強強聯手:4 句口訣助你聯合用藥
在臨床上經常可以看到不少醫生動則二聯使用抗菌藥物的情況,目的無非是快速控制感染。但是並非所有的感染都需要聯合用藥,否則就是「殺雞用牛刀」,有時不恰當的聯合用藥甚至會影響療效或引起不必要的副作用。因此,我們需要掌握聯合用藥的指征和常見有效的聯合用藥,做到「強強聯手」。
聯合用藥指征
單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥,僅在下列情況時有指征聯合用藥:
1. 病原菌尚未查明的嚴重感染,包括免疫缺陷者的嚴重感染;
2. 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染,需氧菌及厭氧菌混合感染,2 種及 2 種以上複數菌感染,以及多重耐葯菌或泛耐葯菌感染;
3. 需長療程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染,如某些侵襲性真菌病;或病原菌含有不同生長特點的菌群,需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用,如結核和非結核分枝桿菌;
4. 毒性較大的抗菌藥物,聯合用藥時劑量可適當減少,但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性黴素 B 與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時,前者的劑量可適當減少,以減少其毒性反應。
常見的聯合用藥配伍1. 擴大抗菌譜尚未查明的嚴重感染,以發熱伴中性粒細胞缺乏的高危患者為例,經驗治療>3 d 無效聯合治療推薦以下聯合治療方案:
(1)頭孢菌素類或 β-內醯胺類含酶抑製劑+氨基糖苷類藥物;
(2)頭孢菌素類或 β-內醯胺類含酶抑製劑+環丙沙星;
(3)考慮合併真菌感染:加用三唑類(如氟康唑)等抗真菌葯;
(4)考慮耐葯 G+球菌感染:加用萬古黴素等;
(5)考慮對碳青黴烯耐葯非發酵菌:加用頭孢哌酮-舒巴坦等。
提醒:不應在未明確致病菌前就將上述各種藥物全部聯合治療,而應根據患者的具體情況分析有針對性地選用聯合治療的藥物。
2. 增強抗菌力單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染,以常見的多重耐葯 G-菌感染為例。
(1)產超廣譜β內醯胺酶(ESBLs)腸桿菌科細菌(如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌)重症感染時可選用:
β-內醯胺類含酶抑製劑+氟喹諾酮類;
β-內醯胺類含酶抑製劑+氨基苷類;
碳青黴烯類±氟喹諾酮類;
碳青黴烯類±氨基苷類。
(2)多重耐葯銅綠假單胞菌(MDR-PA):一般推薦聯合用藥:
抗假單胞菌β-內醯胺類+氨基苷類;
抗假單胞菌β-內醯胺類+抗假單胞菌喹諾酮類;
抗假單胞菌喹諾酮類+氨基苷類;
雙β-內醯胺類治療,如哌拉西林/他唑巴坦+氨曲南;
PDR-PA 肺部感染,推薦上述聯合的基礎上再加多粘菌素治療。
提醒:氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單用,常用於 β-內醯胺類過敏或其他原因不能使用時,或作為重症感染的聯合治療。
3. 降低耐葯率需長療程治療,但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染,以肺結核為例。
(1)初治肺結核:2 HRZE/4 HR 或 2 H3R3Z3E3/4 H3R3。
(2)復治肺結核:2 HRZES/6 HRE 或 2 H3R3Z-3E3S3/6 H3R3E3 或 3 HRZE/6 HRE。
(3)耐多葯肺結核:6 Z Am(Km,Cm)Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto /18 Z Lfx(Mfx)PAS(Cs,E)Pto(括弧內為替代藥物)。
註:H 異煙肼,R 利福平,Z 吡嗪醯胺,E 乙胺丁醇,Lfx 左氧氟沙星,Mfx 莫西沙星,Am 阿米卡星,Km 卡那黴素,Pto 丙硫異煙胺,PAS 對氨基水楊酸,Cm 捲曲黴素,Cs 環絲氨酸。
4. 減輕副作用毒性較大的抗菌藥物,聯合用藥時劑量可適當減少。
如兩性黴素 B 的腎毒性較大,在治療隱球菌腦膜炎時,常與氟胞嘧啶聯合治療,這樣兩性黴素 B 的劑量可適當減少,以減少其毒性反應。
提醒:以上的推薦雖然多數是較為成熟的聯合用藥方案,但是這些方案的有效性還必須根據患者的具體情況有所選擇,而且所有藥物的用法應當根據其 PK/PD 的特點以及相關指南的推薦確定最終的給藥方案,才能確保最終的治療效果是往我們希望的方向發展。
四句口訣
擴大抗菌譜
增強抗菌力
降低耐葯率
減輕副作用
參考文獻
1. 抗菌藥物臨床應用指導原則(2015 年版)
2. 2015 多重耐葯菌醫院感染預防與控制中國專家共識. 中國感染控制雜誌.2015,14(1):1-8。
編輯:張躍奇
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