複雜心律失常的分析方法及技巧

關鍵詞：心律失常 心臟病 心房顫動 竇性心律 要想對心律失常的心電圖，尤其是複雜心律失常作出正確診斷，除要全面掌握心律失常的知識外，應該掌握一套科學的分析方法和步驟，善於抓住一些心律失常的診斷線索，必要時藉助一些輔助方法，以明確心律失常的診斷。　　.1 心律失常心電圖分析步驟 心電圖出現下列改變時，應考慮有心律失常存在：①心率》１２０次／分或《４０次／分；②P波、QRS波群群單個或多個提早或延遲出現；③P波或QRS波群群形狀改變；④P波或QRS波群群之間關係改變；⑤P波或QRS 波群之間節律不齊；⑥無心房活動。當懷疑心律失常時，在描記常規12導聯心電圖之後，應選擇P波清晰的導聯，如Ⅱ、Ⅲ、aVF、V₁、V₃R導聯等，做較長時間的描記，以供分析。心律失常分析一般可按下列步驟進行。1.1 全面了解臨床資料 如過去類似心律失常發作史和對治療的反應；有無與心律失常有關的心臟病史，如各種器質性心臟病，充血性心力衰竭，甲亢等；有無服藥史如服用洋地黃、抗心律失常葯、三環類抑鬱葯等；有無電解質紊亂，如低鉀、低鎂；有無安放人工心臟起搏器的歷史及其日期，類型等。此外，應該閱讀以往的心電圖，尤其應注意有無束支傳導阻滯，預激綜合征，心肌梗死等。1.2 通讀一遍心電圖 對一份心電圖，先進行大體地閱讀，確定導聯連接、標定是否正確，排除偽差形成的類似心律失常的改變，如有心律失常，大體確定為簡單性或複雜性心律失常。 1.3 分析P波 （１）肯定P波存在，則應觀察：①Ｐ波形態，確定它是正向傳導的竇性P波，還是房形P『波或逆向傳導的交界性（或室性）P』波；②P波頻率，確定繫心動過速、過緩或停搏；③P波節律，如節律不整，應觀察是否與呼吸有關，或與P—P間插的QRS波群群有關。 （２）如找不到P波，則應觀察：①P波是否隱藏在QRS波群群、S—T段或T波中，這種情況常見於陣發性房性或交界性心動過速，此時可用壓迫頸動脈竇、屏氣等方法減慢心率，以使P波顯露；②是否有F波（心房撲動）或f波（心房顫動）；③少數嚴重心臟病人，尤其是瀕死患者，可出現心房靜止，而無P波出現。1.4 分析QRS波群群 （１）觀察QRS波群群形態及QRS時間，以確定系正常的室上性激動、室上性激動伴束支傳導阻滯或室內差異性傳導，還是室性激動。如同一導聯QRS波群群有多種形態，則應注意區別是多源性室性激動，還是室性融合波或室性差異性傳導。 （２）測量QRS波群群間距是否規整，如不規整，則應注意有無期前激動及期後激動或完全不整。1.5 分析P波與QRS波群群之間的關係 （１）觀察每個P波後是否均有QRS波群，還是幾個P波後出現一個QRS波群，或P波與QRS波群無關（完全性房室脫節或完全性房室傳導阻滯）。 （2）測量P—R期間 P—R間期固定還是逐漸延長（文氏現象），或是無固定的P—R 期間（P與QRS無關）。1.6 用梯形圖解分析心律失常 對於複雜性心律失常，可用梯形圖進行分析，不僅可分析的簡潔明了，而且還能啟發和加深理解心律失常。1.7 注意識別假心律失常 如基線擺動引起的「假P波」或「假顫動波」；干擾引起的「假QRS波群」。根據以上分析，確定：①基本心律的性質；②心律失常的類型；③系單純心律失常，還是複雜性心律失常；④心律失常是否需要治療，特別是有無緊急處理之必要。 2 心電圖梯形圖解方法 （見第二講） 3 心律失常的一些診斷線索3.1 竇性心律的診斷線索3.1.1 心電圖上竇性P波為主導，不論其是否下傳（如合併房室傳導阻滯）和室內傳導如何，即可下竇性心律的診斷。3.1.2 如心率＜40次/分，應考慮合併2∶1竇房傳導阻滯，運動後心率加倍，提示2∶1竇房傳導阻滯根除。竇性心動過緩很少＜40次/分。3.1.3 正常竇性心律很少絕對均齊，但P—P間期相差不〉0.12秒，如〉0.12秒應考慮竇性心律不齊、文氏型竇房傳導阻滯、遊走節律點等。3.1.4 P—P期間突然明顯延長，最可能是竇性停搏或莫氏Ⅱ型竇房傳導阻滯，同時也應排除未下傳的房性早搏。3.1.5 P波形態多變，伴有P —P間期和P—R間期變化，可能為遊走性節律（房內或竇房結束房室交界區〉。3.2 房性心律的診斷線索3.2.1 發現提早出現的P波，形態與竇性P_』波不同，不管其是否下傳心室，P』—R間期是否延長，QRS波群群是否寬大畸形等均不影響房性早搏的診斷。3.2.2 心室率140～150次/分 時，除考慮房性心動過速外，亦要考慮心房撲動伴2∶1房室傳導，此時注意Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯基線呈波浪形而不是等電位線，V₁ 導聯有時可以看列類似P波的F波，按壓頸動脈竇可暴露被掩蓋的F波。3.2.3 T波雙峰時要注意是否有兩個P』波，其中有一個P』波重疊在T波上。3.2.4 心房顫動時，心室率〉180次/分，QRS波群寬大畸形，應考慮伴預激綜合征。3.2.5 心房顫動時出現長R—R間期時，如為偶發，可能是隱匿性傳導所致，如反覆出現，如其周期相等，可能為Ⅱ度房室傳導阻滯合併交界性停搏。3.2.6 慢性心房顫動患者服用洋地黃後如心律變為規整，多數是並發了房室傳導阻滯或交界區以下的異位心律。為洋地黃過量的表現。如心室率70～130次/min，QRS波群群呈室上性為自主性交界性心動過速；如心室率40～50次/分，為完全性房室傳導阻滯並室性逸搏性心律。3.2.7 慢性心房顫動患者服用洋地黃出現R—R間期「漸短突長」或短—長周期「者，可能是並發了自主性交界性心動過速合併文氏性傳導阻滯，亦可能為洋地黃過量的表現。3.2.8 持續時間較長的心房顫動，其ｆ波可能變得十分纖細而不易辨認，易誤為交界性心律，此時注意心房顫動時R—R間期極不均齊，加大定標電壓後，在V₁導聯上可能見到f波。3.3 交界性心律的診斷線索3.3.1 發現逆行P波，即Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯P波倒置，aVR導聯P『波直立，P』—R間期《0.12S，即可診斷交界性搏動。注意aVR導聯的P波倒置也不能否定交界性搏動的診斷。3.3.2 自主性交界性心動過速（NPJT）可以與竇性心律並存，此時多發生房室分離。心房由竇房結或心房異位起博點控制，心室由交界區起搏點控制。當竇性心律明顯減慢時，交界區起搏點可取代竇房結成為心臟的起搏點。3.3.3 長間歇之後出現的室上性QRS波群多為交界性逸搏，如其前有竇性P波，P—R間期＜0.12S，或其前或其後出現逆行性P^，波，逆行性P』波的P^，—R間期＜0.12S，R—P間期＜0.16S。3.3.4 交界性心律的心室律絕對均齊，如出現不均齊，應注意有無心室奪獲（包括隱匿性奪獲）。3.4 室性心律的診斷線索3.4.1 如QRS波〉0.12S，多數為室性異位搏動，但應注意室上性搏動合併室內差傳導，如原有束支阻滯時，QRS波群群亦寬大畸形。3.4.2 提前出現的QRS波群，如其前無相關的P波，代償間歇完全，多數為室性早搏。但有時室性早搏代償間歇亦可不完全（約45％），共機理為室性早搏逆傳至心房及竇房結，重建竇性周期，出現代償間歇不完全。3.4.3 寬QRS心動過速，85％為室性心動過速。室上性心動過速伴室內差異性的QRS波群亦寬大畸形，此時應注意尋找相關的P波或其他根據，如沒有充分的依據，不能將寬QRS波群心動過速診為室上性心動過速合併室內差異性傳導。3.4.4 室性心動過速R—R間期不均齊，室上性心動過速R—R間期均齊，但單形性室性心動過速的R—R間期亦可均齊。3.4.5 如心電圖上出現心室奪獲，室性融合波是室性異位搏動的可靠證據。3.4.6 室性心動過速多伴有血液動力學障礙，如血壓降低，充血性心力衰竭等，但亦有一部分室性心動過速患者血液動力學處於穩定狀態。3.4.7 室性早搏的聯律間距如大致相等（差距≤0.05～0.06S），為單源（形）性室性早搏，如聯律間距明顯不等，應注意有無並行心律的可能。3.4.8 心動過速的QRS波群方向呈交替變化稱雙向性心動過速，多見於洋地黃中毒或嚴重器質性心臟病。3.5 房室傳導阻滯和房室分離的診斷線索3.5.1 在P—R間期恆定的情況下，P—R間期突然延長，P波突然下傳受阻，可能是前一心搏在交界區內產生隱匿性傳導或隱匿性交界性早搏所致。3.5.2 P—R間期迅速縮短，然後P波消失，然後又出現於QRS波群之後，提示房室分離。3.5.3 在不完全性房室分離時（竇性心律與交界性心律），P—R間期》0.12S的QRS波群不一定是心室奪獲。心室奪獲的另一診斷條件必須是提早出現。3.5.4 心室率緩慢（《45次/min》多考慮房室傳導阻滯，如≥６０次／ｍｉｎ多為房室分離，但先天性房室傳導阻滯例外。4 診斷心律失常的輔助方法 心律失常的診斷主要依靠臨床資料，對常規心電圖作全面分析，有時需藉助一些輔助方法協助診斷，如心內電生理檢查、頸動脈竇按壓、運動試驗、動態心電圖、心室晚電位、食道導聯心電圖等。本節僅介紹後五種輔助診斷方法。4.1 頸動脈竇按壓（ＣＳＰ） 按壓頸動脈竇通過興奮迷走神經，抑制房室傳導組織的自律性、興奮性、傳導性而用於某些心律失常的鑒別診斷。4.1.1 鑒別陣發性室上性心動過速與室性心動過速 陣發性室上性心動過速合併室內差異性傳導酷似室性心動過速，ＣＳＰ終止心動過速高度提示為陣發性室上性心動過速伴室內差異性傳導。4.1.2 房性心動過速與其他類型室上性心動過速鑒別　　 ＣＳＰ後心房率不減慢提示房性心動過速；如立即終止，則為折返性心動過速。4.1.3 １∶１傳導的心房撲動與室性心動過速鑒別　　 心房撲動伴１∶１房室傳導酷似室性心動過速，ＣＳＰ可使心室率減慢，暴露被掩蓋的Ｆ波。4.1.4 １∶２傳導的心房撲動與竇性心動過速鑒別，ＣＳＰ使心室率減慢，暴露被掩蓋的Ｆ波。4.1.5 協助診斷洋地黃中毒　　 洋地黃中毒早期，心電圖改變可不明顯，ＣＳＰ可出現明顯的房室傳導阻滯，或自主性交界性心動過速等。4.2 運動試驗4.2.1 消除預激圖形　　 運動試驗有興奮交感神經，抑制迷走神經的作用，減少激動的傳導，消除預激圖形。4.2.2 二度Ⅰ型和Ⅱ型房室傳導阻滯的鑒別 運動可改善房室傳導，使心率增快，改善Ⅰ型房室傳導阻滯，而使Ⅱ型房室傳導阻滯加重。4.3 動態心電圖（DCG） DCG對常規心電圖不易「捕捉」的一致性心律失常具有獨特的診斷價值。可用於：（1）對已知的心律作定性、定量分析；（2）診斷不典型的病態竇房法綜合征；3．評估可能為一時性心律失常引起的反映，如心悸、昏厥、眩暈、陣發性呼吸困難等。４．評價對心律失常治療的反應。4.4 心室晚電位（VLP）（1）預測持續性室性心動過速、心室顫動凡VLP陽性者，以後發生持續性室性心動過速和猝死的危險性較大，應進行有創的電生理 檢查。（2）鑒別室性心動過速的性質 器質性心臟病並發的室性心動過速VLP多呈性。（3）評估不明原因的昏厥 如VLP陽性提示昏厥的原因可能是室性快速心律失常所致。（4）判斷抗心動過速手術效果 對頑固性室性心動過速實施手術治療，如心內膜切除術，室壁瘤切除術，效果較好者，VLP轉為陰性。4.5 食道調搏術 對心律失常診斷很有價值，在一定程度上可取代心內電生理檢查（詳見有關章節）4.6 食道導聯心電圖 食道導聯因電極緊靠左房後壁，故P波高大，易於識別，對心動過速的診斷和鑒別診斷有很大價值，主要用於以下幾種情況：（1）陣發性室上性心動過速的分型診斷 食道導聯心電圖可清楚的顯示R—P『間期和P』—R間期。竇房結折返性心動過速（SART）、心房內折返性心動過速（IART）、心房內異位自律性心動過速（AET）的R—P『＞P』—R，而房室折返性心動過速（AVRT）和房室結折返性心動過速（R—P『＜P』—R》，且P『波均量呈逆行性。（2）室性心動過速與室上性心動過速伴差異性傳導的鑒別 食道導聯因可清楚的顯示P波（或P『波），並可清楚的確定P波（或P『波）與QRS波群群之間的關係，故可用於室性心動過速與室上性心動過速伴差異性傳導的鑒別，如P波與QRS 波群無關，高度提示室性心動過速。（3）不典型心房撲動和心房顫動　　 遇有心率快而規整，心房撲動波不易識別的心電圖時，與室上性心動過速不易鑒別；當心房顫動的f波極為纖細異不易辨別，食道導聯可清楚的顯示Ｆ波或f波，而確定心房撲動或心房顫動。（4）室上性心動過速伴2∶1房室傳導阻滯的診斷　　 SART、IART或AET等合併2∶1房室傳導阻滯時，多隻顯示1/2的P波，其餘P波埋沒在T波中，此時易診斷為竇性心律，食道導聯心電圖可清楚顯示埋沒在T波中的P波而確診。 5 各種心律失常的鑒別診斷5.1 P波形態多變的鑒別 （1）遊走節律 （2）多源性房性早搏 （3）多源性房性心動過速 （4）房性並行心律 5.2 兩種P波形態在同導聯中重複出現 （1）雙重竇性心律 （2）雙重心房節律 （3）竇性心律合併間歇性右房節律 （4）心房脫節 5.3 提早出現的心搏 （1）過早搏動 可分為竇性、房性、房室交界性及室性過早搏動。 （2）並行心律 可分為房性並行心律、房室交界性並行心律 、室性並行心。 （3）反覆心律可分為竇房連接處折返性反覆心律、房性反覆心律、房室交界性反覆心律、室性反覆心律。 （4）心室奪獲 5.4 延遲出現的心搏 房性逸搏、房室交界性逸搏、室性逸搏。 5.5 心率緩慢而規則  心率緩慢而規則，心電圖有以下幾種：竇性心動過緩，竇性心律合併2∶1竇房阻滯，竇性心律合併2∶1房室傳導，房性逸搏心律，交界性逸搏心律，室性逸搏心律，房顫合併Ⅲ°房室傳導阻滯，房撲合併4∶1以上房室傳導，交替性未下傳房性早搏。5.6 心率快而不規則 心率快而不規則的心電圖常見有以下幾種類型：竇性心動過速伴不典型文氏型外出阻滯、快速型房顫、陣發性室上性心動過速伴房室文氏型傳導、多形性室性心動過速、尖端扭轉型室性心動過速、反覆性心動過速。 5.7 心室律不整 呼吸性竇性心律不齊、非呼吸性竇性心律不齊 、精神性竇性心律不齊、相性竇性心律不齊 、多源性房性心動過速、心房顫動 、預激症候群合併心房顫動、陣發性房性心動過速伴文氏型房室傳導、並行心律型室性心動過速伴文氏型傳出阻滯、紊亂性心室律。 5.8 房性二聯律 交替性房性早搏 、竇性心律伴3∶2竇房阻滯、房性異位心律伴3∶2傳出阻滯、交替性房室交界性早搏逆傳心房、交替性房室交界性早搏存在逆行傳導。5.9 室性二聯律 交替性室性早搏、竇性心律合併3∶2房室傳導、竇性心律伴3∶2房室傳導、房性心動過速交替性2∶1房室傳導、房室交界性心律3∶2前向傳導、心房撲動2∶1房室傳導與4∶1房室傳導交替、室性異位節律伴3∶2傳出阻滯、逸搏奪獲二聯律、房室結雙徑路同時傳導的室上性心動過速。 5.10 P波與QRS波群完全無關 完全性房室傳導阻滯、完全性干擾性房室脫節、加速性房室交界性逸搏心律。在分析P與QRS波群完全無關時應注意以下幾點： （1）測量P-P間距，確定心房活動的頻率、節律，然後再測量R-R間距，確定心室活動規律。注意心房率與心室率哪一種快。 （2）QRS波群形態、時間是否正常。 （3）有無心室奪獲出現。
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