抗生素在兒科的合理應用

抗生素自發明以來，廣泛應用於治療感染性疾病。各種抗生素應用於臨床的同時，使多種感染性疾病的病死率有了顯著下降，但是，也帶來了不少棘手的問題，濫用抗生素，導致細菌耐藥性的產生，葯源性疾病的出現。如何合理應用抗生素，是臨床上亟待解決的問題。尤其是兒童，機體自身調節功能、生理功能尚未充分發育，對藥物的反應一般比較敏感，易受藥物影響，因此，兒科的合理用藥更為重要。　　1抗生素的一般概述［1］　　抗生素一般系指由細菌、真菌或其他微生物所產生的具有抑制或殺滅他種微生物的藥物。除了從微生物培養液中提取，還可通過半合成或合成法來大量生成。現在能選用的抗生素有一百多種，大多為β-內醯胺類抗生素，其餘在氨基糖苷類、大環內酯類、四環素類、喹諾酮類、抗結核類葯、抗真菌葯、磺胺類、咪唑類、多肽類、植物抗生素（如黃連素、魚腥草、穿心蓮）等。臨床上選用抗生素時，應著重抗生素對病原微生物的作用和患兒機體狀態兩方面去考慮。　　1.1選擇的抗生素要具有良好的殺菌效果首先按照疾病的臨床癥狀做出診斷選葯，必要時進行細菌學檢查及藥物敏感性試驗。例如，肺炎球菌引起的肺炎選用青黴素G，金葡菌引起的肺炎則選用耐青黴素酶的異唑類青黴素或紅霉素。其次，熟識並了解各種抗生素的體內動力學特點，才能合理選用。例如，腸道難吸收的氨基糖苷類、制黴菌素，口服時僅作為腸道滅菌劑;氨苄青黴素、紅霉素、喹諾酮類，在膽汁中濃度較高，多用於治療膽道感染。　　1.2選擇的抗生素要適合患兒的生理狀態嬰幼兒肝、腎發育尚未成熟，對抗生素的消除能力較弱，易引起毒性。例如［2］，新生兒肝臟葡萄糖醛酸結合能力尚未發育，應用氯黴素易致灰嬰綜合征;新生兒腎功能只有成人的20%，慶大黴素的血漿半衰期長達18h，為成人2h的9倍，用藥易蓄積而致患兒聽力障礙。同時，對乳母用藥，也要考慮對乳兒的影響，有些藥物易通過乳汁分泌，例如紅霉素、四環素，使乳兒產生過敏、溶血等反應。另外，喹諾酮類藥物可影響軟骨發能，因此慎用於正在生長發育的嬰幼兒及兒童［3］。總之，應用抗生素前要考慮患兒是否具有使用抗生素的臨床指征，是否採集標本進行細菌檢驗和培養，最有可能是何種微生物引起的感染，患兒有什麼特點，是否需要聯合給葯，給葯的最佳途徑，最適宜劑量，期限多長等等。　　2合理而非濫用抗生素　　抗生素的正確運用，在臨床治療上功不可沒，但是抗生素的濫用，是近年世界帶有普遍性的問題，兒科也特別嚴重。其後果，是導致藥物不良反應的發生，同時，也導致細菌耐藥性的普遍增加。　　2.1藥物不良反應WHO定義藥物不良反應為質量檢驗合格的藥品在正常用量情況下出現的與治療目的無關的有害反應。包括副作用，毒性反應，過敏反應和繼發反應，藥物的致畸、致癌、致突變，藥物的耐受性、依賴性、菌群失調等。藥物不良發生率為6%～17%，小兒與成人一致，但新生兒組為24.5%。目前藥物不良反應導致死亡是全世界住院病人主要殺手之一，繼心臟病、癌症、中風之後排在第4位［4］。藥物不良反應可導致機體的功能性或器質性損害，出現各種各樣的臨床癥狀，稱為葯源性疾病［4］。藥物不良反應把葯源性疾病分為A型反應和B型反應，前者指量變型異常，發生率高而死亡率低;後者指質變型異常，發生率低而死亡率高，這種類型又分為藥物異常型（治過敏、致癌、致畸），病人異常型（患者特異性體質）。葯源性疾病的發生一方面與臨床大劑量用藥、長期用藥、合併用藥的情況愈來愈多有關，另一方面與醫生無暇熟悉不斷上市的新葯，在不完全了解藥物作用及不良反應的情況下使用藥物有關［5］。　　2.2細菌對抗菌藥物產生耐藥性的機制主要機製為:產生某種滅活酶，使抗菌藥物失去抗菌活性或不易進入細菌體內;細胞壁或細胞膜發生改變，使進入菌體的藥量減少;細菌體內靶位結構的改變。隨著新的抗菌藥物的出現，細菌對抗菌藥物的耐藥性日趨嚴重和複雜，在臨床上對感染性疾病，尤其是重危感染和醫院內感染患者構成威脅。因此，現實要求我們要不斷研製出新的抗菌藥物以對付這些問題，另一方面更要求加強對細菌耐藥性的檢測，以及合理使用抗菌藥物［6］。　　3兒科抗生素的具體應用　　3.1兒科應用抗菌藥物的一般原則抗菌藥物應用有其適應症，對不明原因的發熱，無細菌感染徵象不宜應用，抗菌藥物主要適用於各種細菌感染、嚴重燒傷、複合外傷、溺水、溺糞；有流行性腦脊髓膜炎、百日咳密切接觸史的易感兒;風濕熱、有結核密切接觸史而結核菌素轉陽者;嬰兒室為防止金黃色葡萄球菌和大腸桿菌流行預防用藥等。原則上根據分離獲得的病原菌，參照葯敏試驗選用抗菌藥物，但若經驗治療已獲確切的臨床效果時，則不必急於更改。若病原菌不明或單一用藥難以控制的嚴重感染可聯合用藥，一般可用兩種藥物聯用，三聯、四聯合用實無必要，不但浪費，且導致耐葯菌株增加，而且增加不良反應的發生率［7］。　　3.2上呼吸道感染兒科門診患兒多為上呼吸道感染，其中，80%以上為病毒所致［7］。因此，抗生素的使用不能改變感冒的病程和預後，抗生素不應該用來預防感冒時並發的細菌感染［8］。如懷疑有鏈球菌、肺炎球菌或流感桿菌感染時可用磺胺甲惡唑，扁桃體有滲出物時可用青黴素。對輕型胃腸性的沙門菌感染不主張用抗菌藥物，因它可抑制腸道正常菌群［7］。　　3.3嬰幼兒感染性腹瀉約有63%為輪狀病毒和產毒腸桿菌感染，使用抗生素既不能縮短病程，亦不能減輕腹瀉癥狀，反而導致耐葯菌株和二重感染的發生［9］。所以化驗大便常規及臨床診斷對用藥尤為重要。　　3.4支氣管肺炎是小兒常見的肺炎，病原主要是細菌或病毒。大多數重症肺炎系由細菌感染引起，或在病毒感染後繼發細菌感染，因此臨床上應用抗菌藥物治療支氣管肺炎是十分重要的控制炎症方法。憑經驗選用抗菌藥物仍然是大多數醫院臨床最初和通行的治療模式。由於絕大多數肺炎鏈球菌對青黴素仍敏感，輕度肺炎一般先用青黴素，對青黴素過敏者改用紅霉素，也可選用第一代或第二代頭孢菌素。估計一種抗菌藥物難於控制病情時，可聯合應用抗菌藥物，如能正確選擇，則可取得協同或累加的療效，否則尚有發生拮抗的可能。聯合用藥主要適用於嚴重的醫院內感染肺炎，疑有混合感染或考慮為金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌、流感嗜血桿菌感染者。新的高效廣譜的第三代頭孢菌素或耐酶的其他β-內醯胺類抗菌藥物亦被提倡單獨用於治療革蘭陰性桿菌感染。目前，用藥提倡兩階段序貫療法［10］，即靜脈給葯3～5天後，原葯改為肌注或口服用藥至臨床癥狀消失後3天或體溫正常後5～7天。支氣體肺炎用藥至少2～3周，重症肺炎在體溫正常後繼續用藥2周，「降級」或改變治療藥物不可取。總之，只有掌握患兒感染的病原菌，或感染的部位、病理或免疫狀態，才能真正提高合理用藥水平。抗菌藥物是臨床上應用範圍廣，品種繁多的一大類藥物。抗生素的合理應用體現在藥物的品種.劑量.用藥時間，給葯途徑，療程是否與患兒的感染狀況以及其生理，病理狀態相適應。目的是有效控制感染，減少藥物不良反應，防止人體內菌群失調，減少耐藥性的產生。當前濫用抗生素的情況非常嚴重，引起不少不良毒副反應.。甚至危及生命，細菌耐藥性也大大增加，已到了非嚴格管理不可的地步。不合理使用抗生素的主要表現有：1.不管感染還是非感染疾病，只要有病就用抗生素。2.不管什麼感染，都用廣譜青黴素，廣譜先鋒黴素。3.不管疾病性質，大都用靜脈注射，而且劑量過大，療程過長。4.不管抗生素的抗菌特點，常一天一次使用，還和其它藥物如病毒唑，維生素，能量合劑混合在較大量液體中點滴，5.使用一些在兒童期禁用，慎用或已被淘汰的藥物。以上情況，必須糾正。一. 合理使用抗生素的原則必須掌握適應症並遵循安全和有效，經濟的原則。1. 病毒性疾病或估計是病毒性的不宜用，如普通的上呼吸道感染，輪狀病毒性腸炎等。2. 發熱原因不明者不宜用，應儘早確診後再對因治療。3. 對細菌感染患兒，選用適宜抗生素，適當的劑量和療程，用藥途徑和合理的間隔時間，同時必須採用各種綜合措施，糾正內環境紊亂。(1.)給葯途徑：應根據感染嚴重程度及藥物動力學特點決定給葯途徑，輕症感染盡量選用生物利用度高的口服製劑 。(2.)有多種藥物可供選用時，應以窄譜，不良反應少，價廉者優先。注意劑量和間隔時間。(3.)抗菌藥物的更換：一般感染用藥72小時(重症48小時)後可根據療效，決定是否需要更換抗生素。(4.)療程：一般感染待癥狀，體征及實驗室檢查明顯好轉或恢復正常後再用藥2-3天，特殊感染按特定療程執行。4. 盡量避免皮膚粘膜局部用藥，易過敏和耐葯，不允許擅自將全身用藥製劑在局部使用。5. 預防性用藥應嚴格掌握指征，兒科在以下情況下可考慮預防給葯：(1.)風濕病：用苄星青黴素預防，兒科劑量60萬-120萬u，每月一次。(2.)流行性腦膜炎：對密切接觸者常用SD，SMZco3日。(3.)密切接觸開放性結核病人的兒童用異煙肼3個月。(4.)慢性疾病長期應用廣譜抗生素者，可按具體情況每2-3周用抗真菌葯3-5日。(5.)燒傷病人手術前後用藥2-3天(6.)外科手術：於麻醉時用一種抗生素靜脈注入，可預防手術後細菌感染併發症。(7.)嬰兒室中出現細菌感染流行，按病原菌用藥預防。二. 常用抗生素在兒科使用特點1B內醯胺類：臨床上最常用，化學結構中具有內醯胺環，包括青黴素，頭孢菌素等。(1.)青黴素類：a. 青黴素：主要作用於G+球菌，可治療扁桃體炎，咽喉炎，下呼吸道感染，流腦，破傷風，淋病，梅毒等，5-20萬u/kg.d，分2-3次肌注或2-4次靜脈滴注，最好稀釋成1u/ml滴注，過濃或過大可引起青黴素腦病，青黴素腎病。不能靜推。b. 耐酶青黴素類：如新青II，鄰氯青。主要用於金葡萄菌感染引起的肺炎，敗血症，軟組織炎，骨髓炎等 。c. 廣譜青黴素：如氨苄，阿莫西林，安美汀，美洛西林，替卡西林等，殺菌作用強，抗菌譜廣，可用G-菌感染.(2.)頭孢菌素類：a. 第一代：如先鋒I，II，III，IV，V，主要用於產青黴素的金葡菌和G+菌。b. 第二代：如西力欣 ，新福欣等，較第一代抗菌譜廣，對G-菌作用強。c. 第三代：如頭孢曲松鈉，頭孢他啶，頭孢噻肟，頭孢哌酮等 ，抗菌活性及抗菌譜更廣，其中幾種對綠膿桿菌有良好作用。d. 第四代：頭孢匹肟(馬斯平)，對G+，G-菌均有良好的抗菌活性。(2.)大環內酯類：抗菌譜窄，與青黴素相似，近來應用越來越多，因它對G+菌，支原體，衣原體，軍團菌，百日咳，白喉等有效。a. 紅霉素：20-30mg/(kg.d) ，分二次靜脈滴注，濃度為1mg/mlb. 阿奇黴素：10mg/kg.d，每日一次，口服或靜滴，連用三天，可維持一周，點滴時間不小於1小時。c. 其它：羅紅霉素，螺旋黴素，麥迪黴素，交沙黴素，琥乙紅霉素等4.氨基糖苷類：如慶大黴素，丁胺卡那黴素，妥布黴素等對葡萄球菌和G-菌有效，由於對耳，腎的毒性大，故6歲以下慎用。與B內醯胺類有協同，一般不單獨用。5.喹諾酮類：抗菌譜與頭孢三代相似，殺菌迅速，如氟哌酸，環丙沙星，氧氟沙星等，此類藥物對幼年動物可致軟骨損害，在人類尚未發現，目前認為不宜用骨骼系統未發育完全的12歲以下小兒，尤其是嬰兒，必要時短期使用。(6.)其它 ： a.林可黴素類：適應於G+和厭氧菌。 b.萬古黴素：主要用於G+菌嚴重感染，尤其是金黃色葡萄球菌。 c.磷黴素：廣譜，作用不強，毒性低，用於輕，中度感染。 d.磺胺：用於弓形蟲，卡氏肺囊蟲等。 e.甲硝唑：用於厭氧菌，原蟲感染 。三.特殊情況下抗生素的應用（以上由一搜寶寶網站yisou.cc提供）1.肝功能減退時，紅霉素類，磺胺類，克林黴素類，林可黴素，可使SGPT升高，氯黴素，利福平，異煙肼，二性黴素B等的毒性加強，故在肝功能減退時不能使用。2.腎功能減退時，經腎排泄的藥物代謝產物可在體內積聚產生毒性反應，必須減少劑量的有氨基糖苷類，萬古黴素等，第三代頭孢， 氧哌嗪青黴素可正常使用。3.新生兒中，就藥物的生物轉化來說，其生理和病理情況與大兒童不同。氯黴素易致灰嬰綜合症，磺胺和呋喃類可發生黃疸或溶血現象，抗生素應靜脈應用，避免肌注出現硬結及吸收不佳。4.妊娠期和哺乳期：妊娠期禁用致胎兒畸形或明顯毒性的藥物，包括四環素，磺胺，甲硝唑，利福平；慎用氨基糖苷類萬古黴素，喹諾酮類，異煙肼，氟胞嘧啶，呋喃妥因等。哺乳期不宜服用的有磺胺類，成熟乳中抗生素售量很少超過母親每日給藥量的1% ，故可酌情使用，青黴素和頭孢菌素在乳汁中濃度低，且乳兒口服後不吸收，因此對乳兒安全。初乳期在乳汁中含量宜減少劑量的有：異煙肼，紅霉素，克林黴素，氯黴素，四環素，氨基糖苷類，氨苄西林，羧苄西林等。
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