

1、合理膳食：

（1）減少鈉鹽攝入。WHO建議每人每日食鹽量不宜超過6g。我國膳食中約80%的鈉鹽來自烹調或含鹽高的腌制食品，因此限鹽首先要減少烹調用鹽及含鹽高的調料，少食各種鹹菜及鹽腌食品。

（2）減少膳食脂肪、補充適量優質蛋白質。研究發現，進食脂肪含量較高肉類的北方居民，其高血壓和冠心病的發病率遠高於膳食中優質蛋白含量較高魚類的南方居民。因此建議改善動物性食物結構，減少含脂肪高的豬肉和牛、羊肉，增加含蛋白質較高而脂肪較少的禽類及魚類。

（3）多吃蔬菜和水果。

（4）限制飲酒。儘管有研究表明少量飲酒可能減少冠心病發病的危險，但是飲酒和血壓水平及高血壓患病率之間卻呈線性相關，大量飲酒可誘發心腦血管事件，因此不提倡用少量飲酒預防冠心病。對於不能戒酒的患者，建議每日男性酒精攝入不超過30克，即葡萄酒小於100-150毫升（2-3兩），女性則減半量，孕婦不飲酒。不提倡飲高度烈性酒。WHO對酒的新建議是：越少越好。

2、體力活動。目標是規律地運動每周7天，至少5天，每次不少於30分鐘。對所有的患者都應常規詢問體力活動情況及運動習慣，並做運動負荷試驗進行危險評估，以指導開出運動處方，根據患者的總體身體健康和體力狀況來決定運動種類、強度、頻度和持續運動時間。鼓勵所有患者每次至少進行30-60分鐘中等強度的運動，如步行、慢跑、太極拳、門球、氣功等有氧、伸展和增強肌力練習的運動，並增加日常生活中的體力活動如工作中間歇鍛煉、整理花園和家務活動等。對於近期有急性冠脈綜合徵發作或做過血運重建治療的高危患者，建議在合理的醫學指導下進行鍛煉。

3、體重管理。目標是將體重指數（BMI）控制在18.5-24.9kg/m²，男性腰圍<40英寸（102cm），女性腰圍<35英寸（89cm）。Mhur-chu的研究顯示，體重指數與腦卒中和冠心病的發病率呈顯著正相關。要求在患者每次就診或隨訪時常規評估體重和腰圍，如果體重指數達到理想標準，應當鼓勵患者通過恰當的體力活動和熱量攝入的平衡以及正規的生活方式計劃持續維持/降低體重。如果腰圍等於或大於上述目標值，應立即開始改善生活方式並針對代謝綜合征進行治療。減體重的初始目標應設定在將基礎體重降低約百分之十，如果獲得成功但還未達到理想體重標準，應當嘗試進一步的減體重計劃。

4、心理平衡。長期的精神壓力和心情抑鬱是引起高血壓和心腦血管病的重要原因之一，這種精神狀態常使他們較少採用健康的生活方式，如酗酒、吸煙等，並降低二級預防的依從性。對有精神壓力和心理不平衡者，應減輕精神壓力和改變心態，引導他們正確對待自己、他人和社會，積极參加社會和集體活動。

三、控制血壓。在美國JNC7的報告中指出，血壓和心血管事件危險性之間存在連續和持續的一致相關，獨立於其它的危險因素，血壓越高，心肌梗死、心力衰竭和中風等的機會越多，年齡在40-70歲的個體，血壓從115/75mmHg開始，收縮壓每增加20mmHg或舒張壓每增加10mmHg，其心血管事件的危險增加一倍，血壓>180/110mmHg者心血管事件的危險增加10倍。在臨床試驗中，降壓治療可以使心肌梗死減少20-25%，中風減少35-40%，心力衰竭減少50%以上。

冠心病是與高血壓有關的最常見的靶器官損害，冠心病和外周動脈粥樣硬化患者的血壓控制目標是＜140/90mmHg，對於糖尿病和慢性腎臟疾病患者，其目標血壓應控制在130/80mmHg以下。所有患者均應按照上述要求做治療性生活方式修正，對於血壓高於140/90mmHg（或糖尿病、慢性腎臟疾病血壓高於130/80mmHg）的患者，只要能夠耐受都應進行藥物降壓治療。穩定性心絞痛患者的高血壓其降壓藥物通常首選β-受體阻滯劑，也可以選擇長效鈣拮抗劑。急性冠脈綜合征患者，高血壓治療首選β-受體阻滯劑和ACEI，也可加用噻嗪類等其它類藥物來控制血壓。心肌梗死後的病人用ACEI、β-受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑獲益最大。合併的心力衰竭可分為收縮性與舒張性心力衰竭兩類。存在心室功能不全但無癥狀或癥狀較輕者用ACEI和β-受體阻滯劑；癥狀較重或終末期心臟病患者，除了袢利尿劑以外，還推薦應用ACEI、β-受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑。合併糖尿病的患者常須聯合用藥，首選ACEI或ARB，必要時用鈣拮抗劑、噻秦類利尿劑、β-受體阻滯劑。慢性腎病患者應用ACEI、ARB有利於防止腎病進展，重症病人可能需合用袢利尿劑。

四、調脂治療。膽固醇升高特別是LDL-C升高是冠心病致病性的重要危險因素，在動脈粥樣硬化的發生和發展過程中都起著十分重要的作用，與人群中冠心病的發病率和死亡率呈顯著的正相關。降脂治療的臨床試驗結果發現，降低血漿膽固醇可明顯減少冠心病發生率、死亡率和致殘率。北歐辛伐他汀生存研究（4S）證實，冠心病合併高膽固醇血症的患者，應用辛伐他汀（20mg-40mg/d）使TC、LDL-C與TG分別下降25%、35%與10%，HDL-C上升8%，冠心病患者總死亡的相對危險下降30%，冠心病死亡的危險性下降42%。CARE和LIPID研究顯示，冠心病患者即使血脂正常，應用普伐他汀（40mg/d）治療使TC和LDL-C下降的同時，致死性心血管事件與再發心肌梗死以及腦血管意外事件均顯著降低。這些研究充分肯定了冠心病患者降脂治療的臨床益處，並明確了他汀類降脂藥物長期應用的良好安全性。

進入新世紀後，MIRACL、LIPS和HPS等臨床試驗又進一步證實了他汀類藥物調脂治療對急性冠脈綜合征和接受經皮冠脈介入治療等冠心病患者具有確切的減少不良心臟事件和改善臨床預後的良好效果。

對於冠心病患者血脂控制的目標水平是LDL-C<100mg/dL，如果甘油三酯≥200mg/dL,則非HDL-C應當控制在130mg/dL以下。對於極高危患者，應將LDL-C降至70mg/dL以下。

所有的冠心病患者都應開始飲食治療，減少飽和脂肪酸的攝入，由其供熱的比例應控制在總熱量的7%以下，每日攝入的反式脂肪酸和膽固醇應在200mg以內；增加植物睾酮/固醇（2克/日）和粘性纖維（>10克/日）的攝入有利於進一步降低LDL-C。加強日常體力活動及體重的管理。鼓勵多吃魚或者以服用膠囊的形式補充ω-3脂肪酸（1克/日）以降低動脈粥樣硬化的風險，如果是用於高甘油三酯血征的治療，則還需增大其劑量。但孕婦和哺乳期的女性應限制吃魚以儘可能減少二甲基汞的攝入。

血脂處理建議：所有患者均需檢測空腹血脂水平，以急性冠脈綜合征或其它急性心血管事件入院的患者應在住院後24小時內抽取標本做血脂檢測。冠心病患者在住院期間推薦按照以下程序啟動藥物降脂治療：

1、LDL-C應降至100mg/dL以下，並且

2、有理由進一步將LDL-C降至70mg/dL以下；

3、如果基線LDL-C≥100mg/dL，就應開始藥物降LDL的治療，並應將LDL-C水平至少降低30%-40%；如果將血脂目標值設定在LDL-C<70mg/dL，則需精心調整藥物用量，以保證在達標的同時儘可能減少藥物不良反應和醫療費用。當LDL-C基線值太高而難以實現低於70mg/dL的目標值時，一般仍有可能通過他汀類或與其它降LDL-C的藥物聯合應用將其降至基線值的50%以下。

4、如果經治療後LDL-C仍≥100mg/dL，應做強化降脂治療（可能需要標準劑量的他汀與依折麥布、膽酸鰲合劑或煙酸聯合用藥）。

5、如果LDL-C基礎值在70-100mg/dL之間，應將其降至70mg/dL以下。

6、甘油三酯水平在200-499mg/dL之間的患者，應將非HDL-C降到130mg/dL以下，如果能進一步將其降至100mg/dL以下則更好。

7、對於非HDL-C升高的患者，建議做更積極的降LDL-C治療；或者在降LDL-C的基礎上聯合應用煙酸或貝特類降脂葯，但是大劑量他汀與貝特類或煙酸聯合會增加嚴重肌病的風險，因此，在聯合用藥時要相應減少他汀的用量。同時也絕不能用飲食內補充煙酸的方式來替代煙酸的藥物治療。

8、如果甘油三酯水平≥500mg/dL，降LDL-C治療之前應首選貝特類或煙酸治療以降低甘油三酯水平，預防胰腺炎，然後再行降LDL-C治療並達標。如有可能，應將非HDL-C降至130mg/dL以下。血漿甘油三酯水平極高的患者應禁止酒精攝入，甘油三酯≥200mg/dL者應用膽酸鰲合劑是相對禁忌症。

五、處理糖尿病。糖尿病是冠心病的獨立致病因素，在新發表的美國膽固醇教育計劃成人治療組第3次指南中，明確將糖尿病視為冠心病的等同危險病症。對於糖代謝異常的患者，其目標是將糖化血紅蛋白控制在7%以下，建議通過生活方式改變和藥物治療使糖化血紅蛋白達到或接近正常水平，並積極控制其它並存的危險因素（按照上述推薦，規律地進行體育鍛煉和體力活動、做好體重管理、持續有效控制血壓和調脂治療等），與全科醫生或糖尿病專科醫生合作，全面做好糖尿病患者的治療和管理工作。

六、抗血小板/抗凝治療。大量的臨床研究證據和匯總分析的結果都顯示，阿司匹林用於冠心病的二級預防可以顯著減少不良心血管事件的發生。冠心病患者只要沒有禁忌症都應開始並長期服用阿司匹林，推薦每日劑量為75-162mg。做了冠狀動脈旁路移植手術的患者，應在術後48小時內開始服用阿司匹林以減少橋血管閉塞的風險，其有效劑量為每日100-325mg，術後第一年每日阿司匹林的劑量應在162mg以上。

急性冠脈綜合征或冠狀動脈內植入支架的患者，應在阿司匹林治療的基礎上聯合應用氯吡格雷，每日75mg，連續應用12個月（裸金屬支架至少應用1個月以上，雷帕黴素洗脫支架不少於3個月，紫杉醇洗脫支架不少於6個月）。支架植入的患者，阿司匹林也應給予較高的起始劑量，每日325mg，植入金屬裸支架者連續應用該劑量1個月，雷帕黴素洗脫支架3個月，紫杉醇洗脫支架6個月。

對於冠心病並陣發性或慢性心房顫動或心房撲動的患者，以及心肌梗死後伴心房顫動或心室內血栓的患者，是臨床應用華髮令抗凝的適應症，但應注意抗凝強度，將INR值控制在2-3之間。華髮令與阿司匹林或氯吡格雷聯用時出血的風險增加，應密切監測。

七、腎素-血管緊張素-醛固酮系統拮抗劑。

1、血管緊張素轉換酶抑製劑（ACEI）：2001年AHA/ACC指南中認為ACEI適用於所有冠心病患者，但近幾年公布的ACEI治療冠心病試驗的結果對其適用於所有冠心病這一觀點提出了質疑。QUIET、PEACE和IMAGINE等研究發現，射血分數沒有明顯下降以及已行冠脈血運重建的低危患者加用ACEI治療並沒有帶來更多的心血管益處，但藥物不良反應的發生率卻顯著增加。ACC2006年新指南對其做了修改，ACEI應用於二級預防的建議是：對於所有左室射血分數（LVEF）≤40%以及伴有高血壓、糖尿病和慢性腎臟疾病的患者，只要無禁忌症，都應開始並連續使用ACEI；也可以考慮用於其他所有的冠心病患者；對於LVEF正常、心血管危險因素控制良好和血運重建後的低危患者，可考慮選擇使用ACEI，但其適應症是Ⅱa類，證據水平為B。

2、血管緊張素受體拮抗劑：用於心衰或有心肌梗死病史伴LVEV≤40%但不能耐受ACEI治療的冠心病患者；也可用於不能耐受ACEI治療的其它患者，但一般不推薦在心臟收縮功能不全的治療中與ACEI聯合應用。

3、醛固酮拮抗劑：用於心肌梗死後已經接受治療量的ACEI和β-受體阻滯劑治療、LVEV≤40%和有糖尿病或心衰但無明顯腎功能不全（男性肌酐<2.5mg/Dl，女性<2.0mg/Dl）或高鉀血症（血鉀應控制在5mEq/L）的患者。

八、β-受體阻滯劑。心肌梗死、急性冠狀動脈綜合征或左心功能不全的患者只要沒有禁忌症，都應開始並持續應用β-受體阻滯劑；其他冠心病、血管疾病或糖尿病患者只要無禁忌症，也可考慮長期應用β-受體阻滯劑治療。

九、流感疫苗接種。心血管病患者應當接種流感疫苗。

總之，冠心病的二級預防應強調儘早啟動、規範進行和長期堅持，以預防疾病的進展加重和病情複發。

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