皮膚腫瘤診治要點總結

皮膚惡性腫瘤雖然沒有肝癌、肺癌、乳腺癌那麼受關注，但它卻是全球範圍內發病率最高的惡性腫瘤。皮膚惡性腫瘤發展相對緩慢，預後也較好。但如果不重視早期治療，貽誤時機，將比漏診其他惡性腫瘤更讓人遺憾。皮膚腫瘤的「從良」表現據我院統計，中國人最常見的皮膚惡性腫瘤是皮膚基底細胞癌，比例約為30.5%；其次是日光角化和原位鱗狀細胞癌。這三種腫瘤能夠佔到所有皮膚惡性腫瘤的60%。其他常見皮膚惡性腫瘤包括侵襲性鱗狀細胞癌、乳房外帕哲病，以及惡性黑素瘤等。多數皮膚惡性腫瘤還有一個較為良性的特點，即以基底細胞癌為代表的多數皮膚惡性腫瘤具有單一灶連續性侵襲性生長的性質。換言之，這些腫瘤會連續擴大，破壞周圍的組織，最終造成毀容、殘疾甚至威脅生命，但是很少跳躍式循血液或淋巴遠位轉移。也就是說，這些腫瘤是可以切乾淨的，如果及早發現、及早治療，甚至不會影響容貌外觀。反之，如果一味任腫瘤擴大侵襲，最終因累及重要器官不得不毀容治療，或是喪失手術機會就太令人遺憾了。Mohs手術是治療金標準針對基底細胞癌，國際上公認Mohs顯微描記手術是治療的金標準，這也是皮膚外科最重要的一項特色治療。Mohs顯微描記手術切除皮膚惡性腫瘤可以做到全面檢測被切腫瘤的側壁和底面，故而在手術結束時可以保障直視下確認腫瘤被切凈。與此同時，採用描記定位的方法，還可以使術後缺損儘可能小。由於皮膚惡性腫瘤多發生在頭面等暴露部位，這對缺損成形修復非常有利，從而恢復患者的正常外觀。對於不太適合行Mohs手術的患者，目前皮膚科還有很多輔助手段可以確保腫瘤切乾淨，例如應用光敏劑等。不恰當治療讓病理診斷「流產」初診醫生對腫瘤的規範處置有時存在缺陷。現在有些醫生認為皮膚腫物多數很小，可以一次性切除後再做病理診斷，甚至於直接採用電燒、冷凍等方法處理腫物。這裡要強調的是皮膚腫物切除前一定要做病理診斷，不同性質的腫物處理原則完全不同。如果初診認為良性腫物，事後發現是惡性腫瘤，皮損又已經全部被切除，這時醫生會感覺非常尷尬：要不要擴切？如何明確腫瘤已經被徹底切凈？此外還要強調的是，診斷明確之前千萬不可應用激光、冷凍、電燒這些方法處理皮膚腫物，因為這些措施將使患者錯失病理診斷的機會。筆者曾遇到一位14歲鼻尖發生黑色腫物的患者，外院診斷為色素痣，兩次激光治療後均複發。4年後手術切除皮損，病理證實是基底細胞癌。這個病例提示我們：皮膚惡性腫瘤不是中老年人的專利，色素痣等良性腫物盡量不要用激光冷凍治療，否則容易錯失病理診斷的機會，而且容易複發。「國產」診治規範建立需提速皮膚惡性腫瘤術後隨訪和輔助治療目前也不夠規範。皮膚惡性腫瘤的術後處理因腫瘤性質不同而有顯著性差異。基底細胞癌有很多病理亞型，侵襲性較弱的淺表型、結節型通常不需要術後放療、化療，術後隨訪5年即可。但如果是硬斑病樣型基底細胞癌，或是複發性基底細胞癌，或因在特殊部位有可能切除不凈時，就最好追加放療，隨訪時間也要延長。對於原位鱗狀細胞癌僅需擴大切除，術後預後良好。但是針對侵襲性鱗狀細胞癌，還要判斷是否有淋巴結轉移或其他遠位轉移，需根據術中情況判斷是否追加放療。對於濕疹樣癌、惡性黑素瘤這些腫瘤，更是有一套複雜的治療指南指導圍手術期的治療。總之，治療皮膚惡性腫瘤的前提是充分掌握皮膚惡性腫瘤的病理生理性質，然後根據病人具體情況和手術情況決定隨訪和輔助治療的方案。目前多數臨床指南都源於歐美國家，但不同人種的皮膚惡性腫瘤的特性有所差異。作為中國皮膚科醫生，有責任為建立我國人群皮膚惡性腫瘤診治規範而努力。疾病防治知識欠普及皮膚惡性腫瘤知識的普及率不夠，很多人甚至驚詫於皮膚還會得癌，更談不上正確預防腫瘤。與此相反，另一些人對於腫物或色斑過度恐慌。自從影片《非誠勿擾2》上映後，引發了很多人對惡性黑素瘤的恐慌，希望把身上所有的黑痣都切掉，顯然這是不必要的。什麼樣的腫物提示有危險？什麼樣的色素痣值得切？這都需要皮膚科醫生積極進行科普宣教。
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