經驗分享：吳潔教授談圍絕經期異常子宮出血的處理

導語

不可預知的、長期或嚴重出血可能是 40 多歲女性常見的月經問題。對臨床醫生而言，為女性止血並調節月經周期是臨床一大難題，但這可以更好地指導女性圍絕經期的衛生保健，改善女性的生活質量，減少痛苦。丁香園特邀南京醫科大學第一附屬醫院婦產科吳潔教授聊聊圍絕經期異常子宮出血的處理。

來源：婦產時間

圖為吳潔教授

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Q：圍絕經期婦女卵巢功能開始衰退，無排卵性異常子宮出血比較常見，對於圍絕經期排卵障礙性的異常子宮出血（AUB-O）的患者，您推薦採取什麼治療方案?

吳潔教授：指南推薦 AUB-O 患者首選藥物治療，只有子宮內膜病變可能的患者我們才會考慮去做診刮。藥物治療方式包括單用孕激素治療、雌孕激素的聯合治療，以及口服避孕藥或宮內緩釋劑的治療。

AUB-O 主要是孕激素缺乏導致的，因此一般首選孕激素的治療。地屈孕酮是臨床上常用的安全有效的孕激素，用於圍絕經期女性出血量不多的患者。如果患者出血量大，且表現出貧血癥狀，建議短期內使用高效的合成的孕激素，先促使內膜萎縮，再考慮使用地屈孕酮調經。

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Q：圍絕經期 AUB-O 患者止血以後為了預防複發是否需要補充孕激素? 您選擇地屈孕酮的原因是什麼？您會推薦患者使用多久？

吳潔教授：由於圍絕經期女性在卵巢功能開始減退的前後幾年首先表現為孕激素的缺乏，因此可以使用孕激素進行止血或者調經。一般建議採用後半周期地屈孕酮對圍絕經期女性進行調經。患者止血後，經過十五天到二十天，再使用十幾天的地屈孕酮，就可以促使內膜轉化。如果患者用了地屈孕酮之後月經仍不能正常來潮，這時需要考慮更換治療方案，預示患者可能進入真正的卵巢衰竭階段。

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Q：口服避孕藥是否適用於圍絕經期患者，長期使用是否會增加血栓的風險？

吳潔教授：口服避孕藥用於圍絕經期女性的止血和調經需特別慎重，最重要的是關注血栓風險，尤其是對於有血栓高危因素，比如肥胖、有血栓病史的患者。對於這類患者建議使用地屈孕酮，不建議選用口服避孕藥或者慎用口服避孕藥。

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Q：子宮內膜沒有充分轉化是否增加子宮內膜癌的可能？中藥調經是否可以充分轉化子宮內膜？微粒化黃體酮足量使用是否可以充分轉化內膜？是否會帶來副作用?

吳潔教授：圍絕經期女性是子宮內膜癌的高發人群，孕激素補充足量才能達到子宮內膜 100% 的轉化。地屈孕酮一個周期的使用劑量是 140 毫克，使用 7 或 10 天就可以達到子宮內膜 100% 的轉化。地屈孕酮特點是肝損小，適合用於圍絕經期女性。

中藥用於轉化子宮內膜的循證醫學證據目前是不足的。有些黃體酮製劑生物利用度低，肝臟的負荷比較大。微粒化黃體酮，如果要達到完全轉化，使用劑量比地屈孕酮高几倍，這樣會增加肝臟的負荷。

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Q：服用地屈孕酮調整周期的時候，患者出現點滴出血是什麼原因？應該怎麼處理？

吳潔教授：在使用地屈孕酮調經或者止血過程中，出現止血效果差，原因有以下兩點：一，患者本身內分泌不穩定。在服用地屈孕酮時，患者的雌激素對內膜的作用並沒有達到讓地屈孕酮來轉化的條件；二，異常子宮出血的患者，宮腔里的內膜不一定是同步化的。子宮內膜的不同步會造成孕激素在止血調經的時候出現非預期的點滴出血。這時有兩種處理方法：一是增加孕激素的劑量；二是增加雌激素的劑量，促進內膜同步增生，然後再進行轉化，這樣效果會比較好。一般不建議患者出現出血癥狀就開始停葯，遇到這種情況不必擔心，可以持續用藥，後期出血率會明顯降低。

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Q：如何解釋雌二醇片/雌二醇地屈孕酮在使用過程中突破性出血，應該如何處理？

吳潔教授：如果遇到非預期性出血，一是由於患者自身內分泌不穩定，有內在雌激素的分泌，存在一定的波動，外源性給葯後會出現調整的不平衡；二是在剛開始用藥調經的過程中出現，這類患者在兩三個月內都會出血，但是堅持服藥四五個月以後，患者的出血率會大大降低。如果患者在四五個月後仍然出血，應考慮患者雌激素水平可能存在波動，一般建議患者更換使用地屈孕酮。這是常見的婦科內分泌問題，對患者和醫生來說都不必擔心。