解碼特殊人群胰島素用法

包括兒童和青少年、老年人以及妊娠婦女等在內的特殊人群，在胰島素治療過程中有其特殊性，只有掌握這些特點，才能制定出安全、有效的胰島素治療方案。

　　兒童和青少年

　　認識特點、掌握原則及血糖控制目標

　　流行病學在我國，目前兒童和青少年糖尿病仍以1型為主，但T2DM發病率呈現明顯上升趨勢。

　　T1DM治療原則兒童T1DM一經確診常需終生依賴胰島素維持生命及控制高血糖。由於患兒胰島殘餘β細胞數量和功能有差異，胰島素治療應注意個體化，同時結合兒童和青少年特性，包括性成熟相關的胰島素敏感性、軀體生長、自我保護能力、對於低血糖獨特的神經系統易損性等。

　　血糖控制目標應個體化現行糖尿病控制標準是把血糖儘可能安全地控制在接近正常水平，同時考慮到青少年低血糖危險。值得注意的是，幼兒缺乏認知以及應對低血糖反應的能力，大多數小於6～7歲的幼兒存在「無警覺性低血糖」現象，原因是抗低血糖機制的發育尚未成熟，因此需要根據不同年齡段選擇個體化的血糖控制目標。

　　選對劑量和劑型、確定給藥方案

　　確定劑量臨床經驗顯示，新診斷T1DM患兒大約需要胰島素0.5~0.75U/（kg·d）進行治療。對於診斷時沒有尿酮的患兒，起始劑量可能小於0.5U/（kg·d）。當出現酮症酸中毒、使用類固醇、青春期或感染所導致的胰島素敏感性降低時，胰島素初始劑量可能大於1.0U/（kg·d）才能將血糖控制在適當範圍。

　　選對劑型胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素、甘精胰島素等）具有獨特的優勢：速效胰島素類似物（門冬胰島素、賴脯胰島素）與人胰島素相比，皮下吸收速度更快，故使用時皮下注射後即能進食，尤其適合T1DM患兒應用，且其作用高峰和效用持續時間更接近於人體β細胞分泌的胰島素，故能更好地控制血糖，減小低血糖風險。甘精胰島素是長效胰島素類似物，幾乎無作用高峰，持續作用24小時甚至更長，其藥理活性是模擬空腹下（如晚間）β細胞分泌的基礎胰島素特性，減小夜間低血糖風險。

　　推薦給藥方案推薦使用基礎輸注量聯合餐前負荷量的方法：每天多次注射（使用甘精胰島素作為基礎輸注量的胰島素、門冬胰島素或賴脯胰島素作為餐前負荷量的胰島素）或使用胰島素泵進行治療，能夠最大程度模擬β細胞分泌模式，有利於兒童和青少年患者平穩控制血糖。

　　成人全權負責、T2DM治則有別

　　成人負責在兒童情感和生理上未做好準備之前，不應該強迫他們自我配製或自我注射胰島素。一些研究結果顯示，許多10~12歲的兒童對參與糖尿病自我管理表現出興趣和渴望，在此之前的胰島素注射是成年看護者的職責。兒童進行的所有胰島素調配和自我注射均應在成人的監督下進行，以保證劑量的精確和注射技術的正確。

　　T2DM治療原則對於兒童和青少年T2DM患者，原則上可先採用飲食和運動治療，觀察2~3個月後，若血糖仍未達標，可予以OAD或胰島素治療，從而保證兒童的正常發育。胰島素的應用和注意事項與兒童和青少年T1DM相同。

　　老年人

　　治療原則與一般成人糖尿病相似，對那些飲食控制或OAD治療無法達標且出現癥狀性高血糖的老年患者，胰島素治療可使血糖得到滿意控制。

　　老年糖尿病患者低血糖風險增大老年糖尿病患者的臨床特點和功能存在較大異質性，其年齡、病程、基本健康狀態、併發症、合併症以及預期生存期均不同。部分患者既往已發生糖尿病，隨年齡增長而進入老年期後常伴有明顯的慢性併發症，對低血糖耐受差，尤其對於那些病程長、已有高危心腦血管風險的老年患者，低血糖可以誘發心、腦血管事件，甚至導致死亡。此外，在注射胰島素技術方面，老齡本身和糖尿病併發症等可能損害視力並影響注射胰島素所需的精細動作能力。注射胰島素的患者進行血糖監測也需要一定技能，而這些能力均會隨著年齡增長和糖尿病病程而受損。因此，獨居、沒有足夠家庭和服務支持的老年糖尿病患者發生胰島素治療不良反應（如低血糖）的風險有所增大。

　　妊娠婦女

　　相互影響錯綜複雜無論是妊娠糖尿病或原有糖尿病合併妊娠，妊娠對糖尿病以及糖尿病對孕婦和胎兒均會產生複雜的相互影響。在妊娠早期，母體需要葡萄糖來供應自身和胎兒，而妊娠早期嘔吐、進食減少易出現低血糖和飢餓性酮症酸中毒；在妊娠中、晚期，胰島素拮抗激素如胎盤催乳素（HPL）和雄激素等分泌增多，加之胰島素降解加速，使患者胰島素需要量增加，若胰島素用量不足，易出現糖尿病酮症酸中毒；分娩後胎盤排出，多種胰島素拮抗因素迅速消失，對胰島素敏感性突然增加，若胰島素用量未及時減少，則易發生低血糖症。

　　血糖波動程度有別一般而言，糖尿病患者合併妊娠的血糖水平波動較大，血糖較難控制，大多數患者需要啟動胰島素治療。相反，妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較小，血糖易控制，多數患者可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖。

　　治療原則應結合不同時期特點在治療妊娠糖尿病或糖尿病合併妊娠時，應充分考慮到妊娠不同時期的特點，從而調整治療方案。原則上避免使用OAD，當飲食控制無法使血糖達標時，應啟動胰島素治療，且人胰島素優於動物胰島素。已有初步臨床證據表明，速效胰島素類似物（賴脯胰島素和門冬胰島素）用於妊娠期是安全有效的。大多數妊娠婦女需要0.7U/（kg·d），從妊娠20~24周至30~32周，胰島素劑量增加約50%，妊娠30周以後胰島素需要量趨於穩定，分娩後胰島素用量明顯減少，大多數妊娠糖尿病者甚至可停用胰島素治療。

　　其他

　　感染應激狀態下血糖水平升高，胰島素用量一般應增加20%~50%。

　　運動 當進行長時間或運動強度大的運動時，一般應減少餐前量50%左右，並在監測睡前血糖水平的情況下，對當日基礎胰島素用量進行適當調整。勿讓降糖利器

　　勿讓降糖「利器」變為傷人「兇器」

　　低血糖是胰島素治療中常見的不良反應，不僅加重患者心理負擔、影響治療依從性，而且還會誘發心腦血管事件，甚至損傷神經系統。減少胰島素治療期間的低血糖事件是醫患雙方的共同願望，需要雙方的共同努力。作為臨床醫生，我們需要擁有一雙「金睛火眼」，還應保持「先知先覺」，才能減少低血糖發生。

　　火眼金睛：依據患者特點制定胰島素治療方案

　　當制定治療方案時，我們要憑藉「金睛火眼」，根據患者不同特點（如飲食方式、殘存胰島功能、胰島素抵抗程度和肝腎功能等）選擇合適的胰島素劑型和劑量。

　　●流質飲食的升糖指數較高，餐後血糖升高較快，但熱量低、易誘發反應性低血糖，故宜選擇達峰時間快、持續時間短的速效胰島素類似物作為餐前胰島素，或在胰島素治療的基礎上聯合α糖苷酶抑製劑，從而延遲碳水化合物的吸收。

　　●既往研究顯示，殘存胰島功能較差的患者血糖波動大，更易發生低血糖反應，故宜選擇吸收變異性較小的胰島素劑型，並要再三叮囑患者保持較穩定的生活方式。

　　●胰島素抵抗程度輕的患者往往對胰島素治療較敏感，治療起始時宜從小劑量開始，再根據血糖變化每2~3天逐漸調整劑量。

　　●肝腎功能欠佳者由於肝糖原分解和肝腎糖異生均明顯減少，易出現空腹低血糖，而餐後血糖較高，故應適當減少基礎胰島素所佔胰島素總量的比例。

　　先知先覺：在低血糖發生前及時減少胰島素劑量

　　當調整胰島素劑量時，我們要保持高度警惕、「先知先覺」，在低血糖發生前及時減少胰島素用量，尤其應避免以下兩種未能及時調整胰島素劑量的常見情況。

　　●此前血糖水平非常高，當血糖降至正常後的第2~3天，胰島素敏感性恢復，此時若未能及時減少胰島素劑量，往往出現低血糖事件。

　　●患者在大劑量短效糖皮質激素治療期間對胰島素不敏感，故在較大劑量的晚餐前胰島素治療下晚餐後2小時血糖仍高，但到晚餐後3~5小時，糖皮質激素代謝完畢，但皮下注射胰島素仍在持續作用，容易出現低血糖。對於此類患者，應避免餐前胰島素使用過量，必要時可臨時加用靜脈滴注小劑量胰島素。

　　此外，胰島素敏感性在大劑量地塞米松治療後會逐漸恢復，若此時未及時調整胰島素劑量，也容易出現低血糖。

　　醫患同心：繞過低血糖的「陷阱」

　　要避免低血糖發生，離不開患者的配合：合理的血糖監測是基礎，維持較穩定的生活方式（飲食搭配、進食時間間隔和攝入總熱量以及運動時間和程度等）是重要保證。若患者出現消化道癥狀時應及時就醫，調整胰島素劑量。此外，正確的胰島素注射方式也非常關鍵，有助於減少胰島素吸收變異性，便於調整劑量。

　　醫者父母心，只有想治好患者的醫生，沒有想發生低血糖的患者。經過雙方共同努力，一定能夠更好地利用胰島素這一降糖「利器」，而繞過低血糖的「陷阱」。