惡性黑色素瘤最新進展問答。（附圖）

惡性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)是起源於神經嵴黑色素細胞的高度惡性腫瘤，是發達國家皮膚癌死亡的首要原因。我國發病率很低，只有 10 萬分之 1，但近年來成倍增長，每年新發病例約 2 萬例，已經成為嚴重危及我國人民健康的疾病之一。濟寧市第一人民醫院燒傷整形中心李岩

大家熟知其特點：惡性程度高、易轉移、預後差、對放化療均不敏感，堪稱「癌王」。

我國長期以來不被人們認識，甚至一般的醫療工作者也很陌生，許多人認為一旦得了此病，就成了「不治之症！」。近幾年在黑色素瘤免疫治療方面有了巨大進步，出現了多個可以堪稱神奇的藥物，讓我們看到了黑色素瘤治療的希望。

2015年 8 月，90 多歲的美國前總統吉米·卡特宣布自己得了惡性黑色素瘤，癌細胞已經肝轉移，卡特接受了肝臟手術，去除了肝臟上黑色素瘤轉移灶。但幾個月後，醫生在檢查中發現他的大腦內有四個黑色素瘤轉移灶，應用抗 PD-1 抗體。於2015年12 月 6 日，卡特突然宣布，他腦內的四個黑色素瘤轉移灶已經全部消失。

正常人身上平均有 25-40 顆痣，一般痣無需擔心，不用診治，但是一些特殊部位痣，還是儘早治療，比如四肢末端的，特別是腳上、手掌，外陰生殖器、粘膜上的，比較大的，直接大於5mm，增長速度較快，形狀不規則的痣，發生流水流血破潰的痣，還是需要提高警惕，儘早到醫院行預防性去除，並病理檢查。

1、自己在家怎麼知道黑痣已經惡變了呢？

非常實用的「ABCDE 法則」:

A: 非對稱( Asymmetry) ，色素斑的一半與另一半看起來不對稱。

B: 邊緣不規則( border:1px solid #000;"font-family:宋體; mso-ascii-font-family:"Times New Roman";mso-hansi-font-family:"Times New Roman"">，邊緣不整或有切跡、鋸齒等，不像正常色素痣那樣有光滑的圓形或橢圓形的輪廓。

C: 顏色改變( color variation) ，正常色素痣通常為單色，而黑色素瘤主要表現為污濁的黑色，也可有褐、棕、棕黑、藍、粉、黑甚至白色等多種不同顏色。

D: 直徑( Diameter) ，色素斑直徑 ＞ 5 ～ 6mm或色素斑明顯長大時要注意; 黑色素瘤通常比普通痣大，要留心直徑 ＞ 5mm 的色素斑; 直徑大於 25px的色素痣最好做活檢評估。

E: 隆起( Elevation) ，一些早期的黑色素瘤整個瘤體會有輕微的隆起。

「ABCDE 法則」的唯一不足在於它沒有將黑色素瘤的發展速度考慮在內，也就是說，幾周或幾月內發生顯著變化的趨勢。

下圖典型病例。

2、得了惡性黑色素瘤需要做哪一些檢查？

1）影像學診斷

必查項目包括區域淋巴結 B 超( 頸部、腋窩、腹股溝、腘窩等) 、胸部( X 線或 CT) 和腹部( B超、CT 或 MRI) 。

根據臨床癥狀或經濟情況可行全身骨掃描及頭顱檢查( CT 或 MRI) 。

有條件者，可做PET-CT 全身掃描。

2）實驗室檢查 包括血常規、肝腎功能和LDH，這些指標主要為後續治療做準備，同時了解預後情況，如 LDH 越高預後越差，有報道 LDH ＜ 0. 8倍正常值的患者總生存期明顯延長。黑色素瘤尚無特異的血清腫瘤標誌物，不推薦腫瘤標誌物檢查。

3、得了惡性黑色素瘤能做手術嗎？

對於惡性黑色素瘤，手術治療非常關鍵，涉及下面6種手術方式。

1）活檢：對於早期黑色素瘤一定要完整切除可疑病灶，獲取準確的 T 分期，病理診斷是確診金標準。

2）擴大切除

早期黑色素瘤在活檢確診後應儘快行原發灶擴大切除手術。早期外科擴大切除後95%-100%可治癒，因此，早期發現，及時擴大切除非常重要。

擴大切除的安全切緣是根據病理報告中的腫瘤浸潤深度來決定的，具體如下: 病灶厚度≤1. 0mm 時，安全切緣為 25px; 厚度在 1. 01 ～2mm 時，安全切緣為 1 ～50px; 厚度在 ＞2mm 時，安全切緣為 50px。當厚度 ＞ 4mm 時，有學者認為安全切緣應為 75px，但目前的循證醫學證據還是支持安全切緣為 50px 就已足夠。

3）前哨淋巴結清掃術( sentinel lymph node biop-sy，SLNB)。

對於厚度≥1mm 或有潰瘍的患者推薦做前哨淋巴結活檢，可與完整切除的同時或分次進

行。前哨淋巴結活檢有助於準確獲得 N 分期。

4）淋巴結清掃術。如果發現前哨淋巴結陽性，一般應及時進行淋巴結清掃。

5）肢體移行轉移 ( in-transit metatasis) 是 Ⅲ期患者中的一種特殊類型，其表現為一側肢體原發灶和區域淋巴結之間的皮膚、皮下和軟組織的廣泛轉移，手術難以切除乾淨。該類型國際上以 ILP 和ILI 治療為主。

6）Ⅳ期患者孤立的轉移灶，也 可 以 考 慮 手 術 切 除，利於延長生存期。

4、惡性黑色素瘤術後需要哪些輔助治療嗎？

黑色素瘤術後患者的預後根據危險因素不同而不同。根據病灶浸潤深度、有無潰瘍、淋巴結轉移情況等危險因素，一般將術後患者分為 4 類: ( 1) ⅠA 期( 低危) ; ( 2) ⅠB ～ⅡA 期( 中危) ; ( 3) ⅡB ～ ⅢA 期( 高危) ; ( 4) ⅢB～ Ⅳ期( 極高危) 。低危患者有可能長期存活，5 年生存率為 95% 左右。中危患者術後 5 年生存率為80% 左右，高危和極高危患者的 5 年生存率 10% ～50% 不等。

不同危險度的患者應選擇不同的輔助治療。目前，對於低、中、高危患者的輔助治療，已達

成廣泛共識，而極高危患者的輔助治療還存在爭議。

1 ）低危患者 對於低危黑色素瘤患者，未進行

目前無推薦的輔助治療方案，更傾向於預防新的原發灶的出現，以觀察為主。

2 ）中高危患者

中高危黑色素瘤患者複發與死亡的危險明顯升高，超過 25%。美國食品與藥物管理局( FDA) 在1995 年批准了連用 1 年的高劑量 IFN-α( 20MIU/m2d1-5×4w，10MIU / m2tiw × 48w) 作為輔助治療高危複發的黑色素瘤患者。2011 年，FDA 新批准長效 α 干擾素( 治療 5 年) 作為高危黑色素瘤患者的推薦，原發灶潰瘍患者更為獲益，但長效干擾素缺乏我國患者的應用經驗。

3 ）極高危患者

極高危患者的輔助治療模式仍然在進一步嘗試中，尚無標準治療方案，但仍以高劑量干擾素治療為主。

5、惡性黑色素瘤術後需要放療嗎？

一般認為黑色素瘤對放療不敏感，但在某些特殊情況下放療仍是一項重要的治療手段。

黑色素瘤的放療分為輔助放療和姑息放療，前者主要用於淋巴結清掃和某些頭頸部黑色

素瘤( 尤其是鼻腔) 的術後補充治療，可進一步提高局部控制率; 後者主要用於骨轉移和腦轉移。

6.、黑色素瘤術後還要化療嗎？

1975年達卡巴嗪 DTIC被美國FDA批准用於治療MM以來, DTIC一直作為晚期MM內科治療的「金標準」。 但有效率低，不能明顯延長生存。

2011年一年內FDA 就批准了Ipilimumab和Vemurafenib兩種靶向新藥用於MM的治療。

新的靶向治療給MM帶來了歷史性的變革，基因靶向將有望成為MM治療的主導。徹底動搖了達卡巴嗪「金標準」的地位。上述美國總統卡特就是使用新的藥物，出現神奇的效果。

由於 Ipi 和 Vemurafenib 尚未在國內上市，化療藥物仍然是重要的治療手段。一線治療推薦 DTIC 單葯、替莫唑胺( TMZ) 或 TMZ/DTIC 單葯為主的聯合治療( 如聯合順鉑或福莫斯汀) 。

總結：身上有黑痣，不用擔心，對於特殊部分、異常變化的黑痣，及時就診。惡性變的幾率為十萬分一，即使得了惡性黑色素瘤，也不是「不治之症」，儘早手術，早期外科擴大切除後95%-100%可治癒。新的基因靶向治療給MM帶來了歷史性的變革。