【中醫優勢病種】盧傳堅：尋常型銀屑病中西醫結合診療指南解讀

▲ 盧傳堅，全國首批名老中醫藥專家學術經驗繼承人，廣州中醫藥大學第二臨床醫學院副院長，教授

銀屑病的發病率很高，全球患病率約為3-4%，目前全球有1.25億患者，中國保守估計有超過1000萬患者。現有系統評價表明，中藥內服或中藥局部外用（包括外洗、外搽藥膏、葯浴、或熏蒸療法）聯合西藥局部外用或系統治療尋常型銀屑病，療效優於單純西藥局部外用或系統治療或單純光療。

尊敬的各位專家、各位學員大家好！非常榮幸有機會來與大家分享相關銀屑病中西醫結合診療指南的相關情況。指南制訂的相關背景

我的彙報分為四個部分。因為講的是中西結合指南，所以先對指南制訂的相關背景做一個介紹。

在座的均是皮膚科醫生，接觸銀屑病的情況比較多。銀屑病是一種具有遺傳傾向的、系統性、慢性、炎症性皮膚病。其典型特徵為反覆發作的鱗屑性紅斑，伴有瘙癢或疼痛，所以在臨床上診斷這個病並不是很難。如果有紅斑上覆蓋鱗屑、薄膜癬好診斷，臨床上很多時候沒有這個表現，所以我們需借病理等的手段進行診斷。

（一）銀屑病流行病學及危害

銀屑病的發病率很高，全球患病率約為3-4%，目前全球有1.25億患者，中國保守估計有超過1000萬患者。

大家接觸臨床可以知道，由於皮膚的癢，導致病人長期的焦慮、抑鬱狀態很明顯，所以這個病的源頭與抑鬱症有關。除了皮膚的表現之外，其後續隨之而來的是嚴重危害人類健康的併發症，包括有心腦血管疾病、皮膚腫瘤、T細胞淋巴瘤，所以這個病有很多的關聯，也可以說很多疾病的發生髮展都與此有關聯。這個機制及長期的心理壓力，就是這個病產生的基礎。這個病的經濟負擔很重，除了看病花費的時間、直接的經濟負擔之外，誤工費用等損失也帶來不少的費用。

銀屑病是難治病，是人類十大頑症之一。皮膚病可以危害全身系統，分別有心腦血管、糖尿病、惡性腫瘤等，這些均是銀屑病的併發症。從病人角度看，這個病未來給大家的影響，特別是心腦血管病，是全人類公認的死亡率第一病症，這個並發的疾病就遠遠超出了這個皮膚病危害。所以銀屑病是一種系統性的疾病，不只是停留在皮膚病的程度。因為其難治癒，而且長期反覆發作，導致一系列的併發症的產生，導致其是系統性而且危害極大的疾病。

（二）治療現狀與瓶頸

這個病有很多基本原則，但是全球治療的原則是基本統一的，並且有很多治療的方法。目前只能短期緩解，不管是中西醫均很難有根治的辦法。醫生的原則是將這個病認識的狀況如實向病人進行溝通，然後進行相應的配合有更好的療效。現在在臨床上複發的副作用就是我們對這個病繼續需要解決的問題，不管是病人關心的，還是我們關心的，均是急需解決的問題。不管是這個病的危害、癥狀、併發症都是瓶頸問題，需要我們解決。

（三）銀屑病治療新策略

目前國際上將這個病的治療策略定位在減少複發、控制發展、預防併發症。這些策略與我們中醫密切相關，並且中醫有非常寬廣的前景，為此應立志於提高中醫藥臨床療效、充分發揮中醫特色優勢、密切關注國際的前沿熱點。因為每個病理機制的發展均會對病有新的治療產生，如果中醫藥在這個領域中有所作為，我們可以根據這個世界的熱點，調整醫治的方法，在這個病的各個環節中發揮應有的作用。我們的目標是通過優勢互補，中西醫結合作出最佳的診療方案，優勢互補、取長補短，提高診治的水平。這個病是會長期複發的，需要醫患密切配合，共同攻克人類頑症。

（四）銀屑病的分型

銀屑病有尋常型、膿皰型、關節型、紅皮型，分期有進行期、靜止期、消退期，這個大家都非常熟悉，我就不再說了。

我們有一個數據，尋常型佔了這四個類型裡面的96%以上，所以這個病比較輕的狀態是尋常型，這就是不幸中的萬幸。關節型是發展到一定程度，等於是併發症毀壞關節。在尋常型時如果治療不當會爆發相關的併發症，所以我們要在尋常型這個階段控制好。

（五）指南編製項目來源

這個指南是得到地方標準的立項，標準項目跟一般特級的是不一樣的。特級立項只是在各級招標過程我們進行投標就可以做，但是這個標準的項目需要非常規範的去做，專家的審定也非常的細緻。當時有十幾個專家逐個地推敲，因為這個是標準，是參加臨床的人作為標準和參考的準繩，所以需要非常的確切，每個字都不可以隨便說。之前要做好大量前期的工作，基於這麼多年一系列研究的基礎形成的指南已經具備了原材料，所以這個指南是在很多原來的基礎上經營出來的，我們在立項時已經做了很多的工作。

在指南工作的時候，按照規程，我們要做指南的編製項目小組，有皮膚病的專家、有遺傳病的專家，還有患者的代表，他們要共同商議很多關鍵的技術問題。每一類專家承擔相應的職責。指南制定預研階段（一）首先我們理解這個指南的特殊性

其針對特定的臨床問題，是針對特定臨床問題及經系統研究後制定的，拿出指南用於幫助臨床醫師和患者做出有效的治療。編寫的方向很重要，由於這個病發病率高、不能根治、易複發，國家對這個病有明確的指引。我們在總的指引中制訂臨床的指南規則，而且尋常型佔90%以上，考慮用更多更好的手段讓患者在病情更輕的時候得到緩解。往前走的這一步很關鍵，控制住這個很關鍵。

現代醫學可在一定程度上有效控制銀屑病的發生與持續，但迄今的治療手段長期療效仍不盡人意。中醫辨證論治，臨床能取得較好的療效和較長的緩解期，中西醫結合治療本病有較大的優勢及廣闊的前景。

我們講的純中醫的指南跟純西醫指南不一樣，考慮到如何有機的融合，不是簡單的1+1=2。中西醫有他的特殊性，所以我們的思路是如何從中、西醫結合的角度，明確到西醫診斷的基礎上進一步規範中醫的辨證治療。在座的中醫應該不少，辨證論治是我們最基本的原則。

外國的學者對中醫的治療不了解，我們一直跟他們說在西醫疾病診斷的基礎上做分類，根據中醫的類論述不同的問題，實際上是二次分類，是因證施治。不同的種族、不同的年齡可能不一樣，中醫有不同的用藥，量也不同，所以提供不同的藥物及診療方法，都要在指南裡面有體現。最終的目標達到標本兼治、縮短療程、減輕毒副作用，提高整體治療效果的作用，為臨床、科研提供科學、可靠的尋常型銀屑病中西醫結合診斷治療依據，提高銀屑病的治療規範程度和臨床療效，為患者提供最佳的診療服務，提高患者的生活質量。這是指南最關鍵的問題。

（二）了解國內外指南編製情況

要做到這樣，我們要了解目前對這個病有什麼指南，包括中醫有什麼標準，西醫有什麼標準，我們要制訂新的指南在現有指南的標準中提升。

西醫指南各國都有，因為是代表性的，美國、歐洲比如中國都有自己的指南，有國際的共識。要制訂相應符合國情的指南，我們要用現在的標準指南來抽其出更加合理的要素來形成新的指南裡面的相應的內容。除了現有的指南之外，還要把目前研究的很多進展融入進來，因為研究不斷開展，指南出來可能會落後研究的現狀。所以指南要不斷的更新，也是指南編製的原因。總之就是緊跟國內外前沿，大量參考國內外銀屑病診療指南，包括美國、歐洲、德國、中國銀屑病診療指南，納入最新的診治方案，體現銀屑病治療新策略。

（三）中醫辨證診斷治療文獻研究

中醫的辨證，如何規範這些？大家在大學裡面學過的課程，往往到臨床不一定對得上，學生學到的課本來到臨床是兩碼事，很迷盲。證侯類型很關鍵，辨證很重要，會影響臨床醫生的實踐，所以第一要做辨證診斷的規劃化研究。中醫這個研究來源於很多文獻，大量的文獻裡面收集大量的信息，文獻裡面包括很多的教科書、指南等。裡面提到中醫、西醫的特點進行歸類，正確、快速找到文獻才可以得到相關的結果，這樣會更加完善，可能漏了一個方面就會漏了很多的文獻。

我們通過研究揭示了諸多銀屑病的證，按頻率大小依次排序，排前3位的證候為血熱證、血燥證及血瘀證，所佔比例為69.73%。將文獻研究的結果作為本標準中醫辨證診斷的基線參考，這個病大部分的問題都可以解決。三個證侯類型如何診斷，一直比較缺乏，每個醫生的臨床經驗不一樣，所抓的要素、詢問病人的病情不同，指南要給規劃指引。要診斷出病人是怎麼樣的病症，才能準確的下藥，有時候需廣泛徵求專家的意見、臨床等才可以得到。

（四）中西醫結合治療文獻系統評價

我們要做一系列的系統評價，接近5-6年與澳洲的相關學院進行合作，將古今中外的文獻收集起來，然後對所有的證據進行歸類。我們做了大量的系統評價，發表了大量的文章，系統評價中醫藥治療銀屑病的療效和安全性，並總結其用藥規律。不論是純中醫治療，還是內服外用，還是配合中西醫的治療等，各個方面都有一系列的文章供我們評價。

這些評價都是與銀屑病有關的，我們作出了指引。系統評價結果提示：中藥內服或局部外用（包括外洗、外搽藥膏、葯浴、或熏蒸療法）聯合西藥局部或系統治療尋常型銀屑病的療效優於單純使用西藥（包括局部、系統治療）或單純光療。指南起草與發布有了前面的基礎，我們就可以開展指南的起草。我們有標準的編寫說明，實際上大家有這個能力按照指南的操作指引下執行。

（一）廣泛的徵求意見是指南的特點

平時發表的調研研究可能就發表一下，但是不能以一家之言。指南的形成過程有220位人士發表意見，這些專家都是這個領域包括省市標準化主管部門、行業主管部門、大學等跟這個病有關或者相關的專家。他們都在相關的領域具有很高的水平，在學校有更高水平的專家來代表。我們的專家都非常重視指南，提了很多非常好的觀點，很細很小的，也提出不同的意見，凡是有不同意見就會展開討論之後達成共識。

專家的意見都是逐條逐條的審，在會議上有很多的不同意見，就會有研究和回應，專家提出的意見是否合理，哪個專家提出的意見更合理，會在論述的時候評價。

（二）標準審查及發布

由廣東省質監局組織召開地方標準審定會，專家組對指南進行逐條審定，並宣布審定意見。本指南於2014年11月由廣東省質監局發布。指南解讀（一）尋常型銀屑病中西醫結合診療指南解讀

首先是廣東省中醫標準化技術委員會起草，參與的有10幾家單位和接近20位的專家。

１、規定範圍。這個範圍是聚焦在尋常型的銀屑病，所以剛才說指南可以不用針對這個病所有問題，我們針對尋常型的，關節型等其他可以制訂其他的指南。本標準規定了尋常型銀屑病的疾病診斷、中醫辨證分型、中醫/中西醫結合治則治法、調攝與預防。本病相當於中醫的「白疕」。本標準適用於尋常型銀屑病中醫、中西醫結合的診斷、治療；不適用於關節型銀屑病、紅皮病型銀屑病、膿皰型銀屑病的診斷及治療。

我們這個指南只是針對銀屑病，這裡包括如何分析、診斷、辨證、中西醫的原則，看起來很簡單，但是每一個的結論都不這麼簡單，裡面要對特殊的專業的學術術語進行解釋。

２、診斷。診斷非常直觀，從特性可以得到診斷。基本的損害是什麼，初起為紅色丘疹或斑丘疹，上覆銀白色鱗屑，搔刮鱗屑易於脫落，可見蠟滴現象、薄膜現象及點狀出血現象。因病變部位不同，臨床表現不一:看見頭皮性的，可以看到不同的信息，但是要看到不同的問題。是銀屑病導致束髮狀，有很多病都有點接近。

３、分類。我們剛剛說到尋常型，往往分為斑塊狀和點滴狀，但是在指南裡面又給大家說明，因為有一些專家是自己接觸到，如果沒有在指南上做說明，大家就會不懂。實際上點滴型和斑塊型部位不同，在肚子、腋下的骨頭、肚臍等這些比較特殊的部位往往有反向型。所以這些的分類，比如點滴狀、斑塊狀有什麼特點都有解釋。

４、疾病分期。分為進行期、靜止期、退行期。進行期為急性發作階段，舊皮損無消退，有新發皮損，皮損浸潤炎症明顯，此時可有同形反應。靜止期為炎症停止發展，皮損無新發，炎症較輕，鱗屑較多，處於靜止狀態。退行期為損害變薄，紅色變淡，直至皮損消失，留有色素減退或色素沉著斑。

５、疾病嚴重程度。臨床醫師需要對銀屑病的嚴重程度進行評估，決定醫療的根據。這個病分為輕中重，所以我們要首先判斷這個病到底屬於什麼狀態。在指南裡面引用國際最先進的十分的規則，也就是體表受累面積(BSA)>10％(10個手掌的面積)或銀屑病面積與嚴重程度指數(PASI)>1O同時皮膚病生活質量指數(DLQI)>10即為中重度銀屑病。

BSA≤10 並且PASI≤10 同時 DLQI≤10為輕度。還需考慮皮損範圍、部位、瘙癢程度（VAS評分）、對生活質量的影響等諸多因素。實際上一些評分不見得非常精確，這個是目前的意見，至於如何評分，附錄裡面有一些工具教你如何評。

６、病理學檢查。銀屑病如果是臨床不是很明顯，屬於鑒別診斷。剛剛發生皮疹有他的特點，活動性的皮疹也有他的特點。臨床上不是屬於活動性不一定能夠看到，但是不影響病理醫生作出判斷。實際上西醫臨床進行診斷，根據不同的階段進行診斷，跟正常人的皮膚比可以看到明顯的差異，在病理上有特色和表現。

實際上與發病的機制相關，先是遺傳的諸多因素，受到外界的影響產生大量的細胞因子，也就是細胞的分子，具體的表現總的細胞過度增值和過度的風險的表現。還有一些跟聯繫機制相關，病理表現和臨床表現都跟發病期是相關的。

７、診斷要點。典型表現為丘疹、紅斑或斑塊，上覆多層銀白色鱗屑。刮除鱗屑，可觀察蠟滴現象，接著可見一層完整的薄膜，刮除薄膜可見濕潤的表面伴有針尖樣點狀出血（Auspitz征）。可有家族史，起病緩慢，易於複發；常有明顯季節性，一般冬重夏輕。若皮疹不典型難以確診者，應做病理學檢查。

本身這個病的四個類型都要診斷。如果先有尋常型的病經常一段時間發展到關節型。有一些病人關節的是先有的，很多年後才在皮膚癥狀中出現，往往會誤診，按照紅斑的關節炎治療，但是效果不佳。在座的醫生都知道，這三個型可以做區分，尋常型是可以看到的。如果病人的病情複雜，特別是頭皮的病情很嚴重，就比較容易變化成關節型，如果治療不當就會爆發，所以規範的程序很關鍵。

８、與其他疾病的鑒別診斷。脂溢性皮炎：與頭皮部位的尋常型銀屑病相鑒別。慢性濕疹：需與發生於小腿、前臂伸側及骶尾部的銀屑病皮損相鑒別。神經性皮炎：與局部慢性斑塊狀銀屑病相鑒別。玫瑰糠疹：與點滴狀銀屑病相鑒別。毛髮紅糠疹：與點滴狀銀屑病相鑒別。頭癬：與頭皮銀屑病鑒別。這些不一定能夠診斷，有一些醫生的經驗可以判斷，可以進行相應的檢查。但是剛才所說的辨證優勢是局部辨證和整體的辨證相結合，就是通過充分掌握病人整體的情況，醫生可以給其一個辨證綜合的判斷。

（二）辨證分型

１、血熱型。局部癥狀：多處於進行期，新皮損不斷出現，皮損顏色鮮紅，多呈點滴狀，上覆銀白色鱗屑，鱗屑多且易脫落。這個由於是有熱像，不斷有新的皮損出現，比較容易搔癢、容易脫落。結合我們問到的整體，口乾、口苦、便秘、尿黃等等，根據中醫理論下辨證一些證據。

每一個癥狀均是我們從文獻中抽提出來的、搜集專家的意見，不是隨便跟你說哪個癥狀是，哪個癥狀不是，抓住這個癥狀你就可以下藥了。

２、血瘀證。局部癥狀：病程長，多處於靜止期，皮損色暗紅或紫暗，皮損多呈斑塊狀並肥厚，或呈苔蘚樣變，浸潤明顯，鱗屑較厚。整體癥狀：可伴瘙癢。舌紫暗或暗紅，見瘀斑瘀點，苔薄白，脈澀或細緩。也是一樣，從顏色、皮損的形態再到全身表現，我們看到很明顯的基底部是暗紅不是鮮紅。我們中醫一個很大的本領是懂得看顏色，不要以為皮膚病紅的就是炎症。西醫開了葯為何患者還是治療不佳，實際上不少的病人不應該清熱是活血化淤的，應該針對此來用藥。

３、血燥證。局部癥狀：病程長，多處於靜止期或退行期，皮損顏色淡紅，鱗屑少，皮損乾燥。整體癥狀：伴瘙癢，咽干，口乾，大便秘結。舌淡舌紅苔薄白少，脈沉或細緩。針對鱗屑脫落，是因為乾燥，這個顏色非常的淡，顏色既不鮮紅也不暗紅。

（三）治療

1、治療的目的。是在指南的指引下控制向全身發展，提高患者生活質量。指南是中西醫結合，強調防治並重，體現中西醫優勢互補，明確純中醫及中西醫聯合治療原則與時機，盡量避免使用副作用大的治療方法。也就是正規、安全、個體化的中西結合。

病人來一定不能急，找到適合個人的安全的治療措施。現有系統評價表明，中藥內服或中藥局部外用（包括外洗、外搽藥膏、葯浴、或熏蒸療法）聯合西藥局部外用或系統治療尋常型銀屑病，療效優於單純西藥局部外用或系統治療或單純光療。因此，我們提倡在適當的時機合理使用中西醫結合治療，並長期堅持，可取得更佳的療效。

2、治療的策略。是達到每一個病人治療的效果，並不是最便宜的就最好，也不是最貴的最好。這個病如何控制，對生活質量的改善有什麼措施，這就是流程和指導。

我們剛才說銀屑病通過大量的系統研究有大量的中醫藥的治療手段，如單純使用中藥口服、外用或者內服西藥配合治療均有有效的證據，我們就納在指南中作為證據，特別是西醫指南寫到可以適當的中醫治療，但是沒有任何指引。他們覺得單一研究不足以得到證據，現在有這麼多系統評價的結果出來，以後西醫界的同行臨床的時候會參考。

對於點滴狀有輕度、重度，到了重度如何治療？有一、二、三線治療，有逐步分級進展，不是病人來就有措施可以治，是能緩則緩，能用輕的葯不要用過重的葯治療，能夠緩和的葯不用過激的葯，因為這個病需要緩和的。我們會在指南裡面跟大家有介紹性的指引。

輕度斑塊狀如何治療？我們要判斷三個顏色。中重度的又應該怎麼治，一開始如何治療，治療沒有效果又怎麼治？開始先用單一的治療措施，沒有達到預期的效果再疊加相應的治療措施，然後再往前走。要使用生物製劑，其他的治療措施都無法控制的病人再用，有一些病人的病情如果相對輕的，給他使用生物製劑，這樣對病人不好。要慎重的使用，安全第一。

反向型的就是在特殊部位，在皺褶的部位，即是使用也只能使用緩和的，可以選擇非類固醇的藥物、磷酸酶抑製劑。中醫治療要辨證，因證治療，病人有什麼表現就治療。

上面的三個癥狀都應該不難，這些作為指南的附件。使用這些葯是不錯的，每個醫生都會根據自己的經驗辨證加減。每個病人的癥狀不一樣，每個病人的特質不一樣，指南只是推薦大概的治療方法和葯，但是量和比例各異。

西醫喜歡用中成藥，但是不是全部中成藥都適合病人，哪些葯對哪些病人好，醫生要認定，還要掌握中醫的理論知識作出指引。對於治療我們可以採用的中成藥比如雷公藤，但是病人的毒性不同，要看病人是否適合用這個葯。白芍總苷比雷公藤使用得多一些，要知道適應症是什麼，如何更加安全的使用。

對於甘草甜素、甘草酸都是一樣道理。中醫說到辨證論治，做了大量的藥理論述，作為藥物上市是經過大量的研究的，說沒有效果是假的，因此要根據病人的病情和身體的情況合理的使用這些葯。

還有外用有特色的療法。有些病人是全身都有的，可以進行全身的沐浴、浸泡，其實療效是也很好的。外用的葯也不是隨便開，有些病人皮膚很乾燥，脫屑很多，這個時候就不適宜開這些葯，要開養血、潤燥的葯更加適合。劑型是多種多樣的。

3、治療的原則。大部分輕度到中度的尋常型銀屑病患者可以單純採用局部用藥進行治療，局部用藥也可以用於正在接受光療或全身性藥物治療的銀屑病患者,或作為皮損面積分布廣的頑固皮損的輔助治療。對於面積分布廣或局限性的頑固的皮疹，不推薦使用局部用藥作為單一療法。急性進行期皮損以安撫為主；靜止期和退行期可採用較強的藥物，但應從溫和無刺激藥物開始，從低濃度開始。避免長期大面積使用糖皮質激素類藥膏。

這個文字的描述是對我們大的框架的進一步的描述，有一些只看框架看不明白，所以我們就進行分級分析，逐一分析，是指南的特點。大面積的皮損要注意什麼問題，靜止期、進展期等問題，進展期分別要注意什麼，聯合用藥分析等都在裡面有明確的指引。嚴格用藥如何掌握，裡面都有明確的指引。

目前世界上治療西藥外用藥有很多，可能數都數不清，醫生會判斷。有病人自認為病情如何，看到網上有什麼葯就會去買，治療這些病要注意什麼問題，他們不知道，所以就會有副作用。甚至現在有很多視頻，把葯磨粉給病人使用，雖然有療效但是複發很快，這樣會給病人經濟上帶來很多的負擔。並且這些病人發生不良反應是用藥不良，所以我們要告誡病人不要急，不要聽信根治的廣告，如果亂治越治不好。

西藥不同類型的葯合起來，好處是可以減少單一用藥的使用周期，然後控制好這個病，減少複發。我們使用聯合西醫再加上中醫控制，是很好的控制治療。局部治療，推薦用潤膚劑。現在的銀屑病病人就是搔癢，銀屑病癢不是特別嚴重，很多病人皮損並不嚴重，所以不一定要用類固醇的藥物。針對角質細胞，在80年代時會使用西藥，但是現在對免疫這塊更加註重，免疫、炎症方面。

作為系統性治療，還會介紹傳統型的葯，還有維生素D，類固醇的葯。實際上類固醇的藥用的是最廣泛的，醫生知道什麼是強、什麼是超強的、中效、低效的，不同的病情使用不同藥效程度的藥物。很多病人說我們已經使用了很多的葯但還不能治癒，因此我們醫生要告訴他們什麼時候應該用低效的，什麼時候應該用高效的，什麼時候又應該用超效的葯治療。還有一些細胞毒性的藥物等等。

系統治療也有很多類，裡面每個葯都要注意什麼人該用，什麼時候該用，不是一個病人來就用。每個病人的病情不同，局部治療和一線治療不同，如阿維A是現在治療的首選，但是有很多病人是不耐受的，因為會導致肝功能損害，而且有生殖毒性。現在國家已經放開二胎的政策，治療後兩年內不能生育，所以用這個葯要注意。還有環孢素A，這個葯副作用腎毒性，使用的時候一定要注意。

生物製劑，大家有無用過？很少。在中國治療銀屑病用這個葯不多，但是在國外治療這個病用的比較多，所以大家要針對指南的介紹來用藥。

還有心理治療很關鍵，病人焦慮來看病就很煩燥，您再跟他急就對治療不好。要開展很多病友的活動，與他們溝通，甚至讓他們家屬知道這個病沒有傳染性，讓他們得到什麼樣的照顧。我們會在附錄中列出這個病需要掌握的情況，裡面有很多意見供大家參考，包括給醫生一個進行深入指導的幫助。

希望這個指南對規劃這個病有幫助，對治療這個病是有幫助的。大家回去仔細看一看，以後有什麼建議也可以跟我們反饋，這個指南是不斷的修正改正的。謝謝。

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