《經方》作者群宋陽：柴胡桂枝幹薑湯

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發言人：南陽市社旗縣郝寨鎮國醫堂中醫門診 宋陽

整理人：《經方》作者群整理義工團隊

各位老師： 晚上好！ 今天晚上由我為大家彙報柴胡桂枝幹薑湯的理論分析和臨床應用體會，有不當之處請各位老師多提寶貴意見！

理論分析

——柴胡桂枝幹薑湯

原文：傷寒五六日，已發汗而復下之，胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者，此為未解也，柴胡桂枝幹薑湯主之。（147） 我們先來一句一句的分析！

「傷寒五六日，已發汗而復下之」

首先提到「傷寒五六日」，就是說這個病初得是一個太陽傷寒，就是一個太陽表證，但是經過了五六日的時間它沒有解，在這五六日的時間裡病人已經接受了治療，用什麼治療呢？

首先用了一個發汗的方法，但是發汗的方法沒有完全解決問題，然後用了一個攻下的方法；在這裡從後面的條文我們可以推測，發汗的方法之所以沒有解，可能是因為用了過度發汗的方法。因為後面出現了出現了小便不利以及口渴的一些癥狀，這應該是一種津液受傷的表現，由此我們推測此處應該是一個過度發汗的方法，所以說這個病邪沒有解。

汗法的應用，必須是適當的應用，太過或者不及都不能解決問題！如果說當汗而發汗的力度比較弱，或者說過汗，病邪都不會解。

比如說應該是個麻黃湯證，但是我用了桂枝湯或者是桂枝麻黃各半湯，這個時候病邪得不到盡解，或者說當微微出汗的時候我們用了過汗的方法，這個時候病邪同樣不會盡解。

比如說《金匱要略》提到「若治風濕者，發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。」如果是汗大出，那麼「風氣去，濕氣在，是故不愈也」。

所以說這個地方，我們從後文推測，應該是一個發汗太過所引起的病邪沒有解。然後發汗的方法病邪沒有解，可能醫生會誤以為病邪入里，需要用攻下的方法，攻下的方法用了以後就傷了脾胃的陽氣，這也是從後文推測或從方子中用乾薑（以方測證）來推測的，傷了中陽，導致太陰脾虛，中陽不振。

「胸脅滿微結，小便不利」

然後呢，這個病人經過了發汗、攻下的治療方法，病邪仍然沒有解。那麼沒有解，它就要向里傳，傳到了哪裡？它已經往少陽地界傳，所以病人出現了「胸脅滿微結」的表現。因為胸脅部是少陽所主的地界，所以說邪氣傳到了這裡，影響了少陽樞機的通利，或者說影響了少陽門戶，影響了氣機的升降出入，所以病人會表現出「胸脅滿微結」；然後就是「小便不利」這個癥狀。

我對小便不利有三點理解：

1、上文提到的伏筆，就是已發汗而復下後，傷了人體的津液，津液不足會出現小便不利。

2、經過發汗和攻下後，太陽之邪仍未解，足太陽膀胱氣化失常，津液氣化不利，引起小便失常。

3、此時邪入少陽，引起少陽樞機不利，津液代謝失常，所以引起小便不利，就是說少陽他是人體的一個樞機，一個門戶，人體氣血津液正常的運行，都依賴於少陽門戶的通利，然後所有的氣血津液才能夠通過這裡得以正常運行。此處少陽樞機不利應該也是引起小便不利的一個重要因素；

「渴而不嘔，但頭汗出」

然後就是「渴而不嘔」這個條文，小柴胡湯的加減法上提到了說：若渴而不嘔者，去半夏加人蔘栝樓根。嘔是少陽熱勢上逆、氣機上沖的趨勢，本條沒有熱勢的上逆，而是出現了向太陰傳變，太陰中陽不振，沒有沖逆之勢，所以沒有用半夏，而是用了栝樓根養陰生津，同時用乾薑溫中陽。

接下來是』但頭汗出」。對於這個但頭汗出，我有兩點理解。

首先第一個呢，就是有津液的不足，同時也有中陽的不振，所以從這個動力上來說中陽不振，它不足以鼓汗令全身汗出。從這個汗液的源頭上來說，它有津液的不足，所以說也不足以讓全身汗出。而頭呢，是諸陽之會，所以說殘餘的不足的一點陽氣鼓汗從頭而出；

第二點理解，我們看其它的條文有什麼但頭汗出、劑頸而還、渴飲水漿這樣的條文，我在考慮頭汗出可能是由於有一定因素，就是說邪氣鬱阻於胸脅部以上，就是頭、頸部，所以出現津液代謝失常，而出現的但頭汗出，而其他部位沒有汗的表現；

往來寒熱、心煩，這就很好理解，這個本身就是少陽的一個主症，然後柴胡桂枝幹薑湯主之。

我對整個條文的理解大概就是這個意思，也不一定完全正確，這就仲景是描述的一個疾病經過誤治後的邪氣的傳變，針對當前所處的病理狀態，仲景就用柴胡桂枝幹薑湯去調理。

接下來談談我在臨床中應用這個方的時候辨證所抓的一些要點。

首先，已發汗而復下之，用了以後太陽的邪氣沒有解，所以說這個方裡面它用了桂枝，就是把這個邪氣從哪兒來還要從哪引出去。由此推測，這個病人應該是有一定太陽證的表現，比如說頭痛、腰痛、身痛、發熱、惡寒、項背強緊，這是應用的範圍，也是我們應用本方的時候可以抓的一個辯證的方面。

第二，邪氣傳入少陽，肯定會有少陽的一些表現，這個方面涵蓋的就比較多了。首先少陽病的提綱，「少陽之為病，口苦咽干目眩也。那麼口苦、咽干、目眩這些表現可以作為本方在臨床應用的時候抓的一個辨證要點。除此之外，少陽的表現還有很多，那麼比較全面的一個條文是：「傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔」。包括一些或然證，「或胸中煩而不嘔，或渴,或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之」。另外結合另外一個條文談到，說「傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具」。所以說少陽的表現，可以有很多很多。而這些少陽的表現，都是我們在應用本方時可以抓住的一些辨證要點。

第三，因為用了攻下的方法傷了脾胃的陽氣，所以有中陽不振的表現，如飲食方面的問題，腹滿、腹脹、腹痛的表現，還有大便的問題，臨床中很多人應用本方時多用於便溏、大便不成形，我認為大便有可以有雙向的反應。中陽不振可以引起大便稀溏，也可以引起大便乾結，因為中陽不振，津液不能得到正常的氣化，不能濡養大腸，就會出現大便乾結，同時解之無力。很多老年人便秘會出現這個問題，大便乾結，但是我們不能用攻下的方法治療，如果用攻下的方法，暫時得以治療，但是其後會惡性循環。因為這種便秘是屬於中陽不振，推動無力，而且不能令津液布散於大腸所引起的大便乾結。所以說這種大便的乾結、大便稀溏以及初頭硬、後必溏等脾虛的一些表現，都可以作為本方應用的時候一些辨證的要點；

第四，就是津液的代謝不利，包括小便不利、水腫等等一系列津液代謝不利的表現，也是本方的一個辨證要點。

臨床應用

——柴胡桂枝幹薑湯

然後我們談談本方的臨床應用。

痹症

臨床應用第一個方面就是痹症的方面，也就是說太陽病。剛才我們就稍微提到了一點。本方在太陽病上，就說本來的太陽傷寒不解，以後復又傳入了少陽，此時還有太陽的一些邪氣還沒有解，那麼會出現一些身體的疼痛，對於這類痹症來說也是一個應用的範圍。包括這個頸椎病啊，頸項強痛啊，腰背的困疼啊，肢體關節的疼痛啊，在這一塊兒本方也是有不錯的臨床表現。

第二個方面就是消渴，就是我們現在所謂的糖尿病這一塊。這個糖尿病，我們知道通俗的說法有典型的三多一少，吃的多，飲水多，小便多，體重減少，口渴飲水多，小便多，可以理解為廣泛的小便不利，本方對於糖尿病的治療，臨床觀察有明顯的可以降血糖的作用，當然前提是要符合本方的辨證依據。

第三個方面，就是小便不利。小便不利在臨床中老年人是比較多見的，就是說一些前列腺炎的老年病人。關於小便不利這個癥狀，我還想多說兩句，我們理解的狹義的小便不利的表現，就是病人解小便的時候不順暢，這屬於小便不利。但通過臨床觀察發現，一些病人有時候是小便量多，有時是小便解得頻，但是他每次解的少，這些其實都可以理解為廣義的小便不利，而本方對於這些癥狀，也是有明顯的治療作用的。

我有一個女病人，六七十歲了，因為時間長了，這個病歷可能不太好找，但是我記得用的就是這個方子的原方。她就是小便解得特別地頻。她們村子裡的一位老年人，大小便失禁，我把她治好了，那位病人推薦她過來找我看的。第一次的情況是小便解得特別勤，但是每一次解得都不太多，大概一天就二三十次，一晚上十幾次，就這個樣子。我當時給她開的就是柴胡桂枝幹薑湯原方。她吃了七付了以後，我好像是有點事不在家，她又過去了，當時我母親在門診上，她就直接告訴我母親按照原方繼續抓，母親就給她繼續抓了這個方子，大概治療有二十多天吧，然後這個癥狀基本上消失了。

第四個方面臨床的應用，就是汗出的異常。這種汗出異常，包括頭部的汗出，就是我們條文中提到的「但頭汗出」，頭部的汗出，身上其他地方沒有汗，然後頭部出汗比較多，這是一個方面。還有一個方面是一側肢體的一種出汗，這其實也是一種少陽樞機不利，津液運化失常所引起的一些疾病，符合本方辨證依據的話，應用起來，效果也是比較理想的。大家可以在臨床中遇到這樣的病人，往這方面考慮一下，比如有的人一側面部出汗，有的人只頭部出汗身上不出汗，有的人則是一側的肢體或者某一部分出汗，如果符合本方的應用要點的話，效果也不錯。

第五個方面就是根據條文中提到的「往來寒熱」，往來寒熱這一塊很容易理解，就是一些發熱的疾病。這個發熱的疾病，有時候可能表現是反覆高燒，輸液也不能退，如果符合本方前面的辨證依據，用起來效果非常好。還有一個往來寒熱-低燒，低燒這個在臨床中可以說是一個比較棘手的問題，很多低燒的病人查不出來原因，但是病人就是表現為反覆的低熱不退，我們對此可以理解為這是一種往來寒熱。

那麼往來寒熱，小柴胡湯也是有典型表現，也是有往來寒熱，小柴胡和本方的應用有什麼區別，這點前面在要點辨證方面，已經講得比較清楚了。另外還有一個條文我覺得大家可以參考，就是金匱要略的瘧病篇上，提到這個柴胡乾薑湯，這個條文提到「治瘧寒多微有熱或但寒不熱者，服一劑如神」這也給我們一部分的提示就是說這個方子要點，就是病人的體質偏寒，寒多，或但寒不熱，這個條文在臨床應用及其的時候可以小柴胡湯還是有一定差別的。

第六個方面就是心煩的臨床方面，涉及到就很多了。這個心煩實際上是病人情志或者進而就是影響到精神系統方面的問題，比如說失眠，晚上睡不好覺，心煩，這是一個疾病。然後還有就是更年期，身上忽冷忽熱啊，然後熱起來頭上就出了一陣汗，這是但頭汗出往來寒熱呀，是這樣一些表現。對於更年期的調理本方也有理想的表現。第三個，心煩的表現就是比較重的一些精神系統的疾病，病人體質偏寒，如果偏熱，可能就考慮大柴胡湯、柴胡加龍骨牡蠣湯之類的了，這一塊的疾病只要符合本方相應的方證，然後在再去用上去的話，療效也是比較理想的。

第七個方面的應用，就是在婦科病的應用方面。這是本方的條文中沒有提到的一個方面，但是我們可以看到本方從後世五臟辨證上來說，有疏肝的葯，有溫脾的葯，有養陰的葯，所以說對於婦人的這些經水不利呀，包括月經不來，或者是月經的淋漓不盡等等，所以說本方在婦科病的治療方面還是有很大的發揮空間。大家在臨床中遇到的話可以慢慢的揣摩、應用、體會。

那麼它的臨床應用咱們就談到這裡，接下可能有幾個醫案，就是簡單的和大家說一下。因為有很多以前的病歷我不一定能找到，回頭有時間的話我可以再詳細的整理，然後發到群裡面。

3

病案舉隅

——柴胡桂枝幹薑湯

案一：首先我手頭上就是一個婦科病，這個病人是一個女病人四十八歲，月經淋漓半月沒有凈，然後這個病人就是口唇乾、口中有異味，口苦，大便不順暢，小便解的頻繁，舌質淡紅多齒痕，脈象沉滑。

這個病人我就根據她這個口唇乾判斷她有津液的一種缺失，口中的異味、大便不順暢，推測她有中陽的不運，氣機上下運轉失調，另外還有口苦，小便的頻急就是一種津液的代謝不利，通過這些辨證要點給她開了柴胡桂枝幹薑湯這張方，然後這個用量是：柴胡24克，桂枝15克，乾薑15克，黃芩10克，生牡蠣20克，天花粉20克，炙甘草10克，這個沒有嚴格的按照仲景原書上的比例去用，用量上稍微有一點點調整。在臨床應用的時候大家能遵守原方的劑量比例的話還是盡量。這個病人開了七付葯，然後回來，因為其他病再過來看病的時候回訪，效果還是不錯的，吃了以後月經就乾淨了。

案二：還有一個病人他是夜間左側上肢麻木，是以這個為主來看，他這個病歷我寫得比較簡單，就寫了一個納食可，大便正常，然後就是小便頻，舌淡紅苔薄白，脈弦。這個我抓了他兩個要點，一個就是脈像弦，弦是一個少陽主重的一個脈，一個的話就是小便頻，考慮他是一個少陽的樞機不利、津液運化失常，所引起的一個氣血不暢，引起了上肢上臂麻木，然後給他開了一個柴胡桂枝幹薑湯的原方，開了三付這個病人回來反饋說吃了兩付就好了。

案三：然後這個病人也是個女病人，四十四歲，是一個月經不調兩月余。而這個病人首先是月經的時候經期多血塊，然後經行不暢，另外月經乾淨了以後，乾淨五天以後，又開始出現月經淋漓不盡，然後持續還要有個十天半月這個樣子，另外還有乳房刺痛，這個病人大便有點干，飲水了以後小便也是頻，還有乳腺增生，那麼根據她這些表現，首先月經這個乳房，它屬於少陽所主的一個地界，另外這個病人的體質偏寒，診脈的時候手腳發涼，大便有點干，小便微頻，所以我判斷她是，首先從她這個乳房刺痛這塊有少陽的樞機不利，另外大便有點干就是中陽一個脾虛不運，然後小便飲起來後頻，是一種津液的運化失常，而給她開了也是柴胡桂枝幹薑湯原方。這個病人第一次給她開了三付，三付葯吃完以後，剛好趕上月經來，然後本次月經較之前就明顯好轉，顏色依然偏暗，但是經行順暢，然後血塊減少，乳房刺痛有明顯好轉，大便可，小便也沒有之前那麼地頻了。第二次這個病人開了七付葯，吃了以後，以前每個月的月經乾淨後會出現再次五天月經淋漓不盡，這次沒有再出現這個問題，而且乳房的疼痛也基本上不明顯了。然後仍然是守這個方子治療，大概治療了有一個多月，月經已經基本上恢復正常，疼痛也沒有出現過，乳腺增生檢查也明顯好轉了。

以上是個人在臨床中對於本方的一些體悟，有不當之處，敬請各位專家及老師提出批評意見，謝謝大家！

審訂：《經方》編輯室

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