PCI術後3個月發生消化道出血，臨床治療策略分享！

高齡患者，PCI術後使用雙聯抗血小板治療。3個月後出現消化道出血，臨床上該如何應對？選擇抗血小板藥物及PPI時，需注意哪些問題？

病例提供者：陳劍峰 洛陽市中心醫院

患者，男，78歲。主訴：間斷胸悶20天，再發1天。

現病史

患者20年前無明顯誘因下，間斷出現胸悶，伴氣短、心前區不適，持續數秒至2分鐘後緩解，與活動無關，癥狀反覆發作。

此次入院前1個月外院就診，心電圖提示心肌缺血，心房顫動，住院治療後癥狀好轉，規律服用復方丹參片、阿司匹林、單硝酸異山梨酯等治療。

入院前1天上述癥狀無誘因下再次發作，伴胸痛，含服硝酸異山梨酯片、持續10餘分鐘後緩解。發病以來，患者無明顯咳嗽、咳痰，無噁心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無暈厥及意識喪失。精神可，活動耐量降低。

既往史

無吸煙、飲酒史。有房顫史6年，服用穩心顆粒治療。否認高血壓、糖尿病、腦血管病史。

體格檢查

體溫：36.3℃，脈搏：68次／分，呼吸：20次／分，血壓：120／80 mmHg。口唇無紫紺。心前區無隆起，心尖搏動位置正常，心濁音界正常，心率：75次/分，律絕對不齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音。脈搏短絀。腹平軟，無壓痛，雙下肢無水腫。

輔助檢查

超敏肌鈣蛋白：0.02 ng/ml。血常規：白細胞：8.3×10^9/L，紅細胞：5.8×10^12/L，血小板：219×10^9/L，血紅蛋白：184 g/L。

心彩超：左房增大，左室舒張功能減低，EF：57%。

心電圖：

診斷

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，不穩定性心絞痛，心律失常，房顫。

風險評分

Grace評分：128.6

Crusade評分：39，中危。

治療經過

術前用藥：阿司匹林 300 mg，氯吡格雷 600 mg。

將6FJL4.0指引導送到右冠口，選BMW導絲通過前降支近中段病變處至遠端，沿導絲送入MaverickTM 2.0×12 mm球囊於右冠狹窄病變處，10 atm×5 s擴張，將EXCEL 2.5×14 mm支架置於前降支遠段病變處以12 atm×5 s釋放、重複造影示支架貼壁良好，無殘餘狹窄，血流TIMI 3級。

主要 PCI 過程

術後用藥

1、拜阿司匹林片 100 mg qd；

2、氯吡格雷 75 mg qd ；

3、阿托伐他汀 20 mg qn；

4、美托洛爾 12.5 mg bid；

5、曲美他嗪片 20 mg tid。

術後3個月

術後3個月，患者以「嘔血、黑便5小時」再次入院。患者5小時前進食後出現噁心、嘔吐，吐出暗紅色液體，共5次，總量約700 ml，排黑便1次，便質稀，量約20 ml，伴頭暈、乏力，無腹痛、腹脹，無心慌、胸悶。

T：36.0℃，P：106次/分，R：18次/分，Bp：122/75 mmHg。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心率：112次/分，律絕對不齊。腹平軟，無壓痛。

超敏肌鈣蛋白I：0.001 ng/ml。（血常規）白細胞：4.92×10^9/L，紅細胞：2.59×10^12/L，血小板：183×10^9/L，血紅蛋白：83 g/L。

入院期間停用雙聯抗血小板藥物，並予以輸血治療。後患者消化道出血癥狀停止，1周後予以氯吡格雷 75 mg qd，2周後恢復氯吡格雷 75 mg qd聯合阿司匹林 100 mg qd。

出院後患者未再出現胸悶、胸痛發作，未出現嘔血、黑便。

臨床思辨

高齡患者冠脈支架植入術後，雙聯抗血小板藥物應用過程中，隨時可能出現出血風險。

該患者高齡，前降支PCI術後合併房顫，考慮患者出血風險較大，給予雙聯抗血小板藥物，未聯合應用華法林抗凝。

但患者仍舊於PCI術後3個月出現上消化道出血，給予輸血治療，期間被迫停用抗血小板聚集藥物。出血事件引發的貧血、輸血率增加和停止抗血小板藥物應用，均能導致近、遠期病死率增加。

既往有文獻顯示，輸血是院內與1年病死率的獨立預測因子，ACS患者接受輸血將導致30天死亡風險增加近4倍。因此，在PCI術後雙聯抗血小板藥物應用期間，識別出血高危患者，建立危險分層和有效的預測方法是預防出血的基礎。

PCI術後雙聯抗血小板藥物引發的出血為多因素所致，在臨床中，我們可根據患者臨床特徵進行出血風險評分，血小板功能監測和基因多態性檢查，識別高危出血患者，制定個體化治療方案預防出血。

CRUSADE評分是用於評估ACS和PCI術後患者院內出血風險的主要工具，然而在臨床中我們並沒有進行常規評分，並且CRUSADE評分也有不足之處，僅使用基線指標評估出血風險，並未包括住院後的治療因素。因此我們應加強患者出血風險評估，制定個體化治療方案。

轉自：中國醫學論壇報

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