腦卒中康復Bobath療法

學習目標：

通過本課程學習，您將能：

1. 通過識記bobath療法的治療原則，對bobath療法有大概的了解

2. 複述常用治療技術有哪幾種

3. 以偏癱患者的康復治療為例，掌握bobath療法的應用

4. 掌握弛緩期、痙攣期和相對恢復期的特點，為各期患者制定訓練計劃

一、治療原則

導讀 Bobath技術是最早用於腦癱和其他神經癱瘓康復的技術。主要提出按嬰幼兒運動發育規律進行訓練，其主要治療技術包括以下幾個方面

(一)強調患者學習運動的感覺

(二)強調患者學習基本姿勢與基本的運動模式

(三)按照運動的發育順序制定訓練計劃

(四)將患者作為整體進行治療

二、常用治療技術

(一)反射抑制性模式常用治療技術主要包括以下幾個方面：

反射抑制性模式是專門針對抑制異常運動和異常的姿勢反射而設計的一些運動模式。異常運動主要包括痙攣模式動作、異常的姿勢反射活動和聯合反應等。仔細分析RIP可以發現，他們幾乎與偏癱患者的痙攣模式完全相反。偏癱患者常見的痙攣模式是上肢屈肌亢進，下肢伸肌亢進。

針對常見的痙攣模式，偏癱患者的RIP方法如下：

1．軀幹抗痙攣模式

由於患側軀幹背闊肌、肩關節下降肌的痙攣和患側軀幹的感覺喪失常常導致患側的軀幹短縮，牽拉軀幹患側屈肌將緩解異常的肌張力而矯正患者的姿勢。因此軀幹的抗痙攣模式應是牽拉患側軀幹使之伸展。其方法是患者健側卧位，治療師站立於患者身後，一隻手扶住其肩部，另一隻手扶住髖部，雙手做相反方向的牽拉動作，在最大的牽拉範圍內停留數秒，便可緩解患側軀幹肌的痙攣。

2．上下肢的抗痙攣模式

根據偏癱患者常見的異常痙攣模式，如上肢屈曲痙攣佔優勢、下肢伸肌痙攣佔優勢的特點，上下肢的抗痙攣模式如下：

(1)使患側上肢處於外展、外旋，伸肘，前臂旋後，伸腕或指、拇指外展的位置，可對抗上肢的屈曲痙攣模式。

(2)使患側下肢輕度屈髖、屈膝，內收、內旋下肢，背屈踝、趾，可對抗下肢的伸肌痙攣模式。

3．肩的抗痙攣模式

由於菱形肌、斜方肌尤其是背闊肌、肩胛周圍肌肉的痙攣，將導致肩胛帶出現後撤、下沉等。因此肩胛帶的抗痙攣模式應使肩部向前、向上方伸展，以達到緩解肩胛周圍肌肉痙攣的目的。

4．手的抗痙攣模式

手常用的抗痙攣模式為患者雙手及上肢同時活動，以健手帶動患手。在偏癱患者的治療中，手部常用的抗痙攣模式的方法如下：將腕關節、手指伸展，拇指外展，並使之處於負重位，可牽拉手部的長屈肌群（下圖-a)。在對患者下肢的訓練中，為防止由於聯合反應而出現的患側上肢屈曲痙攣，可指示患者十指交叉握手，雙手掌心相對，患側拇指在上，此形式的握手又叫Bobath式握手(下圖-b)。在訓練的過程中，由於患者的用力，可能會出現患側手指的屈曲痙攣，治療師應隨時進行手指、腕關節的緩慢牽拉(下圖-c)，將腕關節處於背伸位，再牽拉手指、拇指(下圖-d)，待痙攣緩解之後，再繼續進行訓練。

上圖中：a．將腕、手指伸展，使之處於負重位； b．雙手交叉相握，患側拇指在上； c．將屈曲痙攣的手指打開並牽拉； d．腕關節處於背屈位時，牽拉手指、拇指。

5．利用反射性機制改善異常的肌張力

(1)利用非對稱性緊張性頸反射

非對稱性緊張性頸反射是頸部肌肉和關節的本體感覺反應。即當頭轉向一側時，面部轉向的一側上肢出現伸展，即伸肌張力升高，而頭枕後的另側上肢出現屈肌張力的升高。治療師可利用此反射改善患者上肢肌張力狀態並誘發上肢的隨意活動。

(2)利用對稱性緊張性頸反射

對稱性緊張性頸反射是本體感覺反射，由頸部肌肉和關節受到牽拉而出。即頭部伸展時，雙上肢伸展，伸肌張力升高，而下肢的屈肌張力升高；頭部屈曲時，雙上肢屈曲，屈肌張力佔優勢，而雙下肢出現伸肌張力的升高。治療師可利用此反射的原理來改善肢體肌張力的變化。訓練患者的步行時，指示患者將頭部抬起，不要低頭或盯著地上，這樣可緩解下肢伸肌張力的升高，患者的步行穩定性也會隨之加強。

(3)利用緊張性迷路反射

緊張性迷路反射是由頭部位置的改變誘發出來的。仰卧位時，全身伸肌張力升高，出現頭部後仰、脊柱伸直、肩後縮、四肢以伸肌模式伸展。俯卧位時，全身的屈肌張力升高。因此，對於下肢伸肌痙攣嚴重的患者，應採取俯卧位或側卧位，使其張力下降。

(4)利用陽性支持反射：陽性支持反射是趾腹和腳掌前部皮膚對外部刺激的一種反應。若刺激趾腹和腳掌前部，將引起足骨間肌肉收縮，整個肢體的伸肌張力也會隨著增高。偏癱患者邁步時治療師應指示患者先將膝關節輕度屈曲，放鬆髖關節，然後將髖部向前擺動，使足的外側方及足跟先著地，這將預防下肢伸肌痙攣的出現。

(5)利用交互性伸肌反射：患者仰卧位，頭呈中立位，雙下肢膝部伸展。當刺激一側肢體的足底時，對側下肢先屈曲後伸展。若患者患側下肢伸肌痙攣明顯，治療師可利用此反射刺激健肢足底，使患者下肢屈曲來緩解伸肌痙攣。

(二)促進正常姿勢反應

中樞神經系統對一些反射和反應的控制是分層次的，如翻正反應、上肢的伸展保護反應和平衡反應均屬於中腦、下皮質和皮質等部位控制。當中樞神經系統損傷後，正常的姿勢反應會受到不同程度的破壞。因此對於偏癱患者，要首先促進他們出現這些正常的姿勢反應，並使之具備正常的姿勢控制能力，才能進行各種功能的活動，促進患者隨意運動的功能恢復。

1．翻正反應

翻正反應是為了維持頭在空間的正常位置(面部與地面呈垂直位)，頭與軀幹共同為保持這種位置關係而出現的自主反應。頭部的翻正反應多用於小兒腦癱患者的治療，如治療師抓住患兒的雙足，頭朝下提起，再慢慢把患兒放到墊子上。在此過程中，由於頭部的翻正反應，患兒會出現伸頸、抬頭的姿勢，從而加強了頭部的控制能力。

2．平衡反應

Bobath通過對正常人所觀察到的平衡反應，鼓勵患者主動運用患側肢體，加強患側肢體的正常應用以及促進正常的運動模式的產生。訓練平衡反應時，可選擇在肘支撐卧位、手膝位、跪立位、坐位和立位等體位下進行，治療師從前方、後方、側方或在對角線的方向上突然推拉患者，使之保持身體的平衡，不致摔倒，從而訓練患者維持平衡的能力。

(三)床上良好體位保持和體位轉換

為防止因痙攣造成的關節受限、攣縮，患者在卧床期間應保持良好體位。急性期正確的姿勢擺放是非常重要的，同時注意與體位變換相結合。

(四)關鍵點的控制

人體關鍵點可影響身體其他部位的肌張力，關鍵點的控制主要包括中心控制點：即胸骨柄中下段，主要控制軀幹的張力；近端控制點：即頭部、骨盆、肩部等，分別控制全身、骨盆和肩胛帶部位的張力；遠端控制點：即手指、足，分別控制上肢、手部、下肢及足等部位的張力。治療師可通過在關鍵點的手法操作來抑制異常的姿勢反射和肢體的肌張力。對於軀幹肌肉痙攣的患者，可通過對胸骨柄(中心關鍵點)的控制來緩解肌張力。患者取坐位，治療師位於患者身後，雙手放在胸骨柄的中下段，操作時，指示患者身體放鬆，治療師雙手交替把患者向左右及上下緩慢拉動，做出「8」柔和的弧形運動(圖2-a)，重複數次，直至患者軀幹出現張力的緩解。拉動患者時，應注意緩慢進行。然後，治療師將一隻手放在患者的背部，另一隻手放在胸骨柄上向下擠壓，使患者塌胸，放在背部的手向前上方推，使患者挺胸(圖2-b)，重複數次，即可降低軀幹的肌張力。

圖2 利用「中心關鍵點」的控制緩解肢體張力的方法

a．左右牽拉患者軀幹，進行「∞」的弧形運動； b．治療師幫助患者做交替將胸部挺起和下壓訓練

(五)推-拉技巧

推-拉技巧是一種擠壓、牽拉關節的技巧，主要包括對患側肢體進行輕微的推、拉來促進肢體的伸展和屈曲，當屈肌緊張佔優勢時，可使用推的技術緩解肢體的屈肌張力，加強伸肌的控制能力。

(六)拍打

拍打痙攣肌的拮抗肌可促使拮抗肌肌肉收縮，緩解痙攣肌的張力。

(七)輔助器具

(八)患側肢體的負重

三、臨床應用

Bobath將偏癱患者恢復階段劃分為三個不同時期：弛緩期、痙攣期和相對恢復期，您知道出現異常的姿勢反射的患者是屬於痙攣期還是弛緩期.

以偏癱患者的訓練為例：Bobath將偏癱患者恢復階段劃分為三個不同時期：弛緩期、痙攣期和相對恢復期，各期治療技術均有所不同。這些階段患者主要存在的問題、訓練目標和訓練計劃，如表1：

(一)弛緩期的康復訓練

偏癱患者在弛緩期主要表現為肌肉鬆弛，肌張力低下，不能進行自主性的運動，患側肢體不能抗重力。Bobath療法強調在偏癱患者的弛緩期應及早進行良好體位的擺放，這將有助於預防或減輕痙攣，抑制日後痙攣模式的出現，維持關節活動度並防止關節出現攣縮現象。以下為偏癱患者弛緩期的康復訓練。

1．弛緩階段體位擺放的重要性

弛緩階段體位擺放主要目的是預防痙攣和攣縮的發生。

2．各種正確體位擺放的方法

(1)仰卧位

正確的仰卧位體位擺放如弛緩期體位（圖3）。

頭部擺正，面部可轉向患側；肩胛骨下方墊枕頭，防止肩胛帶出現後撤、下沉；將患側上肢伸展置於枕上並保持旋後位，枕頭的高度應儘可能高於體乾的高度。患側骨盆下墊枕，下肢外側墊枕，防止髖關節的外展、外旋；膝下墊毛巾卷避免出現膝關節過伸展；膝關節輕度屈曲對於預防由踝關節跖屈造成的伸肌痙攣比在患者足底放置木板效果要好。若踝關節明顯跖屈或內翻，應放置足托板使之保持在踝關節背屈、外翻位。此體位不易長時間採用。患者應儘快學會在側卧位下進行休息。

(2)健側卧位（圖4）

即健側在下方的一種側卧位。患側上肢應盡量向前方伸展，肘關節伸展，胸前放一軟枕。患側的下肢處於自然的半屈曲位置於枕上即可。為防止患者由於軀幹穩定性差而出現向後傾倒的半仰卧位，可在患者身後放置軟枕，以幫助患者維持側卧位。

(3)患側卧位（圖5）

是最適合於偏癱患者的體位，可增加對患側軀幹的感覺輸入，同時可起到緩慢牽拉患側軀幹肌肉及緩解痙攣的目的。另外，在上方的健側手臂還可進行自由活動。

(4)床上坐位

應避免患者處於半仰卧坐位，應儘可能為患者選擇最佳體位，即髖關節屈曲近於直角，脊柱伸展，用足夠的枕頭牢固地疊加起來支持背部幫助患者達到直立坐位，頭部無須支持，以便患者學會主動控制頭部的活動，在患者前方放置桌子，使患者雙上肢雙手交叉放在上面，以抵抗軀幹前屈。

(5)輪椅上坐位

偏癱患者坐在輪椅上時正確的坐姿及保持的方法應為：軀幹盡量靠近椅背，臀部盡量靠近輪椅的後方，患側髖、膝、踝關節盡量保持90°直角以上(圖6-a)。為防止軀幹下滑，造成患側下肢伸肌張力的升高，治療師可將患者頭部和軀幹前屈，以促進輪椅坐位的維持(圖6-b)；也可在患者背後放置枕頭或木板以促進軀幹的伸展，患側上肢放在扶手上或雙手交叉放在身前的桌子上，保持肩胛骨向前伸展。

a.臀部靠近輪椅的後方，雙手交叉放在前方的桌子上；

b.將頭部軀幹前屈，促進患者輪椅坐位的維持。

3．仰卧位翻向側卧位

因為仰卧位是最易誘發伸肌痙攣的體位，不易長時間採用，因此應教會患者學會自己翻身並在側卧位下休息。要想學會翻身，必須讓患者儘早學會怎樣利用自己的軀幹、肩胛帶及骨盆，也就是說：患者必須學會翻身前的準備動作，然後再學習身體上半部的旋轉動作。

(1)翻身前的準備動作(圖7)

雙手掌對掌，十指交叉，患側拇指在上，肘關節伸展，雙手上舉，儘可能高於頭部，再回原位。做此動作時，要注意雙側前臂應同等程度旋後，腕關節應始終保持伸展位。

(2)身體上半部的旋轉動作(圖8)

雙手上舉，肩部充分前伸，肘、腕關節保持伸展，向左右用力擺動(圖8-a)，帶動軀幹、骨盆向一側轉動。治療師可從患者的肩部(圖8-b)或臀部(圖8-c)給予一定的輔助力量，幫助患者完成翻身動作。

a 上肢用力左右擺動；b 從肩部給予輔助力量；c 從臀部給予輔助力量

4．準備坐起和站立

一般偏癱的康復訓練宗旨是：從仰卧位——側卧位——坐位平衡——膝立位——跪行——站立——立位平衡——行走，按照這樣的順序進行訓練。

(1)下肢屈曲動作的訓練(圖9)：患者仰卧，屈曲髖、膝關節，治療師一隻手將患足保持在背屈、外翻位，腳掌放於床面，另一隻手扶持

患側膝關節外側，維持髖部處於內收體位，完成髖、膝關節屈曲動作。早期進行此訓練也可防止日後患側膝關節過伸展的現象出現。

(2)伸展下肢準備負重的訓練(圖10)：仰卧，患側下肢伸展，足背屈、外翻，頂在治療師的大腿前部，治療師將一隻手置於膝部下方，針對膝關節向下伸展的力量施加一定的抵抗力，可選擇性引起股四頭肌的收縮。訓練時，治療師沿患側下肢長軸施加壓力，指示患者做小範圍的伸、屈膝動作。

5．準備進行無劃圈運動的步行

步態異常的原因是由於下肢典型的伸肌痙攣模式造成的。患側下肢邁步時不能屈髖、屈膝；踝關節表現跖屈、內翻，導致患者向上提髖邁步，即形成了典型的劃圈步態。治療時應做如下動作訓練：髖伸展位時膝屈曲動作、骨盆前傾訓練，髖內收及外展的控制。

6．上肢訓練

上肢訓練主要包括上肢訓練前預備姿勢、側卧位——仰卧位的訓練、活動患側肩胛帶、伸展患側軀幹及伸肘訓練等。

7．卧位起坐訓練

(1)側卧位 治療師一隻手放在患者頸部周圍，另一隻手放在膝下，將其扶起。

(2)仰卧位 治療師扶住患肩，指示患者健側下肢插入患側下肢下方並移至床邊，用健側肘支撐上身坐起。

8．坐位平衡訓練

(1)身體重心左右移動的訓練 患者準備在床邊坐起，患側上肢和肩部應保持向前伸展，避免出現肩關節的後撤和肘關節的屈曲。主要包括肘關節伸展時的患側重心移動訓練和肘關節屈曲位時的患側重心移動訓練。

(2)身體重心前後移動的訓練(圖11)

治療師應站在患者前方鼓勵患者向前彎曲身體，在盡量屈曲髖部的同時將患側上肢上抬，把手放在治療師的肩部。當患者能保持此體位並能較好伸展脊柱時，可鼓勵患者抬起下頜並向上方看，通過過度屈曲髖部，可抑制患者向後方的傾斜。此階段通常為起立動作的準備階段。

(二)痙攣期的康復訓練

痙攣期康復訓練的目的主要是，抑制病理性反射和異常運動模式的加重，誘導患者學會緩解肢體痙攣，再促進主動運動功能的恢復

1．坐位和準備坐起的訓練

(1)骨盆控制和軀幹旋轉訓練

在患者身後並排放置三把椅子，指示患者雙手交叉並向前下方伸展，患下肢充分負重，治療師幫助患者抬起臀部，旋轉軀幹，並指示患者緩慢將臀部坐到一側的椅子上。此訓練有助於提高骨盆的控制能力，同時達到軀幹旋轉及患側軀幹伸展的目的。

(2)髖內收、骨盆旋前訓練

患者坐位，治療師一隻手控制患側下肢膝部，使其處於內收、內旋位，另一隻手控制踝關節於背屈、外翻位，幫助患者將患側下肢交叉放到健側下肢上，同時帶動骨盆前傾，然後再控制下肢緩慢回收放下。 另外，提腿訓練和屈膝訓練等。

2．站起和坐下訓練

(1)站起訓練 端坐位站起：患者雙手交叉向前方伸展，軀幹屈曲，當患者的鼻尖超過足尖時，指示患者伸髖、伸膝，在此位置上慢慢站起。訓練時，為使雙下肢負重均等或更多地用患肢負重，應使雙足並列或患足位於健足後方。治療師也可將自己的腳放在患者患足之後，防止患者起立前最後一瞬間出現健足後撤而摔倒。

坐位站起的訓練可從不同高度的坐位站起。在訓練的初期，讓患者從較高的坐位站起，然後逐漸過度到較低位置起立，隨著下肢屈曲度數的加大，雙下肢負重站起就變得更加困難。當患者能從較低的位置上站起後，可緊接著進行半蹲位時的雙下肢負重訓練。這種體位下的訓練對減輕下肢伸肌痙攣有很大幫助。

(2)坐下訓練(圖12)

與站起訓練動作順序相反。指示患者慢慢屈髖屈膝，下降臀部。為防止患者突然跌落到椅子上，治療師可在患者患側臀部施加一些輔助力量，當臀部接近椅子時再指示患者抬起臀部，這樣反覆數次，再坐到椅子上。

3．站立和行走訓練

患者行走的各個階段均能在站立位進行準備。由於身體重心轉移時，患側下肢缺乏平衡反應不能很好負重，因此，患者在進行行走訓練之前，首先要進行患側下肢的站立負重訓練，訓練原則應由易到難，負重量由少到多。另一方面，可進行一些無劃圈步態的邁步訓練。

(1)患側下肢負重訓練

患者下肢負重訓練主要包括：患者站立位、患者立位及患腿站立。患者站立位：治療師一隻手放在患者的腋部支撐，保持肩胛帶的上舉，另一隻手保持患側上肢肘關節、腕關節處於伸展位，即抗痙攣體位，同時指示並引導患者將身體重心逐漸向患側移動。患者立位：身體重心移至患側，健側手可抓握一固定扶手以起保護作用，健足放在治療師腿上，治療師跪於患者前方。

(2)患側下肢的邁步訓練 （圖13）

當偏癱患者向前邁患腿時，常因足趾離地時屈膝不夠而致患側腿拖地導致骨盆上提動作的出現。治療師要注意輔助患者將骨盆放鬆，屈曲膝關節，然後將屈曲的膝關節向前邁出。如：俯卧位的膝關節屈曲訓練。

4．上肢運動控制訓練

通過上肢的控住訓練可使患者將肢體控制在某位置保持不動，隨後，可指示患者將控住的肢體由此位置向上或向下運動，然後再返回原位，進行上肢定位放置訓練。

5．手膝跪位和雙膝跪位的訓練

跪位訓練對於偏癱患者的治療是非常重要的，特別是用於抑制下肢伸肌痙攣模式及上肢支撐、平衡訓練。高齡者和體重過重的患者不宜在此體位下進行訓練。

6．肘部控制訓練

因患者常伴有上肢的屈曲痙攣，所以肘關節的屈曲不會出現很大的問題，主要的問題是怎樣促進肘關節的再伸展控制能力。

(三)恢復期的康復訓練

進入恢復期，患者的痙攣逐漸減輕，偏癱肢體出現了分離運動，即關節的獨立運動及運動的協調性向正常接近。此期的治療目的在於改善步態的質量和面的條件：膝關節有良好的選擇性運動；並具有良好的選擇性踝關節背屈和跖屈；有一定的立位平衡能力和協調能力；患側肢體負重位時，踝關節能保持中立位等。

小 結

Bobath技術主要適用於中樞神經系統病損引起的運動功能障礙，如：腦癱、偏癱等疾患。Bobath技術首先分析患者存在的主要問題，然後通過正常的姿勢模式來設法抑制其異常的運動摸式和異常的姿勢反射，根據人體發育順序來促進其正常的運動，使其功能儘快恢復。因此，其主要論點是：使肌張力正常化和抑制異常的原始反射。該技術的治療原則為：強調患者學習運動的感覺；強調患者學習基本姿勢與基本的運動模式；按照運動的發育順序制定訓練計劃；將患者作為整體進行治療。常用治療技術主要包括：反射抑制性模式，上下肢、肩、手的抗痙攣模式，利用反射性機制改善異常的肌張力，促進正常姿勢反應，床上良好體位保持和體位轉換，關鍵點的控制等技術。

Bobath將偏癱患者恢復階段劃分為三個不同時期：弛緩期、痙攣期和相對恢復期，各期治療技術均有所不同。遲緩期患者，肌肉鬆弛、肌張力低下、無自主性運動等為主要問題。因此，訓練計劃主要包括：良姿位的擺放、床上轉移訓練及關節的被動主動運動等。痙攣期主要訓練目標是：抑制痙攣、抑制異常的運動模式、促進關節分離運動，以正常的運動模式完成基本動作。恢復期患者痙攣漸漸減輕，關節出現分離運動，協調性開始接近正常，平衡性開始接近正常，需要進一步提高精細運動訓練及步行訓練等。