強強聯手：4 句口訣助你聯合用藥

在臨床上經常可以看到不少醫生動則二聯使用抗菌藥物的情況，目的無非是快速控制感染。但是並非所有的感染都需要聯合用藥，否則就是「殺雞用牛刀」，有時不恰當的聯合用藥甚至會影響療效或引起不必要的副作用。因此，我們需要掌握聯合用藥的指征和常見有效的聯合用藥，做到「強強聯手」。

聯合用藥指征

單一藥物可有效治療的感染不需聯合用藥，僅在下列情況時有指征聯合用藥：

1. 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染；

2. 單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2 種及 2 種以上複數菌感染，以及多重耐葯菌或泛耐葯菌感染；

3. 需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，如某些侵襲性真菌病；或病原菌含有不同生長特點的菌群，需要應用不同抗菌機制的藥物聯合使用，如結核和非結核分枝桿菌；

4. 毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少，但需有臨床資料證明其同樣有效。如兩性黴素 B 與氟胞嘧啶聯合治療隱球菌腦膜炎時，前者的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。

尚未查明的嚴重感染，以發熱伴中性粒細胞缺乏的高危患者為例，經驗治療＞3 d 無效聯合治療推薦以下聯合治療方案：

（1）頭孢菌素類或 β-內醯胺類含酶抑製劑+氨基糖苷類藥物；

（2）頭孢菌素類或 β-內醯胺類含酶抑製劑+環丙沙星；

（3）考慮合併真菌感染：加用三唑類（如氟康唑）等抗真菌葯；

（4）考慮耐葯 G+球菌感染：加用萬古黴素等；

（5）考慮對碳青黴烯耐葯非發酵菌：加用頭孢哌酮-舒巴坦等。

提醒：不應在未明確致病菌前就將上述各種藥物全部聯合治療，而應根據患者的具體情況分析有針對性地選用聯合治療的藥物。

單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染，以常見的多重耐葯 G-菌感染為例。

（1）產超廣譜β內醯胺酶（ESBLs）腸桿菌科細菌（如大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌）重症感染時可選用：

（2）多重耐葯銅綠假單胞菌（MDR-PA）：一般推薦聯合用藥：

提醒：氟喹諾酮類和氨基苷類一般不單用，常用於 β-內醯胺類過敏或其他原因不能使用時，或作為重症感染的聯合治療。

需長療程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產生耐藥性的感染，以肺結核為例。

（1）初治肺結核：2 HRZE/4 HR 或 2 H3R3Z3E3/4 H3R3。

（2）復治肺結核：2 HRZES/6 HRE 或 2 H3R3Z-3E3S3/6 H3R3E3 或 3 HRZE/6 HRE。

（3）耐多葯肺結核：6 Z Am（Km，Cm）Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto /18 Z Lfx（Mfx）PAS（Cs，E）Pto（括弧內為替代藥物）。

註：H 異煙肼，R 利福平，Z 吡嗪醯胺，E 乙胺丁醇，Lfx 左氧氟沙星，Mfx 莫西沙星，Am 阿米卡星，Km 卡那黴素，Pto 丙硫異煙胺，PAS 對氨基水楊酸，Cm 捲曲黴素，Cs 環絲氨酸。

毒性較大的抗菌藥物，聯合用藥時劑量可適當減少。

如兩性黴素 B 的腎毒性較大，在治療隱球菌腦膜炎時，常與氟胞嘧啶聯合治療，這樣兩性黴素 B 的劑量可適當減少，以減少其毒性反應。

提醒：以上的推薦雖然多數是較為成熟的聯合用藥方案，但是這些方案的有效性還必須根據患者的具體情況有所選擇，而且所有藥物的用法應當根據其 PK/PD 的特點以及相關指南的推薦確定最終的給藥方案，才能確保最終的治療效果是往我們希望的方向發展。

四句口訣

擴大抗菌譜

增強抗菌力

降低耐葯率

減輕副作用

參考文獻

1. 抗菌藥物臨床應用指導原則（2015 年版）

2. 2015 多重耐葯菌醫院感染預防與控制中國專家共識. 中國感染控制雜誌.2015,14(1):1-8。

編輯：張躍奇

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