糖尿病友吃得多胰島素就要補得多？聽專家說對不對！

在一次講課的時候，有患者就提起過這個問題：想多吃，就多打些胰島素；食慾差，吃的少就少打些；有事不吃，就不打。今天查房，又有病友提出了這個問題，所以，還是做個專題和大家討論一下吧。

胰島素降糖，吃的多就多打些，相反就少打些，聽起來好像很有道理，但一統地認為是對的，則非常危險。

我們正常人的胰島素分泌，有基礎分泌和餐時分泌。基礎分泌是一天中不間斷的持續的分泌，是完成人體代謝基本需要的，與進餐沒有關係；餐時分泌主要是進餐後，食物吸收，人體為了維持良好的血糖而分泌的胰島素。對正常人來說，吃的越多，餐時胰島素分泌就越多，吃的少分泌就少。如果您理解了這個道理，就知道，「多吃多打」是針對餐時胰島素而言的，與基礎胰島素無關。

我們使用胰島素，最能模擬人體胰島素分泌模式的是使用胰島素泵。胰島素泵之所以說最能模擬自身分泌，就是泵的「工作」也分「基礎量」設定和「餐時大劑量」設定，與人體兩個階段的分泌比較接近。也就是說，使用胰島素泵調整良好了，基礎量是比較固定的，而模擬「餐時胰島素」的「餐前大劑量」，則可以根據進餐情況而採取「多吃多打、少吃少打、不吃不打」原則，並制定了一個供人摸索的公式，即「500法則（450法則）」（500法則適用於速效胰島素類似物，450法則適用於短效人胰島素）。

（500法則就是，用500/一天胰島素總量，所得結果就是1單位胰島素可以消耗的糖數。如，一天用胰島素總量為50單位，500/50=10，也就是說，每吃10克糖的食物就要用1單位胰島素，這樣解釋「多吃多打、少吃少打、不吃不打」相信大家就明白了。）

胰島素使用方案中，次於泵方案的，就是一天4針的方案了。4針方案，一般是三餐前使用短效或速效，起到「餐時胰島素」的作用，另外在睡前注射中效或長效胰島素類似物，這類似於基礎胰島素。這種4針的方案，餐前注射的「餐時胰島素」也可以執行「多吃多打、少吃少打、不吃不打」的原則。這裡需要給大家提出的，就是有人在睡前注射了中效或者長效胰島素類似物以後，也像餐前注射胰島素一樣，注射完就吃些東西。睡前注射的不是「餐時胰島素」，與進餐無關。如果睡前檢測血糖偏低，血糖只有5mmol/L左右，為了防止夜間低血糖，睡前加餐些食物，這樣做是對的，但是，不要和睡前的胰島素硬性掛鉤。

胰島素使用中，還有一種在我國非常普遍的胰島素使用方案，就是預混胰島素或類似物，一天2次或者3次餐前注射（預混胰島素類似物可以使用一天3次，預混人胰島素一般是一天2次）。這種胰島素是不能用「多吃多打、少吃少打、不吃不打」原則的。這也是我本次做貼的最主要目的。

預混胰島素（或類似物）的組成包括兩部分：短效（速效）胰島素和中效胰島素。短效或速效類似於「餐時胰島素」，中效部分類似於「基礎胰島素」。這種胰島素主要使用於胰島功能還不是特別壞的，像1型和胰島功能損害非常嚴重的2型，就不建議使用預混胰島素了。它一天2次注射，中午不用，中午的「餐時胰島素」就沒有，那怎麼辦？如果您還有一定的胰島功能，早上晚上我幫幫您，中午你自己將就一下吧，再說還有早上預混胰島素中的中效部分在拉一把。如果使用預混人胰島素，其中的短效部分也可以作用到中餐。儘管如此，對於胰島功能較差的，中餐後血糖控制不理想就是很自然的事情，都是有原因的。

「多吃多打、少吃少打、不吃不打」，這是針對「餐時胰島素」而言的，由於預混胰島素是「基礎和餐時胰島素」的混合，如果採取「多吃多打、少吃少打、不吃不打」，改變的則不只是「餐時胰島素」了，作為「基礎胰島素」的中效部分也增加了。這顯然是不對的。

如果使用預混胰島素這樣做了會怎樣？

打個比方，使用預混人胰島素諾和靈30R，它的短效部分峰值在2~4h，是作為餐時胰島素的，中效部分作為基礎胰島素，峰值時間大約6~8h。平時血糖很好，如果因為今天晚餐多吃就多打了4單位，檢測餐後2~4h的血糖可能還可以（多吃多打是針對餐時胰島素的），睡前血糖到5mmol/L，那麼夜間低血糖的風險肯定會增加很多，原因就是基礎胰島素也隨之增加了。這個低血糖的高峰時間就是中效胰島素的峰值點，6~8小時，也就是平時大家經常說的夜間0~3點。如果夜間發生了低血糖，由於蘇氏反應，空腹血糖就會升高，很多人就糾結於昨天晚上吃多了的原因，也有患者會認為胰島素不足，可能需要加量，都錯了！原因就是一種錯誤觀念：「多吃多打」。

除了上述內容，還想說的就是，為什麼要多吃？為什麼要少吃？為什麼不吃？這是站在「多吃多打、少吃少打、不吃不打」原則之前的分析。糖尿病飲食是合理飲食，是根據身高、體重、運動量等計算安排的。每個患者都應該尋找飲食、運動、胰島素劑量與血糖之間的關係，然後用這種個體化的「經驗「管理自己的日常生活，這才是完美的。今天因為有體育課，有大的活動，需要適當增加飲食的量，肯定需要多打「餐時胰島素「嗎？

當然，當我們看到一頓美食，的確想偶爾放縱一下自己的胃口，「多吃多打」也是可以考慮的，只是想鄭重提醒您，多打的應該是「餐時胰島素」，如果您使用的是預混胰島素或類似物，一定要想到您增加的不僅僅是「餐時」，基礎胰島素也增加了，要想到預防低血糖，預防低血糖的關鍵就是：積極監測血糖。

作者：陳剛 副主任醫師 北京某糖尿病醫院住院部主任

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