【本周推薦】國際乳腺癌篩查報告出爐，且看中國專家深度解讀

今年6月，世界衛生組織國際癌症研究署（WHO/IARC）召集16個國家25位專家，重新制定了乳腺癌篩查指南並在線發表於《新英格蘭醫學雜誌》。該報告對乳腺癌篩查的各種方法進行了詳細評估，那麼該如何看待這份報告呢？本期我們請參與該手冊制定的唯一中國專家喬友林教授進行解讀。

乳腺癌為女性腫瘤發病率最高的一種疾病，鉬靶、B超、手診等多種方法都可能在早期發現該病。因而用哪種方法或哪個組合早期篩查乳腺癌一直備受關注，人們希望能找到一種適合中國婦女乳腺特點，既有效又經濟的篩查方法在人群中推廣，從而減少乳腺癌的危害。

新指南怎樣說

西方國家近30年的經驗表明，早期使用鉬靶篩查並及時診斷和治療可有效降低乳腺癌的死亡率。但近年來對於鉬靶篩查可能帶來過度診斷和過度治療的疑慮日益增多。為此，世界衛生組織國際癌症研究署（IARC）專家工作組對世界範圍內乳腺癌各類篩查方案的有效性進行了廣泛系統地梳理和評估，最終產生了這份新的專家共識報告。

該報告肯定了鉬靶篩查的價值。鉬靶篩查可明顯降低50～69歲女性死亡率，對於70～74歲女性的死亡率也有顯著降低；但是對於40～49歲女性，現存證據有限。

對於鉬靶篩查帶來的風險如過度診斷、短期負面心理影響和檢查所產生的射線對乳腺癌發病率的影響，該報告也進行了認真評估。結果顯示，群體篩查中50～70年齡段婦女接受10次乳腺X線鉬靶篩查的預計累積假陽性風險為20%，假陽性結果導致活檢診斷的比例低於5%。此外，假陽性結果可導致部分婦女短期的負面心理影響。過度診斷的發生率為4%～11%。放射線誘發的癌症是受檢婦女擔憂的問題，但依據年齡、篩查間期及持續時間，其累積乳腺癌死亡風險僅為1-10/10萬，不足通過篩查降低的乳腺癌死亡率的百分之一。因而，IARC乳腺癌篩查報告認為50～74 歲年齡段女性接受乳腺X線鉬靶篩查的獲益風險比是合理的。

其他影像學方法及乳腺臨床檢查和自檢的評估指導意見指出，超聲作為鉬靶的輔助篩查技術，在緻密性乳房的女性中可提高鉬靶陰性結果中的乳腺癌檢出率，但也會增加假陽性概率。單純用超聲作為乳腺癌篩查降低患者死亡率的證據不足。

中國情況適用嗎

儘管我國目前總體乳腺癌發病率和死亡率與西方國家相比仍處較低水平，但自上世紀90年代開始，我國乳腺癌發病率持續增高，增幅速度是世界平均水平的兩倍，總發病人數（145萬例）在全球僅次於美國（233萬例），而因乳腺癌死亡的總人數已超過美國。若不及時加以控制，預計到2021年，中國乳腺癌發病總數將會超過美國，高達250萬例。所以，合理而實用的乳腺癌篩查方案對我們來說非常重要。

從新鮮出爐的IARC乳腺癌篩查報告中不難看出其對鉬靶篩查的肯定，那麼我國的乳腺癌篩查為何不能直接拿來用呢？

首先，該報告評估的大型隨機篩查研究涉及人群幾乎全部來自西方發達國家的白人。現已明確的是，鉬靶檢查對於密度低尤其是更年期後的乳腺，能清晰顯示乳腺各層組織，發現微小鈣化點及簇狀鈣化。但其對更年期前高密度乳腺病灶的顯像水平較差，乳腺癌的假陰性率較高。與歐美國家女性相比，恰好東方女性大多乳房體積小而緻密，且近一半以上的乳腺癌發病年齡在更年期之前，即鉬靶未必是東方女性乳腺癌篩查的最佳選擇。

相對而言，乳腺超聲檢查對年輕、腺體緻密、乳房較小的女性可能有更佳效果，且考慮到其經濟、簡便、無放射損傷等因素，我國的許多乳腺癌篩查計劃都以乳腺超聲為主要篩查方式。可是，目前全世界尚沒有大規模隨機對照試驗證明使用超聲進行乳腺癌篩查確實能有效降低乳腺癌死亡率，IARC的專家共識亦提出，目前對超聲用於初篩的效用證據不足。

其次，無論是臨床檢查、乳腺超聲檢查，還是鉬靶檢查，對基層醫務工作者自身的技術水平、設備的配置空間、檢查標準的制定和培訓等方面都有一定的要求，而這些在我國大部分地區都尚待提高。

我們受到哪些啟示

此次IARC報告中選擇的文獻均為設計嚴謹的前瞻性臨床隨機對照試驗和部分大樣本病例對照研究。由於對文獻選擇的要求很苛刻，文獻幾乎全部來自發達國家，我國尚無一篇符合條件的文獻，因而該報告不可避免地忽視了中國患者的特點。

在我國，作為醫改重大專項，2009~2011年啟動了3年針對120萬35~59歲農村女性的免費臨床手診乳腺癌篩查。2012~2014 年擴大至3年360萬女性時,篩查方法改為超聲+臨床手診。儘管已經做了大量工作，但究竟何種篩查方法對中國婦女最佳，目前亟須開展以人群為基礎的大規模前瞻性臨床隨機對照試驗，對鉬靶篩查、超聲、臨床手診等常用篩查技術在中國人群中降低乳腺癌死亡率的有效性進行科學評估，為國家推動惠及億萬婦女重大健康計劃提供科學依據。

國際同行的經驗也讓我們認識到，乳腺癌早期篩查的廣覆蓋、及時診斷和有效治療，加上相應的基本醫療保險是一個不可分割的整體系統工程，只有建立好這個系統工程才能有效地降低中國女性乳腺癌的死亡率。否則，篩查在適齡婦女中的覆蓋面達不到70%或者只有篩查而沒有後續有效的診斷和治療、隨訪及醫療保險的跟進，再好的篩查也會前功盡棄。

作者：中國醫學科學院腫瘤醫院 喬友林