「清上焦」需注意 「濕走氣自和」

葉案：某二九濕溫阻於肺衛，咽痛，足跗痹痛。當清上焦，濕走氣自和。飛滑石 竹葉心 連翹 桔梗 射干蘆根解讀：上有咽痛，下有足跗痹痛，當治上？治下？還是上下同治？表寒里熱，也可以見上有咽痛，下有足跗痹痛。如從《傷寒論》臨床體系辨治，當用辛溫開痹、辛寒清熱，或者可以說「開太陽、清陽明」。提到「開太陽」，葉氏可謂高手，《臨證指南醫案》中不乏開太陽案例。但本案中，葉氏沒有從表裡考慮，而是從上下考慮。考慮「溫邪上受，首先犯肺」，故咽痛；考慮「肺主一身之氣」，肺氣不利，濕熱痹阻，故足跗痹痛。也許，足跗痹痛的主因不除外濕熱痹阻於下。但病症初起，咽痛較顯，仍當治上、治肺為先。倘咽痛解而足跗痹痛仍不解者，再考慮治下。濕熱內蘊，氣機痹阻。治療的關鍵點在於濕。濕為有形之邪，熱為無形之邪，濕去則熱無所附著。且痹阻氣機的主因是有形之濕邪，濕去則氣機暢行，故案中說「濕走氣自和」。處方中，滑石、竹葉心、蘆根清利濕熱，連翹清心，桔梗宣肺，射干清熱利咽。其中，滑石、桔梗、射干、蘆根走肺，竹葉心、連翹入心。六葯合用，清化上焦濕熱。或問：「濕熱阻於肺衛」，為什麼本案中不用杏仁宣降肺氣？答：本案的主症是咽痛，而不是肺氣宣降失常的咳喘等症，故沒用辛苦溫之杏仁。或問：案中明言「濕走氣自和」，為什麼不用白蔻仁、厚朴等化濕行氣之品？答：本案濕溫，以熱邪為主，案中明言「濕走氣自和」，但也明言「清上焦」，治療以清熱為主，只是注意到不能一味清熱，而需佐以去濕。因此，案中選用了淡滲利濕之品，而避用了辛溫、苦溫助熱之品。「清上焦」中能注意到「濕走氣自和」，是葉氏辨治精微之處。
推薦閱讀：