姜麗華教授：瑞典小兒麻醉實踐(圖文介紹)

06-05

鄭州大學三附院姜麗華

　　2008年3月至2009年3月，我作為訪問學者在瑞典哥德堡大學東方醫院希爾維婭皇后兒童醫院麻醉科學習一年，和大家分享一下我在這裡的學習心得。一、概況：

　　Queen Silvis Children』s Hospital 是瑞典最大的兒童醫院，共有10個病區。有3個外科病區。手術種類:各種普通外科手術，大手術有肝移植；泌尿外科，大手術有腎移植；外傷骨科手術；心外科手術等。麻醉科醫生20人:負責手術室內麻醉、ICU、門診手術麻醉、心導管、CT檢查麻醉。護士100人：其中麻醉護士25人負責麻醉和蘇醒室，其餘負責手術室和ICU護理，如果忙不開的時候可以聘用助理護士。全年麻醉數量：7500-8000，ICU病人650多人次。

二、術前溝通和麻醉誘導： 1、擇期手術：手術前一天去病房訪視患兒和家屬（麻醉醫師或麻醉護士，根據病情），和家屬談麻醉方法（包括誘導、用藥、術後），對能溝通的小兒首先要和患兒交談，打消患兒對手術麻醉的緊張情緒。 2、日間手術：麻醉醫生是在手術當天見到患兒，在手術前和家屬患兒談話。 3、特殊手術：如心臟移植手術，術前術後都要有心理醫生給與輔導。 4、麻醉誘導：所有小兒（除新生兒）都是在入睡後離開父母家人。

　　無麻醉前用藥，一般提前30分鐘在病房護士在外周靜脈穿刺部位敷上外用局麻藥，到手術室後在麻醉準備室穿刺，直接靜脈推注丙泊酚至入睡，此時患兒家屬離開，進一步麻醉誘導。如靜脈穿刺一次未成功的就採用七氟烷誘導，由父母抱著孩子吸入，吸入濃度6-8%

三、麻醉中管理： 1、常規監測：血壓、心電、經皮氧飽和度（手指一個，腳趾一個）、體溫、橈動脈、中心靜脈監測 2、心臟手術或移植手術，常加用組織氧飽和度監測 3、呼吸管理：術中吸入氣體中氧含量最高50%，不用高潮氣量，一般6-10ml/kg，常用5cmH2Opeep。以呼吸頻率來調節呼氣末二氧化碳濃度。 4、保溫：超過1小時的手術都要用加溫毯，不論年齡大小。

四、心臟手術：　　是這家醫院的強項，全瑞典只有兩家醫院做小兒心臟手術，另一家在哥德堡南面的Lund市。 1、動靜脈穿刺：動脈穿刺除主動脈縮窄手術外，都不行股動脈穿刺，1kg的新生兒也要行橈動脈穿刺，因小兒股動靜脈穿刺併發症較多。頸內靜脈穿刺一般都在超聲引導下。

2、麻醉管理：靜吸複合麻醉，經鼻氣管插管。術中很少用多巴胺，米力農在CPB開始時就泵人：0.5-0.7ug/kg.h 所有患兒都給術後鎮痛 3、手術種類：各種先天性心臟病，二次、三次心臟手術，心臟移植。這家醫院1980年後開始做小兒心臟移植，每年做心臟移植手術6-8例左右，主要是看有無供體。年齡從1歲以下到17歲。存活率：﹥15年49% ﹥10年51%。

五、術後鎮痛：聯合鎮痛 1、刀口局部浸潤：縫完皮後用具麻藥在刀口部位低濃度局麻藥浸潤。 2.撲熱息痛：手術結束前靜脈注射 3.嗎啡0.1mg/kg，手術結束前靜脈注射回ICU 後：嗎啡：30ug/kg.h 和咪達唑侖0.1mg/kg.h 如果是日間手術只用1+2或1+3

六、氣管導管或喉罩拔出指證：均在中度麻醉狀態下拔出，此時患兒對吸痰刺激無反應。 1、術中靜脈麻醉維持用藥：術中丙泊酚15mg/kg.h, 阿芬太尼30ug/kg.h，喉罩麻醉只用這兩種藥物，氣管插管時合用肌松葯。手術結束時停用阿芬太尼，丙泊酚減至10mg/kg.h，自主呼吸正常拔管，氣管導管或喉罩拔出後再停丙泊酚。 2、七氟烷吸入維持麻醉：術中吸入3-4%，根據手術需要，間斷靜注阿芬太尼，氣管插管時合用肌松葯。手術結束自主呼吸好就直接拔管，拔管前或在送往蘇醒室時，可再靜脈給少量丙泊酚，以防患兒躁動。不需要送ICU的患兒，均在手術間內拔管，在蘇醒室清醒。

七、麻醉恢復室：　　不需要送回ICU的患兒手術後在手術間內拔管，然後送至恢復室。從手術間到恢復室只有10-20米的距離，但途中均有攜帶型氧氣筒面罩吸氧，並有SPO2監測。　　由實施麻醉的麻醉醫師向恢復室內的麻醉護士交接病人，麻醉方法、術中液體以及有無特殊情況。待一切就緒後，將患兒家人叫進來陪護。未清醒患兒在監護室全部側卧位。待患兒完全清醒後由病房護士將患兒接回病房。

七、小兒喉罩的應用本院小兒喉罩麻醉佔全部麻醉數的60-70%。

應用範圍： 1、小於一個小時的手術：疝氣修補、胃造瘺術、骨折固定、眼科手術等 2、支氣管鏡檢查 3、胃腸鏡檢查、膀胱鏡檢查 4、中心靜脈穿刺 5、困難氣管插管時，先置喉罩再使用纖支鏡 6、不用於新生兒、不用於嚴重胃食管返流患兒麻醉用藥：和前面所說相同，靜吸複合或全靜脈麻醉但不用肌肉鬆弛劑，術中保持自主呼吸。使用體會： 1、增加了短小手術全麻的安全性， 2、可以解放麻醉醫生的手， 3、只要麻醉深度達到，型號選擇合適（根據公斤體重）很容易置入並且一步到位。

The general introduction是瑞典最大的兒童醫院，共有10個病區有3個外科病區　手術種類: 各種普通外科手術，大手術有肝移植；泌尿外科，大手術有腎移植；外傷骨科手術；心外科手術等。

麻醉醫生20人:負責手術室內麻醉、ICU、門診手術麻醉、心導管室、MRI和CT檢查護士100人：麻醉護士（25），負責蘇醒室、手術室和ICU全年麻醉量：7500-8000，ICU病人650多

小兒心臟移植(pediatric cardiac transplantation)這家醫院1980年後開始做小兒心臟移植每年做心臟移植6-8例左右，主要是看有無供體年齡從1歲以下到17歲存活率：﹥15年49% ﹥10年51%

術後處理(postoperative therapy)患兒接受了一個高血壓老人的心臟1.一氧化氮（NO）吸入降肺動脈壓2.可樂寧、阿拉明、米力農3.嗎啡、咪達唑侖兩星期後血壓接近正常

Routine Cardiac Anesthesia 常規心臟手術麻醉靜吸複合麻醉經鼻氣管插管橈動脈、頸內靜脈穿刺術中組織氧飽和度檢測術中很少用多巴胺米力農在CPB開始時就泵入：0.5-0.7ug/kg/h所有患兒都給術後鎮痛

術後鎮痛(Postoperative Analgesia)

1.刀口局部局麻藥浸潤2.撲熱息痛3.嗎啡0.1mg/kg1、2、3項都在縫皮前給回ICU 後：嗎啡：30ug/kg.h 和咪達唑侖0.1mg/kg.h鎮痛管理麻醉科有一專人負責全院的患兒各種疼痛問題和鎮痛效果反饋每個病區有一個專職護士負責本病區的小兒疼痛個人感受：1.人性化服務自始至終2.圍術期管理積極主動3.每項操作都有章可循4.團隊合作精神處處可見5.科室文化代代相傳