眼瞼再造整形圖示

下瞼帶蒂旋轉瓣再造術

　　[適應證]

　　一般用來修復上瞼1/2瞼長的缺損。

　　下瞼帶蒂旋轉瓣的特點為它保留了下瞼瞼緣動脈弓，再造的部位保持了眼瞼各層正常組織，甚至保留了睫毛。

　　[術前準備及麻醉]

　　常規術前準備。

　　局部麻醉。

　　[手術步驟]

　　1.切除上瞼腫物，整修創面。

　　用單鉤鉤往缺損的兩端組織，向中央部牽拉，使之恢複眼瞼正常張力，測出實際缺損範圍。於下瞼相應處皮膚上用龍膽紫標出A、B。於標記點B的顳側減去1/4瞼長度部位，再作另一標記點H（圖1）。

　　2.AH間作下瞼帶蒂旋轉皮瓣。先垂直切開A處瞼緣組織，然後向下伸延眼瞼全層切口，其深度與上瞼缺損深度一致。切口轉向H點。可切至瞼緣下3mm處，可參照A點瞼緣動脈弓位置，總之H點處必須保留瞼緣動脈弓。再於外眥部順下瞼弧度向顳上側作皮膚切口，待切至眉外側端水平，切口呈弧形轉向顳側，並漸漸偏下，止於髮際前。切斷外眥韌帶下支，於顳側皮下潛行分離，松解一切牽制力量，使下瞼帶蒂旋轉皮瓣連同顳側皮膚能自由地向鼻側推移，並與下瞼鼻側創緣作分層縫合（圖2）。

　　3.將下瞼帶蒂旋轉皮瓣作180°旋轉，與上瞼相應的缺損處兩側眼瞼創緣作分層縫合。縫合旋轉皮瓣蒂部的切口（圖3）。

　　顳側皮膚切口的顳側端切除一向上的三角形皮膚，間斷縫合。翻轉顳側球結膜修補下瞼顳側的後壁創面（圖4）。

　　[術中注意事項]

　　下瞼帶蒂旋轉瓣製作時，特別要注意保持下瞼的瞼緣動脈弓。因此在切口轉向H點時要經常對照A點處瞼緣動脈弓位置，通常它位於瞼緣下3mm處的瞼板和眼輪匝肌之間，切忌將它切斷，否則旋轉瓣可能發生缺血壞死，導致手術失敗。

　　[術後處理]

　　下瞼帶蒂旋轉皮瓣再造術　術後不要加壓包紮過緊，以免影響瞼緣部血供。48小時後首次換藥，7天後拆去皮膚縫線，10天後拆去瞼緣縫線。

　　術後3～4周切斷瞼裂部旋轉皮瓣的蒂，並於上下瞼緣切除一小三角形組織，將瞼緣部的蒂分別縫回上下眼瞼。

　　Cutler-Heard上瞼再造術

　　[適應證]

　　上瞼大範圍缺損，眼瞼再造。

　　[術前準備及麻醉]

　　常規術前準備。

　　局部麻醉。

　　[手術步驟]

　　1.切除上瞼腫物，整個缺損處，使呈矩形（圖5）。

　　2.於下瞼緣下3～4mm處平行瞼緣全層切斷下眼瞼，其長度和位置均與上瞼缺損相對應。切口兩端各作一與下瞼緣垂直的全層眼瞼切口，達下穹隆底部。此時，下瞼緣葉一與兩側眥部相連的橋形組織，下瞼呈全層的移行瓣（圖6）。

　　將下瞼移行瓣繞過下瞼緣的橋形組織向上瞼缺損處推移。結膜囊內放置彌補物。下瞼移行瓣與上瞼缺損處分層縫合（圖7）。

　　下瞼緣橋形組織的創緣，於皮膚與結膜間作間斷縫合。

　　[術中注意事項]

　　Gutler-Beard上瞼再造術，如上瞼缺損處仍殘留窄條瞼板組織，則下瞼移行瓣的瞼板應與上瞼殘留瞼板縫合。如上瞼缺損處已無瞼板組織，則下瞼移行瓣的瞼板應與上瞼上瞼提肌遊離緣縫合，使之術後眼瞼仍能活動。

　　[術後處理]

　　術後橋形組織與下瞼皮膚間墊以油紗布，橋形組織上下各放置一條紗布小卷，輕壓包紮。術後3天首次換藥，7天後拆去皮膚縫線，橋形組織下油紗布每日更換，以資保護。

　　兩個月後，對照健眼的瞼裂位置、長度，用龍膽紫標出。局麻下切開下瞼全層組織，新形成的上瞼緣作褥式縫合，注意避免將皮膚卷進，摩擦角膜。重新切開橋形組織下緣皮膚與結膜癒合處，並與下瞼新創緣分層縫合。壓迫包紮，48小時後首次換藥，7天後拆去皮膚縫線，取出結膜囊內彌補物。

　　顴頜皮瓣下瞼再造術

　　[適應證]

　　適用於修補下瞼缺損1/2瞼長。

　　[術前準備及麻醉]

　　常規術前準備。

　　局部麻醉。

　　[手術步驟]

　　1.下瞼腫物切除後留下較大缺損範圍，將缺損修整為鼻側切口稍直，顳側切口較傾斜的三角形缺損創面。

　　順下瞼緣弧度於外眥部向顳上作弧形切口，於眉弓末端水平弧開切口轉向顳側，止於髮際附近，切口長度根據所修復的缺損範圍決定，如缺損範圍為瞼長1/2，一般切口長4cm左右就夠了（圖8）。

　　2.通過外眥部切口剪斷外眥韌帶下支，潛行分離皮下組織，分離範圍由切口向下至眼瞼缺損下方1cm處，必要時沿眶緣分離部分眶隔，總之當顴頜皮瓣推向眼瞼鼻側部分時不應有任何牽制力量。充分止血後，將顴頜皮瓣推向眼瞼鼻側部分，並分層縫合，注意對齊瞼緣（圖9）。

　　3.顳側弧形切口末端向上切除一三角形皮膚，或於弧形切口中央部下方向下作一皮膚切口，間斷縫合顳側弧形皮膚切口。

　　下瞼外側的後層創面用球結膜翻轉覆蓋的方法修復（圖10）。

　　外眥韌帶附麗處作骨膜與皮膚間褥式縫線以資固定。

　　[術中注意事項]

　　整修下瞼缺損創面呈三角形，其鼻側切口稍直，顳側切口稍傾斜，閉合缺損時外形較好，如為等腰三角形，則閉合時下瞼緣呈切跡或凹陷。

　　如下瞼缺損範圍大，顴頜皮瓣修補後，下瞼外眥部位無瞼板支撐，因此外形可能不甚理想，可以在術間局部植入異體鞏膜，或鼻中隔軟骨鼻粘膜複合瓣。

　　[術後處理]

　　術後壓迫包紮，48小時後首次換藥，7天後拆去皮膚縫線，10天拆除瞼緣縫線。

　　Hughes下瞼再造術

　　[適應證]

　　下瞼再造。

　　[術前準備及麻醉]

　　常規術前準備。

　　局部麻醉。

　　[手術步驟]

　　Hughes瞼板移行瓣下瞼再造術

　　1.切開下瞼缺損緣，將下瞼劈為前後兩層，前層為皮膚，後層為結膜。也將上瞼緣唇間劈開，作潛行剝離達穹隆部，把上瞼劈為前後兩層，前層包括皮膚、眼輪匝肌，後層包括瞼板、瞼結膜。相當於下瞼缺損兩端處，將上瞼瞼板垂直切斷達穹隆部。切除上瞼後層的瞼緣組織（圖11）。

　　2.結膜囊內放置彌補物。將上下瞼的後層遊離緣作間斷或連續縫合，兩側與上下瞼殘留的瞼板縫合。此時部分的上瞼板組織修補了下瞼缺損（圖12）。

　　於下瞼前層缺損的兩側各作垂直於瞼緣的皮膚切口，分離其皮下組織，使之充分鬆動，切口長度以能足夠覆蓋下瞼前層缺損創面為原則。將移行皮瓣下緣與上瞼前層瞼緣間斷縫合。移行皮瓣兩側垂直切口遠端各向外切除一三角形皮膚，間斷縫合兩側皮膚創緣（圖13）。

　　Hughes保留上瞼緣的瞼板移行瓣下瞼再造術

　　修整下瞼缺損創面。

　　翻轉上眼瞼，於距上瞼緣2～3mm處，平行瞼緣切斷瞼板，長度與下瞼缺損範圍一致。切口的兩端各作一瞼板垂直切口達上穹隆部。瞼板與眼輪匝肌間潛行分離，使瞼板瞼結膜瓣能自由地向下推移（圖14）。

　　以下步驟同Hughes瞼板移行瓣下瞼再造術。

　　[術中注意事項]

　　於距上瞼緣2～3mm處平行瞼緣切斷瞼板時，切忌可向上偏，以資保護瞼緣動脈弓。

　　作上瞼板瞼結膜移行瓣時分離要充分，否則術後可能發生內翻。

　　[術後處理]

　　術後加壓包紮，48小時後首次換藥，7天後拆除皮膚縫線，繼續用彈力繃帶壓迫包紮7～10天。3～6個月後參照對側瞼裂位置於上瞼睫毛下緣切開，創緣不必縫合。

　　動脈島狀皮瓣

　　[適應證]

　　適用於上下眼瞼再造。

　　[術前準備及麻醉]

　　用龍膽紫標出顳淺動脈及分支走行。測定該血管與眼部缺損部位的距離，決定皮膚切口的長度。在切口線的遠端標出所需皮瓣的大小、形狀（圖15）。

　　局部麻醉或全身麻醉。

　　[手術步驟]

　　1.順標出的顳淺動脈額支走行的一側作平行切口，切開皮膚、皮下組織，用蚊式血管鉗仔細鈍分離，充分分離動脈、靜脈及其伴隨的血管周圍的軟組織（圖16）。

　　2.於血管的兩側各5mm處平行切開筋膜，分離血管底部的顳筋膜，並沿此向血管遠端推進，繼續分離。手術過程中仔細結紮並切斷該血管的各種小分支，待分離至擬切取的額部皮瓣時，將分離的顳淺動靜脈額支連同其額部皮瓣一起遊離分出（圖17）。

　　3.於遊離的顳少動靜脈蒂部至眼瞼缺損創面間作皮下隧道，將動脈島狀皮瓣通過皮下隧道穿出眼部缺損創面。注意蒂部血管不能有扭曲現象。皮瓣按眼部缺損大小、形狀作適當修整，剖開眼部缺損創面的創緣，按設計要求將動脈島狀皮瓣縫合於眼瞼缺損處（圖18）。

　　如患者保留眼球，應用結膜或口腔粘膜作襯裡。假若患者眼球已摘出，可用遊離中厚皮片作襯裡。

　　縫合顳淺動脈徑路的皮膚切口。額部供皮區創面如不能拉攏縫合，則用中厚皮片修補。

　　術後結膜囊內放置彌補物。

　　[術中注意事項]

　　1.術前剃去頭髮，仔細捫出顳淺動脈走行，如果觸摸不清楚，頭低位再摸，必要時可用超聲多普勒檢查確定。

　　2.術中分離血管時須連同血管周圍的軟組織一起分離。注意充分止血，注意不得損傷顳淺動靜脈額支本身。

　　3.當動脈島狀皮瓣通過皮下隧道時，其蒂部血管不可有扭曲現象，否則，可以向下延長皮膚切口。

　　4.患者如保留眼球，則不能用中厚皮片作島狀皮瓣的襯裡。

　　[術後處理]

　　術後包紮不宜過緊。全身給予抗生素。術後5天首次換藥。顳側皮肢切口，術後7天拆線。眼部島狀皮瓣縫線，術後10天拆線。繼續用彈力繃帶包紮2～3周。

　　異體鞏膜植入術

　　[適應證]

　　適用於上下眼瞼大範圍組織缺損修補及眼瞼再造。

　　[術前準備及處理]

　　異體鞏膜的製備，多選用眼外傷、絕對期青光眼等摘出的眼球，切去其角膜及視神經，剜出眼內容，刮盡鞏膜內層的色素，洗凈後，浸於95%酒精溶液內，每日更換一次，共3天，後改換為75%酒精內浸泡，冷藏於冷箱內備用。

　　使用時，將異體鞏膜取出，用生理鹽水復水10～15分鐘，按手術要求的大小、範圍、形狀，於異體鞏膜上螺旋狀切取。

　　[手術步驟]

　　以上瞼再造為例。

　　1.於上瞼缺損部位皮膚結膜癒合處劈開，前層為皮膚，後層為結膜。分離結膜至穹隆部，潛行分離皮下組織和眼輪匝肌，仔細尋找並分離提上瞼肌斷端（圖19）。

　　2.內眥部作一1.5cm長的弧形皮膚切口，用蚊式血管鉗分離深部組織眼輪匝肌，暴露內眥韌帶。外眥部也作一1.5cm長的弧形皮膚切口，分離眼輪匝肌，暴露外眥韌帶（圖20）。

　　3.內外眥部切口至眼瞼缺損處，於眼輪匝肌下作隧道（圖21）。

　　4.按上瞼缺損範圍、大小、形狀，切取異體鞏膜。結膜囊內放置彌補物。異體鞏膜隆起面朝外，植片兩端通過隧道進入內外眥部切口內。內側固定縫合於內眥韌帶，外側固定縫合於外眥韌帶，異體鞏膜上緣則與提上瞼肌遊離緣縫合（圖22）。

　　5.下瞼緣唇間劈開，切除下瞼緣後唇的上皮組織。將上穹隆結膜遊離緣連同異體鞏膜遊離緣與下瞼緣的後層縫合（圖23）。

　　6.將上瞼缺損處上方的皮膚、眼輪匝肌潛行分離，向下牽引，覆蓋於異體鞏膜表面，並與下瞼緣的前層縫合（圖24）。

　　[術中注意事項]

　　1.切取異體鞏膜時不能圍繞角膜切，否則不能展開，一定要螺旋形由前向後切取。

　　2.切取異體鞏膜注意內層的色素要盡量刮盡。

　　3.分離上穹隆結膜時，不可分離範圍過於向後，導致術後上穹隆結膜脫垂。

　　4.如果眼瞼缺損為大部缺損，兩側尚有殘留瞼板，則異體鞏膜植片與殘留的內外側瞼板縫合即可。

　　5.術中一定要仔細尋找上瞼提肌遊離緣，並與異體鞏膜植片上緣縫合，保證術後上瞼仍能運動。

　　[術後處理]

　　術後壓迫包紮，全身給予抗生素。

　　術後7天首次換藥，以後隔日換藥，12～14天拆去皮膚縫線。用彈力繃帶繼續壓迫包紮3周。半年後瞼緣部切開，創緣不必處理。