皮膚表皮的變化

06-05

表皮各層均能因各種不同的病變過程而發生各種不同的變化。這些變化可單獨原發於表皮各層，也可因真皮病變而引起表皮的繼發變化。一般活體組織切片在光學顯微鏡下檢查時，常見的表皮變化如下：

角化過度：系指角質層比同一部位正常角質層異常增厚的現象。此種變化如果是由角質形成過多所致，其下方顆粒層、棘層也相應增厚，常見於扁平苔蘚、慢性皮炎等；如果由於角質貯留堆積所致，則其顆粒層、棘層並不同時增厚，見於尋常性魚鱗病。角化過度因全部由角質構成，故又名正型角化過度，例如胼胝中的角化過度；也可同時合併有角化不全，常見於銀屑病）。

毛囊角栓或汗孔角栓：此變化多出現於角化過度的表皮中，在大的毛囊或汗管開口處角質特別增多，使開口擴大，形成栓塞狀。常見於盤狀紅斑狼瘡、硬化性萎縮性苔蘚、毛囊角化症（Darier病）及汗孔角化症等。

角化不全：由於角化過程不完全所致，因此在角質層內尚有細胞核殘留，其下方的顆粒層往往減少或消失。此種變化通常與表皮下部及真皮上部炎症水腫有關，常見於銀屑病及亞急性皮炎等。在某些病變，如蠣殼狀銀屑病，可見角化過度與角化不全交替存在。

角化不良：系指表皮內個別細胞角化異常的現象，是個別細胞提前角化（或稱早熟）或胚胎性角化所致。表現為表皮內個別細胞核濃縮變小，而胞質則提前角化，HE染色時呈紅染。通常可分兩種：

棘突松解型，發生於某些棘突松解性疾病，常見於Darier病、疣狀角化不良瘤、灶性棘突松解性角化不良瘤，偶見於暫時性棘突松解性皮病。表現為圓體，中央核均質性、嗜鹼、固縮，周圍有透明暈。暈的周邊也有嗜鹼性、角化不良物質的殼。
腫瘤型，也稱個別細胞角化不良，表現為均質性、嗜伊紅性小體，直徑約10 μm，偶見殘留細胞核，常見於Bowen病、日光性角化病及鱗狀細胞癌，特別是假腺性或腺樣亞型，但也見於角化棘皮瘤及增生性毛鞘囊腫。後二者出現角化不良，並不意味為惡性。因此，以往角化不良分良性、惡性兩型，似乎欠妥，故加以修正。

顆粒層增厚：表現為顆粒層的厚度增加，常見於有角化過度的皮膚病，例如扁平苔蘚、紅斑狼瘡、尋常疣、扁平疣及慢性濕疹皮炎類疾病等。

顆粒層減少：指顆粒層細胞減少，見於尋常型魚鱗病及銀屑病等。

棘層肥厚：系指表皮棘細胞層增厚，常伴有表皮嵴增寬或延長。通常是由於棘層細胞數目增多所致，常見於銀屑病及慢性濕疹皮炎類疾病。但有的棘層細胞數目並不增多，而是細胞體積增大造成棘層肥厚，例如尖銳濕疣。

銀屑病樣增生：表皮嵴有規則地延長，其長度大致相等，表皮嵴與真皮乳頭明顯互相交錯，因此表皮真皮連接帶呈波浪狀起伏。

疣狀增生：當表皮角化過度、顆粒層增厚、棘層肥厚以及乳頭瘤樣增生這四種病變同時存在時，表皮表面則宛如山峰起伏，甚似疣的病變，故稱為疣狀增生，常見於疣狀痣等。

假性上皮瘤樣增生或假癌性增生：這是一種高度棘層肥厚與表皮不規則增生的現象。增生的表皮甚至深達真皮內汗腺的水平，頗似鱗狀細胞癌，但細胞分化良好，無異型性。常見於慢性肉芽腫性疾病，如增殖性溴疹、著色真菌病、尋常狼瘡及慢性潰瘍的邊緣等。

乳頭瘤樣增生：主要指乳頭體不規則向上增生，使表皮的表面呈不規則波浪狀起伏，同時表皮本身也有輕度不規則的增生肥厚。見於黑棘皮病及疣狀痣等。

表皮萎縮：主要是由於棘細胞層萎縮所致。此時表皮變薄，表皮嵴往往不明顯乃至消失，以致表皮呈帶狀。可見於正常老年皮膚，也可見於某些萎縮性皮膚病、硬化性萎縮性苔蘚、紅斑狼瘡等。有的患者表皮萎縮可合併真皮及皮下組織廣泛萎縮或皮膚附屬器的萎縮。前者見於慢性萎縮性肢端皮炎，後者常見於各型麻風。

乳頭上方表皮變薄：在個別真皮乳頭上方的表皮萎縮變薄，常見於銀屑病及Reiter病等。

表皮水腫通：常可分為表皮細胞內水腫及細胞間水腫，兩者往往不同程度地合併存在。

細胞內水腫：主要指棘細胞內發生水腫，細胞體積增大，胞質變淡。在較陳舊的水腫中，核常固縮偏於一側，如鳥眼狀。在水腫嚴重時則呈網狀變性（詳見後），常見於濕疹、皮炎類疾病）。
細胞間水腫：主要由於棘細胞間液體增加，使細胞間的間隙增寬，細胞間橋拉長而清晰可見。這樣的表皮結構類似海綿，故又稱海綿形成或海綿水腫。常見於濕疹、皮炎類疾病。

嗜酸性海綿形成：是表皮局部出現海綿形成，並有嗜酸性粒細胞移人，但局部很少或無棘突松解現象。以往認為這是天皰瘡的早期組織學變化，後來從天皰瘡中獨立出一種亞型，即皰疹樣天皰瘡，其中常可見到此變化。此種病變的出現可能由於嗜酸性粒細胞吞噬病變部位的免疫複合物所致，從而減輕病理損傷，對機體起到保護作用。

網狀變性：指嚴重的細胞內水腫，結果使細胞膨脹、破裂，鄰近殘留的胞膜聯成多數網狀中隔，最後形成多房性水皰。網狀變性在病毒性皮膚病、接觸性皮炎、汗皰疹等疾病的水皰形成中起重要作用。

氣球狀變性：這是由於細胞內水腫引起表皮細胞高度腫脹以及細胞棘突松解而形成的變化，細胞如氣球狀。此種變化的結果形成表皮內水皰。氣球狀變性是病毒性皰疹的組織學特點之一。

基底細胞液化變性：又名水滴狀變性。輕者基底細胞表現為細胞空泡化或破碎，原來基底細胞的柵狀排列發生紊亂；重者甚至基底層消失，棘細胞直接與真皮接觸。常見於扁平苔蘚、紅斑狼瘡及皮膚異色症等。

水皰或大皰：小水皰通常稱為水皰或小皰，大水皰則稱為大皰，主要指皮膚內出現含有皰液的空腔而言。可位於角質層下、表皮內各層、表皮下、表皮真皮交界處或真皮內基底膜帶下。皰液內主要為滲出的組織液，往往有炎細胞，也可有表皮細胞或其他成分。角質層下大皰可見於早期膿皰瘡及角層下膿皰病。淺表表皮內棘突松解性大皰見於紅斑性天皰瘡，而尋常性天皰瘡或家族性良性慢性天皰瘡則位於基底層上，海綿形成性水皰常見於濕疹。表皮內多房性水皰可見於接觸性皮炎、水痘、帶狀皰疹等。

發生於表皮真皮交界的大皰則見於皰疹樣皮炎、大皰性類天皰瘡及大皰性表皮鬆解症等。此外，尚有一種表皮內裂隙狀的水皰，又名裂隙（lacunae），見於Darier病等。

膿皰及Kogoj海綿狀膿皰：當皰內有大量中性粒細胞存在時即成為膿皰，有些是由水皰繼發感染而成，也有些原發損害即為膿皰，如角層下膿皰病、掌跖膿皰病等。此外，尚有一種Kogoj膿皰，即海綿狀膿皰，發生在棘層上部，是在海綿形成的基礎上中性粒細胞聚集而形成。由於炎細胞的侵入，表皮細胞胞質與胞核的溶解，殘餘胞膜形成網狀，甚似海綿，在網眼中有多數中性粒細胞存在。常見於連續性肢端皮炎及膿皰型銀屑病等。

細胞外移：指真皮內浸潤細胞移入表皮或表皮附屬器。特別多見於濕疹、皮炎性疾病。在蕈樣肉芽腫中，真皮的浸潤細胞經常有侵入表皮的現象與傾向，此時特稱之為表皮趨向性或親表皮性。

微膿腫及粟粒狀膿腫：前者指表皮內有中性粒細胞或淋巴樣細胞聚集的小團塊。Munro微膿腫內含有中性粒細胞，通常見於顆粒層，但亦可見於角質層或棘層。常見於銀屑病及脂溢性皮炎等病。

鮑特微膿腫主要發生於棘層，但也可見於表皮下部、表皮真皮交界處、毛囊，特別易見於伴有異色症表現的蕈樣肉芽腫，其中主要為淋巴樣細胞。

此外，在增殖性天皰瘡等尚可見到一種含有多數嗜酸性粒細胞的表皮微膿腫，在皰疹樣皮炎的乳頭頂端及其相鄰的表皮內可見嗜酸性及中性粒細胞聚集而成的微膿腫。粟粒狀膿腫則為較多的中性粒細胞聚集而成的小膿腫（臨床上常表現為小膿點），常見於增殖性溴疹、疣狀皮膚結核及著色真菌病等。

空泡化：表皮細胞胞質透明，為細胞受損傷的表現。在黏膜上皮細胞中出現空泡化細胞是正常現象，但在皮膚表皮細胞內出現空泡化則屬異常。常見於某些病毒性皮膚病、燒傷及接觸性皮炎等。

棘突松解：由於表皮細胞間橋（橋粒及張力絲等）的變性，細胞間失去了緊密的聯繫而成松解狀態，因此形成表皮內的裂隙、水皰或大皰。主要見於各型天皰瘡、單純皰疹、水痘、天花、牛痘及毛囊角化症等。這種完全的棘突松解細胞不但細胞棘突消失，且細胞周邊胞質濃縮，核周圍胞質水腫，故呈暈狀。核染色質呈均質性表現，故細胞多已喪失生活力。但在家族性良性慢性天皰瘡也可見棘突松解現象，為不完全或部分棘突松解，有部分殘留細胞間橋存在，細胞仍能作核絲狀分裂，因此尚有一定生活力。棘突松解亦可見於其他的表皮內膿皰、水皰性疾患，特別是有大量中性粒細胞及細菌存在時容易見到。某些傳染性膿皰瘡及角質層下膿皰病的病例也能見到許多棘突松解細胞，故有人主張將這些非特異性的棘突松解細胞稱為棘突松解細胞樣細胞。

核固縮：指細胞核皺縮而言，細胞質往往呈空泡狀，常見於表皮細胞出現空泡化的疾病，如急性Ⅱ度燒傷。

核碎裂：指細胞核的破碎，為細胞死亡的象徵。不僅表皮細胞可以發生，中性粒細胞也可破裂成嗜鹼性的顆粒。後者又名白細胞碎裂，而微細的核染色質顆粒又名核塵。核碎裂常見於膿皰性皮膚病以及變應性血管炎等。

淺表結痂：在角質層及顆粒層內有很多炎細胞、紅細胞、纖維蛋白以及血漿的集聚乾涸，稱為淺表結痂。顆粒層細胞往往減少或消失，有時角質層也變薄或被滲出物所代替。在某些疾病的淺表結痂區域，尚可見到細菌的菌落、變性表皮細胞、角化不全細胞或毛髮碎片，在腫瘤性病變中，也可見到癌細胞。

色素增多：指表皮基底層及真皮上部黑素顆粒增多，見於Riehl黑變病、黃褐斑、固定性葯疹以及炎症後的色素沉著）。

色素減少：指表皮基底層內黑素減少或消失，見於白癜風、白化病以及炎症後的色素脫失。此外，職業性白斑及氫醌所致的接觸性皮炎也可發生此種變化。

色素失禁：基底細胞及黑素細胞損傷後，黑素從這些細胞中脫落到真皮上部，或被吞噬細胞吞噬，或遊離在組織間隙中，這種基底細胞不能保持黑素及黑素脫落的現象稱為色素失禁。常見於色素失禁症、扁平苔蘚、紅斑狼瘡、血管性萎縮性皮膚異色症、Riehl黑變病及中毒性黑皮病等。

表皮鬆解性角化過度：又稱為表皮顆粒狀變性。此種變化主要見於馬爾匹基層中上部，表現下列特點：

角化過度；
顆粒層內過早及過多地形成大而不規則的透明角質顆粒；
表皮細胞的胞質皺縮，在核周圍出現空泡化；
由於上述變化的結果，病變處細胞境界不清楚，形態不規則，並出現大小不等的腔隙，甚至形成表皮鬆解。

經常出現於顯性遺傳性大皰性魚鱗病樣紅皮病或表皮鬆解性角化過度魚鱗病等。

膠樣小體：又名透明小體或Civatte小體，表現為嗜酸性均質性圓形或卵圓形小體，直徑約10μm。目前已知其形成與表皮細胞凋亡有關（詳見凋亡）。通常分為兩型：一型見於表皮下部或真皮上部，雖然此種小體的出現無特異性，但最常見於扁平苔蘚及紅斑狼瘡，也可見於其他基底細胞受到損傷的疾病；另一型起源於增厚的基底膜帶，僅見於真皮上部，可見於紅斑狼瘡及皮肌炎）。

間變或異型性：通常指腫瘤細胞轉變到未分化的形態。此時細胞核大，深染，形態不規則，核仁往往明顯，並常見不典型的核有絲分裂。細胞彼此不相連接。

鱗狀渦：增生的角質形成細胞呈同心圓排列形成旋渦狀，細胞胞質淡染呈淡紅色，見於刺激性脂溢性角化和鱗狀細胞癌等。

角珠：又名鱗珠，指鱗狀細胞作同心圓排列，接近中心時逐漸出現角化或不全形化，而形成角珠。常見於一級鱗狀細胞癌或假癌性增生。

角囊腫：由表皮細胞包繞大量角質所形成的囊腔，見於毛髮上皮瘤和脂溢性角化等。有時在脂溢性角化病中，由於乳頭瘤樣增生，顯著增厚的角質層不規則陷入表皮內，在切片內亦表現為含有角質的囊狀結構，稱為假性角囊腫。