《傷寒論》中的智慧（11）傷寒治水方之四：真武湯與豬苓湯陳明

　　腎主水，腎臟功能失調，最容易引起水液內停，《傷寒論》根據不同情況用真武湯，或豬苓湯治療。

　　腎主水的生理與病理

　　腎是人體泌尿系統的一個核心器官，有主水的作用，這一點中西醫的認識是相同的，《黃帝內經》稱腎為水之根本。腎主水是依靠腎中陽氣的蒸騰氣化作用，腎中的陽氣是一身陽氣的根本，機體的五臟六腑、四肢百骸、皮肉筋骨及氣、血、津、液等都需要腎陽的溫煦，才能維持各自的正常功能。腎主管水液的代謝，就是通過腎陽的溫煦、蒸化，把水變成氣運行到全身。

　　所以，一旦腎陽不足，體內的水液就會寒而不化，積存到體內，泛濫成災，就會導致一系列水液代謝失常的疾病。如水上凌於心，就會出現心悸、胸悶，導致心臟病的發生；水上犯於肺，就會引起咳喘，許多呼吸系統的疾病如慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫、肺水腫等都與此有關；如果水上攻於胃，還會出現噁心、嘔吐，一些慢性腎炎水腫出現尿毒症時就有這些癥狀；如果水上犯於頭腦清竅，則往往出現眩暈，頭搖手抖，甚至站立不穩，張仲景形容為「振振欲僻地」；水泛頭竅，也可能會形成腦積水；腎與膀胱相表裡，如果水蓄積於膀胱，就會小便不暢、小腹脹滿；如果水外泛於皮膚，輕則四肢郁脹，或肌肉、眼皮跳動，重則導致水腫。上述這些病症，用真武湯都可以發揮作用，所以真武湯使用的範圍極廣。

　　治腎陽不足的方劑——真武湯

　　腎陽不足的表現

　　腎陽是一身陽氣的根本，腎陽虛時機體會呈現出一派臟腑機能低下的現象，如特別感到怕冷，腰膝酸軟，有些病人從腰以下冷如冰，兩腳像站在冰水中，晚上涼的睡不著覺，需穿上棉襪子睡覺，小便次數多，尤其是夜尿頻數，睏倦乏力，精神萎靡不振，心慌氣短，大便溏瀉，男子性功能低下、女子性冷淡等，這在張仲景的《傷寒雜病論》中都有論述，用真武湯、四逆湯、腎著湯治療，都有很好療效。

　　真武湯的藥物組成

　　真武湯處方組成為附子、白朮、茯苓、生薑、白芍。

　　本方是用來溫陽散寒利水的，利水的藥物有茯苓、白朮，白芍也有利水的作用，在最早的藥物學著作《神農本草經》里就記載芍藥能夠「利小便」。

　　生薑是個發汗、開胃、止嘔的藥物，在這裡張仲景是利用它的發散作用來向外表散水氣。生薑治水以它的皮最好用，華佗所發明一個用五種藥物的皮組成的方子叫「五皮飲」，裡面就有生薑皮，是專用於治療水腫的名方。

　　而真武湯最大的特點就是用了附子，附子是溫陽散寒的，能溝通行十二經，身體的任何一部分或任何一個臟腑的陽氣虛了，都可以使用附子溫補，尤其以溫心陽、腎陽效果最優，它的強心、保腎作用堪稱一流，所以經常被用於心衰、腎衰的病症。

　　這五種藥物組合在一起，可治療陽氣虛的水液內停，猶治療腎陽虛水停為臨床常用。

　　真武湯治慢性心衰水腫

　　真武湯是溫陽利水的代表方劑，臨床較多用於少陰陽虛所導致的水飲內停，少陰包括心、腎兩個臟，因此，由於腎陽虛、心陽虛導致的水腫，像慢性腎炎水腫、慢性腎炎蛋白尿、尿毒症、心源性水腫等屬於陽氣不足的，真武湯都可以治。一中年男性，患心臟病慢性心衰，導致心源性水腫，晨起眼瞼浮腫，午後小腿及踝關節水腫，按之凹陷不起，小便次數多，夜尿3～4次，畏寒怕冷，腰膝酸軟，手腳發涼，一走路就氣喘心慌，舌體胖大，脈極沉弱。此符合真武湯證特點，屬於少陰心腎陽虛水氣內停。用真武湯重用附子至30克，並加肉桂、五加皮，服70多劑，癥狀基本消失，心功能得到很大改善，能日行幾公里而面不改色心不跳。

　　腎陽虛與肝風內動

　　張仲景告訴我們，真武湯可以治療頭暈目眩、肌肉潤動、站立不穩的動風病症，動風與肝相關，稱為肝風內動。《傷寒論》82條：「太陽病發汗不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身潤動，振振欲僻地，真武湯主之」。

　　為什麼腎陽虛水停會導致肝風內動呢？主要是肝腎之間的密切關係，肝為木，腎為水，水能生木，所以肝與腎為母子關係，腎為母，肝為子。一般而言，水能涵木，腎水涵肝木，則肝血充足，肝陽就不至於上亢化風，出現腦血管疾病。但如果腎水泛濫，亦可影響到肝木的生長，水淫則木浸，同樣可以導致肝風內動，輕者眼瞼、肌肉跳動、頭暈目眩，重者則昏倒、不省人事，也可出現腦血管中風疾患。所以，臨床治療中風腦血管病，要看有無水氣內動，如果屬於本型，真武湯有很好療效。而在平時，水氣內動最多見於眼瞼、肌肉的跳動。

　　真武湯治眼皮跳動

　　我的一個學生的母親，46歲，患右側眼瞼跳動不止，已有三年余，開始只是眼皮跳，後來發展到右側臉頰也隨著眼瞼抽動，病人感到非常的難忍。曾到醫院針灸過，病情沒有太大減輕。沒辦法只好打封閉針，但藥力已過，仍然眼瞼牽及臉部抽動。問及月經，經期尚准，但月經來潮要10餘天方乾淨，前三天有血色，以後所下全是水狀物。伴有腰酸怕冷。看她的舌苔薄白。我辨證為腎陽不足，水氣內停。水上泛到頭面，就會導致眼瞼、面部肌肉跳動，張仲景在講真武湯的癥狀時就說到有「頭眩，身潤動，振振欲僻地」，這個患者正是這種表現。腎主管著二便、月經，腎臟陽虛有水，所以患者經期不排血反排水。決定用真武湯治療，由於臉部抽動，又加上白附子、僵蠶、葛根等緩急解痙的藥物。前後服用月余，面目抽動痊癒。

　　真武湯的雙向調節作用

　　中藥、方劑具有雙向性調節作用，因為它所針對的是證的病機，也就是我們常說的「病根」。例如，真武湯具有很強的強心、升高血壓的作用，可用於治療慢性心力衰竭、心功能不全、低血壓等。但對腎臟高血壓，真武湯又有降壓的功效，具有雙向調節作用，只要陽虛有水的，不論血壓高低，都可使用。也就是真武湯治病所對應的是陽氣虛水氣內停，而不是血壓的高或低。

　　真武湯治「甲減」

　　真武湯治「甲減」（甲狀腺功能減少症）致黏液性水腫也很好，這個病是一個自身免疫性疾病，由於常表現小腿腫脹或斑塊，怕冷，心率慢心慌，便溏，與陽虛水停相符，所以符合真武湯的治療特徵。黏液性水腫相當頑固，守方治療，方能見效。

　　真武湯治崩漏案

　　一42歲女患者，經來三月淋漓不盡，用多種止血劑均不效。婦科行診刮術報告為「子宮內膜輕度增值」，診斷為「功能性子宮出血」。曾在別處服中藥兩周，仍然出血。詢問陰道出血情況，所下多為水，少為血，小腹發涼，小便頻數，大便不成形，晨起面目浮腫，兩手郁脹。舌淡苔白脈沉。辨證為陽虛水停，宮寒不固。處真武湯加艾葉、阿膠、貫眾炭，附子用至18克，取陽能固陰之意。服到4劑，血即止，又服2周，陽虛癥狀消失。

　　治陰虛水停的方劑——豬苓湯

　　腎陰不足的水液內停

　　前面講到腎陽虛會導致水液內停，但這只是腎主水失常最常見的一種情況，臨床上還有一種情況，就是腎陰虛導致的水液停積。腎主水是靠腎氣完成的，腎氣是腎臟動力的一種統稱，這種動力，除了需要陽氣的鼓動以外，還需要陰津補養，陰和陽是可分而不可離的。就像汽車的發動機一樣，沒有油就沒有了動力。所以，如果腎陰不足，就會使腎臟的動力減少，同樣會發生腎主水功能的不足，導致水腫等一些水液代謝失常的病症，這種水腫稱為陰虛性水腫，會伴有一系列陰虛有熱的癥狀，如口渴、心煩、失眠、小便短赤、兩顴潮紅、舌頭紅，舌苔少，脈細數等。近年來，陰虛性的水病逐漸增多，有人統計過水腫病例，在二十世紀五、六十年代，陽虛性的水腫占絕大部分，但到了八、九十年代，陰虛性的水腫就已過半。出現這種狀況的原因較複雜，主要是全球溫室效應；飲食結構發生變化，煎炒油炸、肥甘厚膩等高熱量食物增多；工作、生活節奏的加快，易使精神緊張化火。這些都可導致熱性體質的增加，得病後易化火傷陰，再加上治療水腫病對激素的濫用，都是直接導致機體陰液損失的原因。所以，陰虛性水病不容忽視。

　　豬苓湯是張仲景專為陰虛性水病而設。豬苓湯主要用於泌尿系統感染的疾病，如腎盂腎炎、膀胱炎、輸尿管炎、尿道炎，中醫稱之為熱淋、尿血，多見於女性。也經常用於泌尿系的結石、乳糜尿等病。

　　一35歲女性病人，患慢性腎盂腎炎，經常反覆發作。一日勞動時突發腰痛，隨後出現小便混濁發紅，小便時尿道發熱、疼痛。化驗小便有較多紅、白細胞。舌紅苔黃。辨為陰虛挾有濕熱，用豬苓湯加通草、白茅根、車前子，兩周痊癒。經常反覆發作的疾病，多是正氣不足，機體抗邪能力較差的緣故，本案用豬苓湯一方面清利濕熱，另一方面滋陰扶正，兩相兼顧，較為對證。

　　豬苓湯的藥物組成

　　豬苓湯有五味藥物組成：豬苓、茯苓、澤瀉、滑石、阿膠。

　　豬苓、茯苓、澤瀉都具有利水作用，這與前面說的五苓散是同樣的。

　　這個方子的特色用藥就是滑石和阿膠，滑石有很強的通淋止痛的作用，是一味治療泌尿系感染的良藥，同時它的通竅利水作用也很強。後世用滑石與甘草相配，組成個方子叫「六一散」，即滑石6份、甘草1份，有很強的利尿效果，通過利尿，夏日可以解暑，也可以治療暑日腹瀉，甚至產婦奶水不足，用六一散也可以使奶水增多，這都取決與它的通竅利水作用。

　　阿膠為驢皮熬制，因特用山東東阿井水製作而得名，能夠大補真陰，治療虛勞疾病、婦女月經過多、崩漏等多種疾病。阿膠有明顯的升高血色素、紅細胞、血小板的作用。所以豬苓、茯苓、澤瀉、滑石配上阿膠，就具有滋陰利水的功效，用於腎炎尿毒症、腎性貧血最好。

　　豬苓湯治泌尿系諸多疾病

　　豬苓湯除多用於泌尿系統感染的疾病外，還常用於泌尿系統的其他疾病，如腎小球腎炎、尿毒症、蛋白尿、血尿、尿路結石等。透析的病人用了豬苓湯，可以幫助血中毒素的排出，並且因為有阿膠，可以升高血色素，改善腎性貧血的狀況，如果再加入雞血藤、丹參，效果就會更好，因此，豬苓湯是利水而不傷陰，最適合於這種病情。

　　腎炎水腫：可以加上一些補腎的葯，如和六味地黃丸同用，治療陰虛型水腫很不錯。

　　單純蛋白尿：這種病有時找不到原因，站立時間長了，或一疲勞，尿中就有蛋白，蛋白是精微物質，長期外漏，就會造成陰精的不足，可用豬苓湯補陰利水，排出水濁，留下真陰，可以合上參苓白朮散使用，以加強其固攝精微的作用。

　　血尿：可用豬苓湯加牛膝、車前子、白茅根、仙鶴草、藕節、冬瓜仁等。

　　尿路結石：用本方加金錢草、海金砂、冬葵子、雞內金、琥珀等治療，效果肯定。

　　此外，豬苓湯也是治腳氣的良方，可配合冰硼散外敷。

　　豬苓湯與真武湯、五苓散的區別使用

　　豬苓湯與五苓散只差兩味藥物，都用豬苓、茯苓、澤瀉利水，所不同者，五苓散用白朮、桂枝，而豬苓湯用滑石、阿膠。所以，五苓散的特點是滲濕利水，恢復氣化；豬苓湯的特點是滋陰利水，利水而不傷陰；真武湯用了附子，所以最大的作用特點是溫陽利水，用於腎陽虛水停。

　　所以，中醫治病必須辨證論治，根據每個方劑的病機不同二區別使用，比如說腎炎水腫，有的病人需用五苓散，有的病人需用真武湯，有的病人則需用豬苓湯，那就看這個水腫患者所表現的具體情況了，若水腫見陽虛者，用真武湯；水腫見陰虛者，則用豬苓湯；上述兩種情況都是水邪偏重在腎，若水邪偏重在膀胱，明顯有小便不利、口渴、小腹脹滿者，則用五苓散。