臨床基礎：急性意識障礙的診斷與處理

醫脈通導讀

意識障礙多由高級神經中樞功能受損引起，既是一種不易處理的臨床狀態，同樣也是嚴重疾病的重要臨床表現。意識障礙相關知識涉及內容很廣，本文主要介紹意識障礙的分級和處理原則，以及特殊類型意識障礙中較為常見的譫妄，打好意識障礙處理的基礎。

意識障礙的分級

?嗜睡：意識障礙的早期表現。患者處於持續睡眠狀態，刺激時能被喚醒，可正確回答問題和配合檢查。喚醒時患者表現對自身或環境的正常認知程度降低，如不再刺激患者會再次進入熟睡。

?意識模糊：意識水平輕度下降，較嗜睡更深。患者能保持簡單的精神活動，但對時間、地點、人物的定向能力發生障礙，常有思維不連貫，思維活動遲鈍等。一般來說，患者有時間和地點定向障礙時，即認為意識模糊。

?昏睡：患者只有受到強烈刺激才能被喚醒，醒後表情茫然，只能含糊地回答問話，不能配合檢查，對提問或指令不能做出適當反應，刺激停止後立即陷入深睡。

?昏迷：是意識水平下降到最嚴重的程度。患者無意識反應，強烈刺激也不能喚醒，對疼痛刺激反應為反射性。臨床分為淺、中、深昏迷，分別代表意識的抑制水平達到了皮質、皮質下和腦幹。

?淺昏迷——此時強烈的疼痛刺激，如壓眶上緣可有痛苦表情及躲避反射，可有較少的無意識自發動作。腹壁反射消失，但角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射、吞咽反射、腱反射存在，生命體征無明顯改變。

?中昏迷——是指對疼痛的反應消失，自發動作也消失，四肢完全處於癱瘓狀態，腱反射亢進，病理反射陽性。角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等仍存在，但已減弱。呼吸和循環功能尚穩定。

?深昏迷——是指患者表現眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔對光反射、咳嗽反射和吞咽反射等均消失。四肢呈弛緩性癱，腱反射消失，病理反射也消失。呼吸、循環和體溫調節功能發生障礙。

除了上述臨床分級，意識障礙還包括一些特殊的表現形式，其中譫妄是一種常見而嚴重的形式。臨床上主要表現為意識模糊、感覺錯亂、躁動不安、語無倫次，定向力和自知力均有障礙，伴有明顯的錯覺和幻覺，患者情緒驚恐，易於激惹。

哪些疾病可能導致急性意識障礙？

總體而言，導致急性意識障礙的原因可包括彌散性腦病、幕上病變和幕下病灶。從具體病因上分類，可包括中樞神經系統局灶性病變、瀰漫性病變、系統性疾病及代謝性和中毒性疾病。下面的幾張表格有助於鑒別急性意識障礙的病因。

所有能夠引起昏迷的彌散性、代謝性及幕上性病變都可以引起譫妄，預先存在認知功能缺陷的患者尤為容易被激發出譫妄狀態。譫妄的病因診斷有賴於更進一步的檢查，而「WHIP」法可協助記憶引起譫妄的致命性病因，並指導下一步檢查：

?W（Wernicke & Withdrawal）——Wernicke腦病和酒精戒斷癥狀；

?H（Hypo & Hyper）——低血糖、高血壓性腦病；

?I（Infection & Intracranial）——感染、顱內病變；

?P（Poison & Porphyria）——中毒、卟啉症。

意識障礙患者的評估

目前，國際上常用格拉斯哥昏迷量表（GCS）對患者的意識水平進行評估，根據患者的睜眼、語言和運動情況綜合評定其意識狀態。需要注意的是，對於飲酒、鎮靜狀態和癲癇持續狀態患者，該評分可能受到影響。

臨床醫生在對意識障礙患者進行評估時，應當有重點地進行，一方面為病因分析提供多方面的信息，另一方面需避免漏下嚴重疾病的線索。

呼吸狀態：陣發性陳施呼吸可提示大腦半球的病變，不規則呼吸則提示腦橋或延髓病變。

瞳孔：針尖樣瞳孔是阿片類藥物中毒的典型表現，同時也可提示腦橋被蓋部病變，根據患者顱內病變位置不同，瞳孔大小可出現不同變化（參見表2）；光反射的消失通常與昏迷的嚴重程度一致。

腦膜刺激征：腦膜炎和蛛網膜下腔出血患者的腦膜刺激征可為陽性，但陰性結果也不可排除。頸強直和Kernig征分離見於後顱窩佔位性病變和小腦扁桃體疝。需要注意，深昏迷時患者的腦膜刺激征消失。

頭眼反射：如患者兩眼球出現強直性同向偏斜，則提示大腦半球抑制；反應消失或非同向性偏斜提示腦幹損害；如反應正常，則患者可能為心因性假性昏迷。

眼底：視乳頭水腫提示顱內壓增高的疾病，包括顱內佔位性病變等。眼底出現片狀出血可見於蛛網膜下腔出血及大量腦出血。

姿勢：格拉斯哥昏迷評分中提到的去皮層姿勢和去腦強直姿勢是兩種不同的異常姿勢。去皮層姿勢表現為上肢在肘部和腕部屈曲，下肢在膝和踝部伸直；去腦強直姿勢則表現為上肢在肘部伸直，腕部屈曲旋前，下肢在膝和踝部伸直。

言語：通過患者能否喚醒及對問題的反應，從而評估患者的最佳言語狀態。需要注意的是，患者的言語反應不佳時要與失語狀態相鑒別，如果沒有正確地識別出失語，可能會導致對意識水平的錯誤評估，並且遺漏了一個重要的優勢半球局灶體征。

一些輔助檢查同樣有助於明確急性意識障礙患者的病因。下表列出了常用輔助檢查及可提示的病因。

臨床處理原則

對於發生意識障礙的患者，臨床處理既要迅速，也要小心。意識障礙患者的病史收集通常不易，體格檢查也收到明顯的限制，因此診斷性評價和經驗性治療必須同時進行，但應當儘可能採取系統的流程進行診治。總體而言，下面的字母原則有助於有條理地對意識障礙患者進行處理：

?N（Neck）——頸部：對於意識障礙患者，始終要記住患者可能存在頸部外傷，如果尚未明確患者頸部是否有外傷，不要擅自移動患者的頸部；

?A（Airway）——氣道：確保呼吸道通暢，必要時進行插管並吸出分泌物；

?B（Breathing）——呼吸：確保患者呼吸充分，必要時做血氣分析，保證供氧，必要時使用輔助呼吸；

?C（Circulation）——循環：確保患者有充足的血液灌注，測量脈搏和血壓，積極處理休克；

?D（Diabetes）——糖尿病：快速測定患者血糖，如果不能檢測，但又懷疑意識障礙是低血糖所致，可先給予患者50%葡萄糖50mL；

?D（Drugs）——藥物：要考慮到患者阿片類藥物使用過量的可能，如果有所提示，給予納洛酮；

?E（Epilepsy）——癲癇：觀察患者是否為癲癇發作，進行相應處理；

?F（Fever）——發熱：注意中樞神經系統感染的可能，對於流行性腦脊髓膜炎患者，發熱的同時還可能出現紫癜性皮疹，給予降溫治療，高度考慮中樞神經系統感染則及時給予經驗性抗感染治療；

?G（Glasgow）——格拉斯哥昏迷量表：詳見上文；

?H（Herniation）——腦疝：如果有形成腦疝的證據，包括呼吸異常、瞳孔改變等徵象，以及影像學檢查的支持，積極降顱壓治療，並請神經外科會診；

?I（Investigation）——調查：持續監測患者的脈搏、血壓、呼吸頻率和方式、體溫，以及格拉斯哥昏迷量表的改變。

譫妄的處理

譫妄的處理原則是立即採取搶救措施和對症治療，不要等待查清病因。首先應確認患者的譫妄由急性器質性疾病而非功能性疾病引起，如果患者有定向障礙、近事遺忘、不能簡單計算和智能障礙等，通常可確定為器質性。具體的對症處理包括：

? 輸液及糾正水電解質紊亂和低血糖等問題，可預防性加入B族維生素；

? 將體溫控制在39℃以下；

? 嚴重激惹患者可每隔10～15min靜脈注射地西泮10mg直至安靜下來，但不可使患者進入昏睡狀態；輕度興奮患者可口服氟哌啶醇。