置入支架≠萬事大吉，還應用好這些葯！

對冠心病而言，支架的置入為患者開通了冠脈血管，如同重新恢復了道路的暢通，但這並不意味著萬事大吉，因為道路是否能保持長期暢通，正確的養護非常重要；藥物治療是心臟康復的重要方法，在心肌梗死置入支架後的康復過程中佔據著不可替代的地位。

冠心病心臟康復藥物治療的原則

1.遵循指南建議給予規範化藥物處方

國內外指南一致建議將冠心病治療藥物分為改善預後和改善心絞痛兩類。

改善預後的藥物包括阿司匹林（如不能耐受選擇氯吡格雷）、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑製劑（如不能耐受，可選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代）、β受體阻滯劑；

改善心絞痛的藥物包括β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑、硝酸酯類、伊伐布雷定和心肌代謝藥物曲美他嗪。

2.個體化用藥

個體化用藥應考慮患者需要使用的藥物類別、劑量大小、應達到的靶目標和是否能夠達到靶目標。應結合患者的病情、合併症和生命體征等選擇藥物；根據治療靶目標結合年齡、性別、體重和既往用藥史等調整藥物劑量。

3.關注藥物安全性和藥物相互作用

冠心病患者常合併多種疾病及其他合併症，應全面了解患者服用的各種藥物，避免重複用藥，同時也應注意藥物間的相互作用。例如他汀聯合應用奧美拉唑、利福平、地塞米松、卡馬西平等藥物，可減弱他汀類藥物的作用；聯合應用抗生素（紅霉素、克拉黴素）、抗病毒藥物、抗真菌藥物、鈣通道阻滯劑（硝苯地平、維拉帕米、尼莫地平）、抗心律失常藥物（胺碘酮、普羅帕酮）、抗抑鬱葯（三環類、5-羥色胺再攝取抑製劑、文拉法辛）、免疫抑製劑、抗腫瘤藥物等可能增加他汀類藥物的作用和不良反應，需注意調整劑量。

冠心病心臟康復的基礎用藥

1.抗血小板藥物

作用是抑制血小板活化、聚集，抑制血栓形成，降低心血管不良事件發生。目前臨床上最常用的藥物是阿司匹林和氯吡格雷。若無禁忌證，所有冠心病患者均應長期服用阿司匹林75～100mg/d，若不能耐受，可用氯吡格雷75mg/d代替。

接受經皮冠脈介入(PCI)治療的患者，需聯合使用阿司匹林100mg/d和氯吡格雷75mg/d治療12個月。PCI術後也可口服普拉格雷10mg/d或替格瑞洛90mg/d、2次/d，代替氯吡格雷聯合阿司匹林，療程12個月。

抗血小板藥物長期使用應關注出血問題，特別是阿司匹林易導致胃腸道併發症的出現。對於胃腸道出血的高危患者，可同時給予質子泵抑製劑和胃黏膜保護劑治療。

此外，還應考慮到「氯吡格雷抵抗」的現象。應注意早期識別，一旦發生可通過增加氯吡格雷的負荷劑量和維持劑量、聯合應用Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑、換用新型ADP受體拮抗劑、避免藥物間相互作用等方法應對。

2.β受體阻滯劑

可降低心肌收縮力、降低血壓和心率，從而降低心肌耗氧量和心絞痛的發生；是唯一兼有改善癥狀和改善預後作用的藥物。因此，指南推薦冠心病患者康復過程中，如無禁忌證均應盡量使用β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛）。

但是β受體阻滯劑還具有負性肌力作用，使用β受體阻滯劑要個體化調整劑量，將患者清醒時靜息心率控制在55～60次/min之間。如未達到靶目標或不能耐受β受體阻滯劑，伊伐布雷定適用於竇性心律＞70次/min的慢性穩定性心絞痛患者，單獨或與β受體阻滯劑聯合應用。

患者如為高齡（＞75歲）、身材矮小、低體重、血壓或心率偏低，應從小劑量開始，如年輕、肥胖、血壓或心率偏快，可從常規劑量開始，還應結合既往用藥時患者對藥物的反應。

3.ACEI和ARB

ACEI（血管緊張素轉化酶抑製劑）類藥物被稱為心衰康復治療的基石，是第一類經證明能降低心衰患者病死率的藥物。慢性穩定性冠心病患者Ⅰ類適應證為伴有左室收縮功能異常或有使用ACEI的其他適應證，如高血壓、心肌梗死病史、糖尿病或慢性腎病的患者（A級證據）。ACEI的禁忌證包括：血管神經性水腫、妊娠等；若出現低血壓、血肌酐明顯升高（＞265.2μmol/L）、雙側腎動脈狹窄等應慎用。

當服用ACEI類藥物出現不可耐受的咳嗽等不良反應時，可使用ARB（血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑）藥物替代。

4.他汀類藥物

若無他汀使用禁忌證，即使入院時患者總膽固醇(TC)和(或)低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)無明顯升高，也可啟動並堅持長期使用他汀類藥物。如使用他汀類藥物後LDL-C沒有達到目標值，或不能耐受他汀類藥物，可聯合使用依折麥布5～10mg/d。動脈粥樣硬化性心血管病、糖尿病合併高血壓或其他１項心血管危險因素時，LDL-C應控制在1.8mmol/L(70mg/dl)以下。

應用他汀類藥物過程中，需關注肝損害和肌損害。當谷丙轉氨酶(ALT)>3倍正常上限時需要停葯。肌損害包括肌無力、肌痛、橫紋肌溶解等一系列反應，但發生率較低。

5.鈣通道阻滯劑

可分為二氫吡啶類與非二氫吡啶類。此類藥物通過降低心臟負荷、降低心肌耗氧量緩解心絞痛癥狀，提高運動耐量。

6.硝酸酯類藥物

通過擴張冠狀動脈和擴張靜脈系統降低心臟前負荷，改善心肌供血和降低心肌耗氧，發揮抗心絞痛作用，提高運動耐量。但長期口服長效硝酸酯類藥物可能加重內皮功能損害，因此是否長期口服要根據患者的臨床狀況。

7.曲美他嗪

曲美他嗪通過抑制「耗氧」的脂肪酸代謝途徑，促進葡萄糖有氧代謝途徑，改善心肌細胞代謝和抗缺血。

8.中醫藥治療

高曉東等對51例急性心肌梗死合併糖尿病的PCI術後患者隨訪1年，發現麝香保心丸治療組較常規治療組心功能不全與心絞痛發生率較低，差異有統計學意義（P<>

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