溫膽湯為何這般好用？

06-05

導讀常聞聽有中醫大家，療治精神情志諸疾，以一張溫膽湯打天下，療效非凡，溫膽湯為何這般好用？本文介紹王彥暉老師佳作，論述溫膽湯調暢氣機的作用，溫膽湯很簡單，寥寥五六味葯，四兩撥千斤，療效很不簡單！

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溫膽湯是十分簡單的處方，組方：

生薑四兩,半夏二兩，橘皮三兩，竹茹二兩，枳實二枚（二兩），炙甘草一兩半。

說破不值錢，無非就是二陳湯加上枳實、竹茹，但是無數名醫缺據以安身立命，以我看溫膽湯，一言概之：溫膽湯很簡單，溫膽湯治療的病機很不簡單！

溫膽湯最初見於南北朝名醫姚僧坦所撰的《集驗方》。其後被《備急千金要方·膽虛實》收錄，云：

「大病後，虛煩不得眠，此膽寒故也」，宜服此溫膽湯。

南宋陳無擇的《三因極一病證方論》記載了一首溫膽湯，但與前方相比減少生薑的用量，增加了茯苓和大棗兩味葯，主治為：

「心膽虛怯，觸事易驚，夢寐不祥，或異象感惑，遂致心驚膽攝，氣鬱生涎，涎與氣搏，變生諸證，或短氣悸乏，或復自汗，四腫浮腫，飲食無味，心虛煩悶，坐卧不安」。

其主治內容已從「膽寒」變為「心膽虛怯」，並明確提出其病變機製為「氣鬱生涎，涎與氣搏」。

溫膽湯現已被廣泛應用於神經系統、心血管系統、消化系統等各類病症，其中以治療精神神經癥狀為主的病症療效顯著。很多人都認為溫膽湯是一首化痰方，而對其調暢氣機作用認識不甚清晰。下面就上述問題進行詳細闡述。

一、膽腑調暢氣機的作用

膽腑對於全身氣機的調節起著重要作用，其與肝一起主司全身氣機。肝與膽相表裡，屬木，均有疏泄功能。一般多論及肝主疏泄，而不談及膽，其主要是受「膽附於肝」觀點的影響，人們習慣於詳肝略膽。

☆一陽初生，膽啟運全身陽氣

膽主疏泄是指膽氣生髮、條達，具有運轉樞機，通暢三焦，升降水火，特別是流通氣血之功。膽居於少陽，可以啟運全身陽氣。少陽為一陽初生，在天有如冬去春來，旭日東升，意蘊陽氣生髮、生機勃勃、欣欣向榮之勢，在人體則寓少火之象，遊行上下，以成溫煦長養之功。依照李東桓對此的理解為：

「膽者，少陽春生之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之」（《脾胃論·脾胃虛實傳變論》）。

☆膽主少陽樞機

膽執掌少陽樞機，《素問·陰陽離合》云：

「是故三陽之離合也：太陽為開，陽明為闔，少陽為樞」。

故膽可通達表裡、陰陽、上下，使五臟六腑氣機暢達，升降出入正常，生命活動才得以進行。

☆膽為相火寄藏之府

其次，膽寄藏相火，如蒲輔周所言：

「相火乃腎中真陽，寄藏於肝膽之中，前任用春天溫暖之氣加以比喻，實謂其為人體生髮之氣」。

☆膽涵斂肝陽，有助於肝氣疏泄

另外膽汁可以涵斂肝陽，膽的正常功能也有助於肝氣的疏泄。所以《素問·六節藏象論》云：

「凡十一臟，取決於膽也」。

亦如清代周學海《讀醫隨筆·平肝者舒肝也非伐肝也》所云 :

「凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病」。

應該說膽對其他臟腑的調理過程主要是通過對其氣機的調暢作用而發揮功能的。

二、溫膽湯調暢氣機的作用機理

☆通過化痰利膽以助運全身氣機

化痰以利膽，膽清則氣轉。《三因方》中所言：「氣鬱生涎，涎與氣搏」道出了溫膽湯所主的病因病機。

諸因失調，氣滯先生

無論是七情失調，還是外感邪氣，或是瘀血、痰涎等病理產物都容易引起局部或全身氣血運行受阻，導致氣機紊亂。氣機紊亂可表現為氣滯、氣逆、氣陷、氣機橫犯等多種形式，其中除部分氣陷由氣虛所致外，氣逆、氣機橫犯則大多是在氣滯的基礎上發展而來，所以，氣滯是最常見的，也是最初級的病理產物。

氣滯脾胃，易生痰涎

又因為土得木則達，木郁則土不達，土不達則脾胃失其運化而易生痰涎。所以，氣滯最初的病理產物正是痰涎。許多人情緒緊張時會出現胸悶、善太息等癥狀，可這種狀態持續一段時間後就會出現梅核氣的癥狀，其道理正在於此。

氣滯和痰涎，郁膽擾膽

另外，肝與膽互為表裡，虛證責之於臟，實證責之於腑。氣滯屬實證，痰氣互結亦為實證，氣滯和痰涎作為病理產物藏於中空的膽腑，導致郁膽擾膽，影響其正常功能。氣機紊亂導致的痰氣互結證的病理特點可以概括為：病在肝而表現於膽，即病起於肝氣失疏，而產生的病理產物則蘊藏於膽。

《黃帝內經》云：「膽為中精之腑」，其以清凈為順，喜和而惡郁。縱觀溫膽湯方，

半夏＋陳皮

半夏為化痰聖葯，陳皮理氣化痰，兩葯合用可燥濕化痰；

茯苓＋甘草

茯苓健脾利濕、寧心安神，甘草健脾益氣和中，二葯共奏健脾利濕、益氣和中之效；

竹茹＋枳實

竹茹甘涼，清熱化痰，為少陽腑熱、痰熱要葯，枳實微寒，理氣行痰、消積除痞，兩葯合用有清熱化痰之功。

全方寒溫均衡，均以治痰見長。溫膽湯如此化痰之力正可為膽腑「排除干擾」，使膽腑安和清凈，從而發揮其正常生理功能。正如《醫宗金鑒·刪補名醫方論》論：

溫膽湯「方以二陳治一切痰飲,加竹茹以清熱,加生薑以止嘔,加枳實以破逆,相濟相須,雖不治膽而膽自和,蓋所謂膽之痰熱去故也」。

《血證論》對此亦有論述，曰：

「二陳湯為安胃祛痰之劑，竹茹清膈上之火，加枳殼以利膈上之氣。總求痰氣順利，而膽自寧」。

另外，「百病皆由痰作祟」，氣滯易生痰涎，同樣，痰涎作為有形實邪也易壅塞經絡，加重氣滯不通，從而變生多種癥狀。溫膽湯化痰力強，可以祛除痰涎實邪，疏通經絡，有利於氣機升降出入恢復正常。

☆通過調理脾胃氣機以調暢全身氣機

痰氣互結證還有一個重要特點即氣機上逆，因為病屬於實證，氣機當上逆和橫逆。土得木則達，肝膽疏泄功能正常可以促進脾胃的升降和運化，同樣，肝膽氣滯也易困阻脾胃，使得脾氣不升，胃氣不降，正所謂「邪在膽，逆在胃」（《靈樞·四時氣》）。

另外，肝隨脾升，膽隨胃降，脾胃氣機的正常升降也會有助於肝膽氣機的升降，肝氣會協同脾氣的宣布而條達全身，膽汁亦會借胃氣的通降之力下行以助消化。胃失和降勢必會影響膽汁下行，嚴重者會挾膽汁上逆，而表現出口苦、噁心、煩躁、驚悸、失眠等一系列癥狀。

再看溫膽湯一方，

君－半夏

半夏「辛溫善散，辛能理氣開郁，溫能攻表和中，所以風、寒、暑、濕四氣相搏，郁滯不清，非半夏不能和，七情、六郁、九氣所為，結塞於中，非半夏不能散」（《本草匯言》）；

臣－陳皮、茯苓、枳實、竹茹

陳皮辛苦，健脾理氣和胃；茯苓淡滲；枳實苦降，下氣消痞；竹茹更為「下氣止呃之葯也」（《本草匯言》）；

佐使－姜棗

再以健脾和胃的姜棗為輔，全方以化痰為主，以降氣為綱。

所以溫膽湯可以通降胃氣，以利膽氣，從而疏解肝膽之郁，達到調暢全身氣機的作用。

另外，根據李東垣的觀點，脾胃氣機為全身氣機升降之樞。脾胃氣機的正常升降對全身氣機的通暢有著重要意義。正如吳達《醫學求是》論：

「諸臟腑之氣機，五行之升降，升則賴脾氣之左旋，降則賴胃土之右轉也。故中氣旺則脾升胃降，四象得以輪旋。中氣敗則脾郁而胃逆，四象失其運行矣」。

而溫膽湯可以理氣化痰，平逆胃氣，補養脾氣，促使脾胃中焦氣機恢復正常，從而達到調暢全身氣機的作用。

三、與小柴胡湯、逍遙散的比較

☆小柴胡湯

小柴胡湯最初用於治療風寒之邪侵犯少陽，樞機不利導致的外感疾病，其功主要在於宣發少陽氣機，雖後人將其引用治療諸多內傷雜病，但其發揮功效之處依然在於宣暢少陽樞機。

觀其方，

柴胡――輕清宣散,善開鬱結,黃芩清肅沉降，兩葯相伍，一升一降，調暢少陽樞機。

半夏――辛開苦降，辛能助柴胡升發，苦可協黃芩肅降，而且有交通上下陰陽之功。

半夏合生薑――和胃降逆止嘔，

人蔘、大棗、甘草――甘平扶正，使正氣足而邪氣自退。

所以，小柴胡湯通過開肝膽之郁，宣暢少陽樞機，調節氣機的升降出入，引導人體恢復正常的氣血流通，從而使陰陽自和。全方著眼於氣，重在宣發肝膽氣機。而溫膽湯則以化痰利膽兼條理脾胃氣機為主，其對氣機的調攝作用主要在於通降胃氣以利膽氣，從而達到疏肝解郁之效。雖然二方均可以條暢氣機，但二者機理一升一降有著本質的區別，同樣其所主病也就各不相同。

☆逍遙散

逍遙散是常用的舒肝解郁方，其與溫膽湯最大的差異同樣在於氣機的升降。溫膽湯側重於降氣疏肝，而逍遙散則在柴胡的作用下重在升發疏肝。

逍遙散中有白朮、茯苓等健脾葯，而舒肝葯不多，適於脾虛兼有肝氣不能向上向外疏泄的病證。除此之外，二方所主舌脈亦不同，溫膽湯證痰濕內停故舌苔厚膩、脈弦滑，逍遙散脾虛兼濕故舌苔薄白膩而少、脈象細弦或者弦虛。

逍遙散誤用於治療痰氣互結證容易走進兩個誤區：

一是實證用補，助長邪氣；

二是氣機上逆，因為用了具有發表昇陽作用的柴胡，加劇氣機上逆。

當然肝鬱氣逆之證，並非全不可用柴胡，若用，則需要用足夠的重鎮葯壓住上逆的氣機，使柴胡疏肝而不至於助長氣機上逆，例如柴胡加龍骨牡蠣湯。