精神分裂症的臨床表現與治療

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精神分裂症（schizophrenia）好發於青年期，時點患病率約為1‰~11‰，各地差異很大。臨床表現為知覺、思維、情感、行為等多方面障礙，及精神活動不協調。患者一般意識清楚，智力基本正常，但部分病人在疾病過程中可出現認知功能損害。病程多遷延，緩慢進展，如不積極治療可逐漸加重或惡化，有發展為衰退的可能。部分病人可保持痊癒或基本痊癒狀態。本病曾有過不少名稱，如法國Morel（1856）命名為早發性痴呆(dementia praecox);德國Kahlbaum(1868)描述了緊張症(catatonia)的病例；Hecker(1870)報告了青春痴呆(hebephrenia)的病例;德國Krapelin(1896)將上述命名統一為早發性痴呆（dementia paranoides），第一次對精神疾病進行了分類。1911年E·Bleuler通過細緻的臨床觀察，指出本病是由於病態思維過程所導致的人格分裂，結局並非皆以衰退為結局，首次將「精神分裂症」這一術語引入精神病學，並一直沿用至今。精神分裂症的發病年齡多集中在15～45歲年齡段。世界衛生組織（WHO）1992年公布的資料，該病時點患病率為1‰～11‰；估計全球精神分裂症的終身患病率大概為3.8‰～8.4‰。我國1982年12地區精神疾病流行病學調查結果，精神分裂症的終生患病率為5.69‰。1994年進行的12年隨訪，上升為6.55‰，城市患病率高於農村，前者為7.11‰，後者為4.26‰。1978年全國殘疾人抽樣調查結果顯示，精神分裂症殘疾率為1.67％。男女患病率無明顯差別。精神分裂症，在古籍中雖早有類似記載但未曾與其他精神病明確分開，可能相當於中醫所稱的「癲病」、「狂病」，或中醫文獻中的「花痴」、「心風」、「風邪」、「呆病」等範疇。癲狂病名出自於《內經》。《靈樞.癲狂》是論述癲狂病的最早專門篇章。他描述癥狀為：「癲疾如生，先不樂，頭重痛，視舉目，赤甚作極，已而煩心候之於顏……」（《靈樞·癲狂》）；狂疾是「病甚則棄衣而走，登高而歌，或至不食數日逾垣上屋。」（《素問·陽明脈解》）。在病因病機上，《素問·奇病論》記載了：「人生而有病癲疾者，……此得之在母腹時……」，指出夲病與遺傳因素有關的論點。《內經》還提出了「諸躁狂越皆於火」的火邪致病學說，創製了方劑「生鐵落飲」和針灸治療本症，首創「與背腧以手按之立快」點穴法治療狂病的方法。《難經》提出了「重陰則癲、重陽則狂」的陰陽失調理論；漢·張仲景在《金匱要略》中指出該病的病因是心虛而血氣少；金·張從正的《儒門事親》、朱丹溪的《丹溪心法》中，均提出了該病「痰迷心竅」的病因病機學說；明·王肯堂在《證治準繩》中將癲、狂、癇進行明確區分；清·王清任提出了「血瘀」可致癲狂的觀點，並認識到該病與腦有密切的關係，創製了「癲狂夢醒湯」的治療該類疾病，並沿用至今。【病因病理】一、西醫病因病理（一）遺傳因素遺傳因素在精神分裂症的發病中起重要作用。家系調查發現：患者一級親屬中同病危險率約為4％～14％，是一般人群的10倍。若雙親均患精神分裂症，其患病危險率可高達40％。在患者的二級親屬中，患病危險率是一般人群的3倍。血緣關係越近，患病率越高。雙生子研究發現：單卵雙生子(MZ)同病率是雙卵雙生子（DZ）的4～6倍。寄養子研究也同樣支持遺傳因素在發病中的作用，研究發現：精神分裂症母親所生孩子與正常母親所生子女從小寄養在一個同樣的生活環境中成長，成年後其患病率仍然比正常母親所生孩子的患病率高，說明遺傳因素的影響較環境及其它因素大。遺傳因素的現代研究主要集中在精神分裂症的高發家族中尋找染色體和基因異常。其中報道較多的有第5、11、21和8號染色體的長臂及第19號染色體的短臂和X染色體。近幾年第6、13和22號染色體與精神分裂症的關係也引起人們的關注。關於遺傳方式有「單基因理論」和「多個致病基因的蓄積效應理論」假說。分子遺傳研究方法集中在連鎖分析和候選基因的研究，但至今尚無公認的研究結果。（二）神經生化病理假設1.多巴胺（DA）功能亢進假說 DA受體激動劑苯丙胺（amphetamine）等能升高大腦神經突觸間隙DA水平，導致正常人出現妄想型精神分裂症樣精神障礙，亦可使精神分裂症患者的精神癥狀加重；幾乎所有抗精神病藥物都是D2受體的阻滯劑；精神分裂症患者死後屍檢發現，部分病人腦組織DA及其代謝產物高香草酸(HVA)水平增高，D2受體密度高於正常對照組。這種假說的基礎是認為腦內多巴胺通路異常。近20年來，這種假說又有所發展，認為D1受體可能與陰性癥狀有關，甚至有學者開始研究利用D1受體激動劑來治療陰性癥狀。儘管精神分裂症的多巴胺假說在精神分裂症的生化研究中佔了主導地位，但也有不少相反資料對它提出疑問，這些資料提示精神分裂症的發病機制是複雜的。2.五羥色胺(5-HT)功能異常假說一種吲哚複合物麥角醯二乙醯胺（LSD）是抗5-HT代謝產物，能在健康人身上引起一過性類似精神分裂症的癥狀；第二代抗精神病藥物，如氯氮平、利培酮、奧氮平等除了對中樞D2受體有拮抗作用外，還對5-HT2A受體有很強的拮抗作用，能有效地改善精神分裂症患者的陽性癥狀和陰性癥狀，第二代抗精神病葯對5-HT2A受體有較高的親和力，而5-HT神經元傳遞也可調節DA的激動和釋放。以上研究間接提示5-HT在精神分裂症病理生理機制中起重要作用。3.氨基酸類神經遞質假說中樞谷胺酸的功能降低可能是精神分裂症的病理之一。放射配基結合法及磁共振波譜技術發現，精神分裂症患者大腦某些區域谷氨酸受體亞型的結合力有顯著變化；谷氨酸受體拮抗劑，如苯環已哌啶（PCP）可引起一系列類似精神分裂症的陽性、陰性癥狀和認知功能損害，而甘氨酸能增加谷氨酸受體的功能，與抗精神病藥物合用能減輕精神分裂症病人的陰性癥狀和陽性癥狀等。4.其它假說有人提出乙醯膽鹼（Ach）假說，理由是乙醯膽鹼在腦區內都有抗DA能效應。多項研究發現精神分裂症患者血漿單胺氧化酶（MAO）活性較正常人低。有關神經肽的研究，主要涉及內啡肽、促甲狀腺釋放激素、促腎上腺皮質激素、促腎上腺皮質激素釋放激素、膽囊收縮素、生長抑素、神經肽Y等研究，但作用機制尚不清楚。(三) 神經病理和神經發育學說1.神經病理假說大量研究發現部分精神分裂症患者全腦體積縮小和腦室擴大。70年代以來CT、MRI、SPEC、PET技術的應用，證實精神分裂症患者腦組織萎縮存在於額葉、顳葉-邊緣系統及尾狀核；腦室擴大，尤以側腦室和第三腦室明顯；腦血流灌注下降以額葉和顳葉明顯。這些變化在精神疾病早期，甚至治療開始之前就已經存在,提示其病因學可能是神經系統發育異常。2.神經發育假說精神分裂症神經發育缺陷，與母孕期病毒感染影響胎兒神經發育，大腦皮層神經細胞結構紊亂有關；母孕期及圍產期合併症可能增加精神分裂症的易感性。如遺傳因素相近，是否患精神分裂症，這些環境因素有很大的影響。（四）其他生物學因素精神分裂症大多在青春期前後性成熟期發病，部分婦女分娩後急遽起病、絕經期複發較高，說明內分泌在發病中的作用。部分病人存在甲狀腺、性腺、腎上腺皮質和垂體功能障礙，被一些學者疑為本病的病因，但這些研究均無肯定結論。研究發現，相當一部分精神分裂症有免疫功能異常，涉及的成分有NK細胞、淋巴細胞亞群、淋巴細胞轉換功能、淋巴因子、人類白細胞抗原、自身抗體、抗腦抗體、免疫球蛋白以及補體等。這些異常與家族史、內穩態紊亂、神經內分泌、神經遞質變化等有聯繫，深入研究有利於進一步認識其發病機制。（五）心理社會因素大多數患者病前性格具有孤僻、內向、敏感、多疑、好幻想、依賴性強等特點，有人稱之為「分裂性人格」；環境因素包括家庭和家庭以外二方面，調查顯示精神分裂症患者的生活事件明顯多於一般人群，40％～80％的患者在發病前有不同程度的精神因素。家庭成員不正常角色關係、家庭內部交流障礙誘發夲病，說明精神因素在精神分裂症的發生中有重要意義。生活事件對精神分裂症是發病的誘因還是結果，尚無定論。二、中醫病因病機中醫對癲證和狂證的認識置根於陰陽學說。陰陽失調是夲病的基本病因病機。故有「重陰者癲，重陽者狂」（《難經》）之說。導致陰陽失調的主要病因是先天稟賦失衡、七情內傷和飲食失節；氣鬱、痰濁、血瘀、火邪等是導致夲病的主要病機；該病的病位在腦，與臟腑心、肝、脾關係密切。（一）先天稟賦失衡夲病與遺傳因素有關係。先天稟賦不足，可致腦失所養；或胎兒在母腹中受驚擾，氣機升降失常，陰陽失衡，出生後或受到其它因素的影響，易觸發神明逆亂而引發夲病。《類經.十七卷.第六十五》在註解《素問.奇病論》中「癲疾」時說：「兒之初生，即有癲癇者，令人呼之為胎里疾者即此。」又說：「驚則氣亂而逆，故氣上而不下，氣亂則精從之，故精氣並及於胎，令子為癲癇也」。（二）痰迷心竅七情內傷可導致氣機不暢，肝鬱犯脾，脾失健運，痰涎內生；或思慮過度，飲食不節，損傷心脾，脾氣不伸，運化無權，而生痰濁。痰氣鬱結，蒙蔽心竅，或痰隨氣火，逆亂神明，可致癲狂症。《丹溪心法》說「癲屬陰，狂屬陽，痰多喜而狂多怒……大多因痰結於胸之間。」《儒門事親》也闡述了該種觀點：「肝屢謀，肝屢不決，屈無所伸，怨無所泄，心血日涸，脾液不行，痰迷心竅則成風」。（三）氣血失調清代王清任明確提出了氣血凝滯學說，如「癲狂一症，乃氣血凝滯，腦氣與臟腑氣不接，如同做夢一樣。」七情所傷，氣鬱漸致血凝，氣血凝滯於腦，可致神明逆亂，導致癲狂。氣鬱日久可致心脾受損，氣血虧虛，心神失養，神不守舍，乃致癲症。虞搏《醫學正傳》有「大抵狂為痰火實盛，癲為心血不足，多為求望高逐不得志者有之」的看法。（四）火熱過亢金元四大家之一，劉元素髮揮了《素問·至真要大論》「諸燥狂越，皆屬於火。」的理論，強調癲狂是由火熱過亢而引起，並指出「多喜為癲，多怒為狂。然喜為心志，故心熱甚多喜而為癲；怒為肝志，火實克金不能平木，故肝實多怒而為狂」。「學詈不避親疏，喜笑恙怒而為狂，本火熱之所生也。」七情損傷，氣鬱化火，火鬱結於內，擾亂腦神，或煎熬津液為痰，痰熱壅盛，心竅受阻，而成癲狂。【臨床表現】一、精神癥狀精神分裂症病人的精神癥狀，絕大多數都是在意識清楚的情況下出現，病人無明顯智能障礙，缺乏自知力。起病多較隱襲，急性起病者較少，病中可出現各種精神癥狀。（一）陽性癥狀群（positive symptoms）1.幻覺精神分裂症的幻覺體驗可以是十分逼真、生動，也可以是朦朧模糊的,特點為內容荒謬,脫離現實。有時可持續相當長的時間，內容固定。幻覺能影響患者的思維、行為，使患者做出一些違背本意、不合常理的事情。最常見的有幻聽，主要是言語性幻聽，其內容可以是爭論性的，或評論性的，也可以是命令性的。幻聽還可以思維化聲的形式表現出來。幻視也不少見。有時可出現味幻覺、觸幻覺、嗅幻覺，或假性幻覺。還可有人格解體綜合症.2.妄想妄想是最常見的癥狀之一，可成為部分病人的突出癥狀。它具有內容離奇，邏輯荒謬，發生突然，涉及範圍不斷擴大，或妄想具有特殊意義。妄想內容與患者的文化背景、教育程度有一定關係。患者往往不願意主動暴露、企圖隱蔽等特點。原發性妄想對診斷精神分裂症具有特殊意義。臨床以關係妄想、被害妄想和影響妄想（被控制感）及被洞悉感最常見。其它多見的妄想還有釋義妄想、嫉妒或鍾情妄想、非血統妄想等等。影響妄想和被洞悉感是診斷精神分裂症的特徵性癥狀。妄想可逐漸形成，或繼發於幻覺、內感性不適和被動體驗等。3.思維聯想和邏輯性障礙思維聯想過程缺乏連貫性和邏輯性是精神分裂症最具特徵的障礙。這種障礙在與患者的交談過程中可發現語言忽視常規修辭、邏輯法則，言語不流暢、不完整等。可表現為思維散漫、思維破裂，甚至思維不連貫。也可表現為病理性象徵性思維、語詞新作等。有時患者出現邏輯倒錯性思維、詭辯、矛盾思維等。有的患者可以在無外界因素影響下，出現思維中斷、思維被剝奪、強制性思維（思維雲集）、思維插入等。4.情感障礙急性期情感障礙的陽性癥狀表現為情感反應與環境不協調，與思維內容的不配合等，如情感倒錯，矛盾情感等。5.行為障礙患者可表現出吃一些不能吃的東西（意向倒錯），可對一些事物產生對立意向（矛盾意向），或頑固拒絕一切（違拗），或機械地執行外界任何要求（被動服從），機械的重複周圍人的語言或行為（模仿語言、模仿動作）。可以在一段時間內保持所給予的姿勢不動（臘樣屈曲）等緊張性狀態。有時可出現突然、無目的的衝動行為,稱之為緊張綜合征。6.內向性思維是精神分裂症的經典癥狀，主要表現為患者分不清主觀思維和客觀現實之間的界線，總是沉浸在自己的主觀世界裡，表現出明顯的脫離現實。（二）陰性癥狀群（negative symptoms）1.思維貧乏患者表現為語言簡短、內容貧乏、缺乏主動言語、應答反應時間延長等。2.情感淡漠該癥狀是精神分裂症的特徵性癥狀。輕者情感平淡，重則情感淡漠，還可發展到情感遲鈍。患者表現出對自己及周圍環境的變化漠不關心，表情呆板、自發動作減少、缺少肢體語言等。3.意志減退較常見的癥狀之一。病人表現活動減少，缺乏主動性，行為被動、退縮，生活懶散，隨遇而安。對自己的現在和未來均無任何計劃或打算。（三）認知功能障礙認知功能障礙是精神分裂症的常見癥狀，由於認知功能障礙可表現為注意分散、注意轉移困難和選擇注意障礙，工作記憶障礙，執行功能障礙等。認知功能障礙使得患者獨立生活與從事工作和適應社會環境發生困難。（四）攻擊敵意精神分裂症的攻擊敵意行為多繼發於幻覺妄想，精神分裂症急性期較常見。可表現為傷人毀物，或自傷。（五）情感癥狀精神分裂症的情感癥狀除陰性癥狀和陽性癥狀外，

抑鬱

和焦慮情緒也較常見，它可出現在精神分裂症早期、發病期和恢復期。二、常見臨床類型（一）偏執型又稱妄想型，是最常見的臨床類型。發病年齡多在青壯年或中年，起病緩慢，發病以後相對較長時間內，患者可以保留部分社會功能，較少出現精神衰退，預後較好。主要癥狀以相對穩定的妄想為主，以關係妄想、被害妄想最常見。患者往往伴有幻覺（特別是幻聽）和相應的情感和行為障礙等。（二）青春型發病多見於青春期，起病較急，病情發展較快。主要癥狀為：言語零亂,內容荒謬離奇，有思維散漫或思維破裂;情感反應喜怒無常,變幻莫測，或情感膚淺、不協調;行為愚蠢、幼稚、奇特,常有興奮性衝動行為或作態,部分患者出現暴飲暴食、本能活動亢進、意向倒錯等。可伴有片斷、雜亂的幻覺、妄想。本型發展較快,治療較易緩解,但常常複發。（三）緊張型發病年齡多在青壯年，起病較快，部分患者緩解也較快，較少產生精神衰退，預後相對較好。臨床癥狀除具有精神分裂症的一般特徵外，以緊張癥狀群為主要表現，如亞木僵狀態，木僵狀態，緊張性木僵可與短暫的緊張性興奮交替出現。（四）單純型青少年時期發病，起病緩慢，持續發展。早期可出現類似神經症的癥狀，或患者個性和生活習慣、行為方式的變化等。疾病初期，常不會引起重視，日後逐漸加重。臨床幻覺、妄想不明顯,而以陰性癥狀為主要表現，如孤僻退縮、情感淡漠、生活懶散、喪失興趣、社交活動貧乏、生活毫無目的,日益脫離現實。疾病後期，多數發展為衰退，預後較差。三、其他類型1.未分型具有精神分裂症的一般特徵外，有明顯的陽性癥狀，但不符合上述各種亞型，或為各種亞型的混合形式。2.精神分裂症後抑鬱患者精神分裂症癥狀部分控制或基本消失後，出現

抑鬱症

狀，這種抑鬱狀態可能是本病的組成部分，也可以是精神癥狀控制後出現的心理反應，亦可以是神經阻滯劑所致。精神分裂症後抑鬱癥狀多為輕度到中度，部分病人可為重度，甚至出現自殺。3.殘留型該型為精神分裂症病程遷延的結果。患者病期兩年以上，病情大部分好轉，但殘留個別陽性癥狀或陰性癥狀，或人格改變等。4.衰退型該型患者被診斷為精神分裂症三年以上未愈，最近一年以陰性癥狀為主，社會功能嚴重受損。【診斷與鑒別診斷】一、西醫診斷要點（一）早期診斷疾病早期，患者所表現的癥狀不典型、不充分，判定並不容易。多數在20歲左右隱匿起病，急性發病者較少。早期癥狀為不能用其它原因解釋的個性改變，情感淡漠或不協調，零星的行為異常，或類似神經症的某些癥狀等。這種變化可持續數月，甚至數年。隨著疾病的發展，精神癥狀也逐漸明顯。符合精神分裂症的各項診斷標準，但符合癥狀標準持續時間如果不到1個月，只能診斷為分裂樣精神病（schizophreniform psychosis）。（二）診斷標準中國精神障礙分類與診斷標準第三版（CCMD—3）關於精神分裂症的診斷標準：1.癥狀標準至少下列有2項，並非繼發於意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型另有規定：（1）反覆出現的言語性幻聽。（2）明顯的思維鬆弛、思維破裂、言語不連貫，或思維內容貧乏。（3）思維被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維。（4）被動、被控制，或被洞悉體驗。（5）原發性妄想（包括妄想性知覺，妄想性心境）或其他荒謬的妄想。（6）思維邏輯倒錯、病理性象徵性思維，或語詞新作。（7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠。（8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為。（9）明顯的意志減退或缺乏。2.嚴重程度標準自知力障礙，並有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。3.病程標準（1）符合癥狀標準和嚴重程度至少已持續1個月，單純型另有規定（病程至少要2年）。（2）若同時符合分裂症和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續滿足分裂症的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為分裂症。4.排除標準排除器質性精神障礙；排除精神活動物質和非成癮物質所致的精神障礙。尚未緩解的分裂症病人，若又患本項中的前述兩類疾病，應並列診斷。二、中醫診斷要點（一）辨癲狂癲證屬陰，多虛證，與精神分裂症的陰性癥狀相類似；狂證屬陽，多實證，多見於精神分裂急性期，與精神分裂症的陽性癥狀相類似。二者可互相轉化，夾雜出現，故又有虛實夾雜證。癲證與狂證可相互交叉，或重疊出現。（二）辯郁證與癲證郁證多見情緒抑鬱，煩躁不寧，心悸失眠，胸悶脅脹，或咽中如有物梗塞，吐之不出，自制力差，但神志尚清。癲證多見表情淡漠，喜怒無常，言語紊亂，或見痴獃等症。癲證一般失去自制力，神志紊亂。（三）辨病位本病是腦神功能失調一類疾病。病位多涉及到心、肝、膽、脾。病變在心則自言自語，妄見妄聞，神思恍惚，心悸易驚，夜寐多夢；在肝則情緒不穩，喜怒無常，時而抑鬱，時而剛暴，甚至衝動毀物，外跑傷人，罵詈狂叫，不避親疏；在脾則病程日久，面色胱白，自言自語，獃滯，生活懶散，肢體倦怠，喜靜惡動；在膽則易驚膽怯等。（四）辨病性病初多邪實，氣滯，火盛，痰壅，血瘀；病中後期則虛實夾雜，或正虛，氣、血、津液虧虛，或兼痰氣鬱結，血凝腦神。三、鑒別診斷（一）器質性精神障礙：與精神分裂症不同的是，器質性精神障礙的精神癥狀表現是器質性損害的結果。起病的緩急、癥狀的晝輕夜重，意識障礙、智能障礙、記憶障礙，可作為鑒別診斷的重要參考；原發性器質性損害的臨床癥狀、體征和實驗室檢查異常可作為鑒別的主要依據；器質性疾病的精神癥狀與器質性疾病同步消長。（二）心境障礙：躁狂和抑鬱發作均可出現精神病性癥狀，如幻覺、妄想等。心境障礙患者以情緒癥狀為主要表現，精神癥狀是在心境障礙的基礎上產生。患者與外界接觸相對較好，情感與自身思維、行為較協調。二者的病史、病程與轉歸不一樣，可作為鑒別診斷參考。（三）神經症：精神分裂症早期可表現為某些神經症癥狀，但神經症患者的現實檢驗能力完整存在，自知力完好，主動尋求和配合治療。神經症患者不具備分裂症的感知、思維、情感和行為異常的特徵。仔細追朔病史，詳細了解病情，追蹤觀察有益於進一步鑒別診斷。【治療】一、治療原則目前主要是對症治療和預防複發。治療力求系統規範、早期、足量、足療程的「全病程治療」。急性期治療：以抗精神病葯為主，治療的主要目的是緩解精神分裂症主要癥狀，為恢復社會功能和回歸社會做準備；應注意預防自殺及防範危害社會的衝動行為發生；配合中藥治療的目的是增加療效和治療譜，把抗精神病藥物治療帶來的不良反應減低到最低程度；抗精神病藥物治療一般從小劑量開始,10天至兩周內加至治療劑量。治療時間不少於4～6周。電針治療對部分幻覺及控制陰性和陽性癥狀有效，配合中醫藥治療，能減少西藥用量，改善部分精神癥狀，以及抗精神病葯治療過程中的副作用。恢復期治療：是防止已恢復的癥狀反覆，或進一步提高控制癥狀的療效，促進病人恢復社會功能，回歸社會；同時可控制和預防精神分裂症後抑鬱和強迫癥狀。治療藥物仍用原來有效藥物、有效劑量鞏固治療，療程一般3～6月，配合中醫中藥治療可進一步提高和鞏固療效，治療遺留癥狀和各種伴發癥狀，消除治療過程中出現的不良反應。維持期治療：主要目的是預防複發，進一步緩解癥狀；進一步提高藥物維持治療的依從性；幫助患者或家屬應對社會或軀體應激，恢復社會功能。癥狀緩解後根據個體及所用藥物情況，確定是否減少劑量。減量應逐步減少，劑量大約是治療量的1/4～2/3。維持治療時間約2～5年。病人系反覆發作或慢性階段，應進一步控制癥狀，提高療效。可採取換藥、加量、合併治療的方法。服藥時間可能更長。對恢復期或慢性階段的病人，配合中醫中藥治療，採用心理社會康復措施，對預防精神分裂的複發和提高病人社會適應能力十分重要。對難治性精神分裂症，應重新審定診斷、既往用藥史及有關影響因素，考慮用藥個體化，必要時測定血葯濃度，重新制定治療方案。中醫治療應遵從辨病與辨證相結合的原則。癲症以理氣化痰為基本治療原則，若初病體實可考慮用攻逐法，蕩滌痰濁；或用開竅法，溫通豁痰。病久正虛，則應養血安神，補養心脾的治法，但仍需考慮氣鬱痰結的一面。如伴有瘀血內阻，又當活血化瘀。狂症治則以降火豁痰以治標，調整神明以治本，為其基本治法。初起邪實為主，滌痰降火，日久邪熱傷陰，瘀血阻絡，氣陰兩虛或虛實夾雜，可滋陰降火，活血通絡。可配合針灸等治療方法。中西醫結合治療精神分裂症，可以貫穿在治療的全過程，對提高臨床整體療效，減少抗精神病葯副反應及預防複發具有較明顯的優勢。二、西醫治療（一）藥物治療1. 經典抗精神病葯（第一代抗精神病葯）又稱神經阻滯劑。主要通過阻斷D2受體起到抗幻覺、妄想的作用，對陽性癥狀的療效較好。按照抗精神病葯臨床特點分為高效價和低效價兩類。前者以氯丙嗪為代表，鎮靜作用強，抗膽鹼能副反應明顯，對心血管及肝功能影響較大，錐體外系副作用較小。後者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺、妄想作用較強，鎮靜作用弱，錐體外系副作用明顯，對心血管及肝功能影響較小。注射劑可用於口服藥物不合作病人；長效劑適應於慢性病人的維持治療。常用的經典抗精神病藥物有:氯丙嗪、奮乃靜、氟哌啶醇、舒必利。常用長效抗精神病葯有肌肉注射劑哌普噻嗪棕櫚酸酯、氟奮乃靜葵酸酯、三氟噻噸葵酸酯、氟哌啶醇葵酸酯；口服長效劑為五氟利多。2.非經典抗精神病葯(第二代抗精神病葯)80年代以後出現了新一代抗精神病葯，代表藥物有：氯氮平、利培酮、帕利哌酮、奧氮平、喹硫平、阿立哌唑、齊啦西酮和氨磺必利等，長效肌肉注射劑有利培酮注射劑（恆德）、帕利哌酮注射劑（善思達）。主要通過平衡阻斷5-HT2和D2受體起到治療作用，稱多巴胺－5－羥色胺受體拮抗劑（SDAs）,對中腦邊緣系統的作用比紋狀體作用更具選擇性，不但對幻覺、妄想等陽性癥狀有效，對情感淡漠、意志減退等陰性癥狀以及認知功能改善也有一定療效，副作用較經典抗精神病葯小，安全性較高。因氯氮平易引起粒細胞缺乏症和肝功能異常，臨床應用應謹慎。(二）電抽搐治療電抽搐治療適用於精神分裂症患者的極度興奮、躁動，特別是有衝動傷人、毀物、自傷自殺或外出或拒食、違拗或木僵的患者。對某些陽性癥狀豐富，或藥物治療效果不佳、不能耐受藥物治療的患者，亦可並用電痙攣治療。一般每療程6～12次。改良式ECT（MECT）即無抽搐電痙攣治療，克服了病人恐懼、家屬不願接受的缺點，較傳統ECT副作用輕.（三）心理治療心理治療是精神分裂症治療的一部分。根據患者的具體情況選擇心理治療的方法，有利於患者改善精神癥狀，恢復自知力，增加治療的依從性，降低複發率，改善家庭成員間的關係，解決患者的心理問題和心理需要，促進患者恢復社會功能。行為治療有助於糾正患者的某些功能缺陷，提高人際交往技巧，宣洩不良情緒，恢復學習或工作能力，全面達到社會康復。不同時期的心理治療方法的選擇有所側重。急性期多採取支持性心理治療；恢復期心理治療側重集體心理治療、心理諮詢與技能訓練、認知治療、家庭治療、行為治療。慢性期以行為治療、集體心理治療、工娛治療和支持心理治療為主。三、中醫治療（一）辨證論治1.癲症(1)痰氣鬱結證候表情淡漠、神志呆鈍，憂慮多疑，自語或不語，出言無序，喜怒無常，穢潔不分；胸悶嘆息，不思飲食。舌苔薄白而膩，脈弦細或弦滑。治法理氣解郁，化痰開竅。方葯順氣導痰湯（《李氏醫鑒》）加減陳皮、茯苓、半夏、甘草、膽南星、枳實、木香、香附、鬱金、菖蒲、蒼朮。氣鬱較著，加沉香、川朴、佛手理氣開郁；痰氣鬱結加控涎丹祛痰逐飲；痰濁壅盛，形體壯實，暫用三聖散，涌吐風痰；痰迷心竅，可用蘇合香丸，芳香溫通開竅；痰郁化熱，黃連溫膽湯加白金丸，清熱化痰。(2)氣虛痰結證候情感淡漠，或憂慮少語，傻笑自語、甚則目瞪若呆，妄聞妄見；面色萎黃，便溏溲清。舌質淡，舌體胖，苔白膩，脈滑或脈弱。治法益氣健脾，滌痰宣竅。方葯四君子湯（《太平惠民和劑局方》）合滌痰湯（《濟生方》）加減人蔘、白朮、茯苓、炙甘草；半夏、膽星、枳實、橘紅、石菖蒲、竹茹，加生薑；加遠志、鬱金，理氣化痰開竅；兼脾濕，加蒼朮、厚朴，燥濕運脾；兼氣血瘀結，加桃仁、紅花、丹參、水蛭活血化瘀。若癥狀較重，加服蘇合香丸。(3)心脾兩虛證候神志恍惚，言語錯亂，善悲欲哭，心悸易驚；夜寐不安，食少倦怠。舌質淡，苔白，脈細弱無力。治法健脾養心，益氣安神。方葯養心湯（《證治準繩》）加減，或送服越鞠丸（《丹溪心法》），炙黃芪、白茯苓、茯神、半夏曲、當歸、川芎、炙遠志、肉桂、柏子仁、酸棗仁、北五味子、人蔘、炙甘草；加生薑、大棗；合蒼朮、香附、炒山梔、神曲。心神失寧較著者，加龍齒、磁石鎮心安神；兼有血瘀，加丹參、紅花、當歸、地龍化瘀；病久脾腎陽虛，加附子、肉桂、仙茅、仙靈脾、巴戟天溫補脾腎。2.狂證(1)痰火擾神證候徹夜不眠，頭痛躁狂，兩目怒視，面紅目赤，甚則狂亂莫制，罵詈毀物，逾垣上屋，高歌狂呼。舌質紅絳，苔黃膩或黃燥而垢，脈弦大滑數。治法鎮心滌痰，瀉肝清火。方葯生鐵落飲（《醫學心悟》）天冬、麥冬、貝母、膽南星、化橘紅、遠志肉、石菖蒲、連翹、茯苓、茯神、玄參、鉤藤、丹參、硃砂，用生鐵落煎熬3小時，取此水煎藥服。痰火壅盛，合礞石滾痰湯，瀉火逐痰，再用安宮牛黃丸清心開竅；肝膽火盛，可用當歸龍薈丸瀉肝清火；陽明腑實加大承氣湯；胃腸實火，熱蒸傷陰，加生石膏、知母、天花粉清熱生津；心煩不寐，可用溫膽湯合硃砂安神丸，化痰清熱。(2)火盛傷陰證候狂病日久，病勢較緩，有疲憊之象。時而煩躁不安，時而多言善驚，恐懼不安；形瘦面紅，心煩不寐，口乾唇紅。舌質紅，少苔或無苔，脈細數。治法滋陰降火，安神定志。方葯二陰煎（《景岳全書》），或合用定志丸（《千金》）生地黃、麥冬、酸棗仁、生甘草、黃連、玄參、茯苓、木通、燈心草；合人蔘、茯神、石菖蒲、遠志、甘草調理。痰火未清，加膽南星、竹茹、天竺黃清熱化痰；陰虛較著，加龜甲、阿膠、白芍滋養陰液；虛火旺盛，加白薇、地骨皮、銀柴胡清虛熱。(3)氣血瘀滯證候躁擾不安，少寐易驚，惱怒多言，言語支離，甚則登高而歌，或妄聞妄見；面色暗滯，胸脅滿悶，頭痛心悸。舌質紫暗或有瘀斑，脈弦數或細澀。治法理氣解郁，疏瘀通竅。方葯癲狂夢醒湯（《醫林改錯》）加減桃仁、柴胡、香附、木通、赤芍、半夏、大腹皮、陳皮、桑白皮、青皮、蘇子、甘草；加紅花、丹參、鬱金、石菖蒲、琥珀粉、大黃。本症亦可用血腑逐瘀湯（《醫林改錯》），或桃仁承氣湯（《傷寒論》）治療。血瘀較重可送服大黃蜇蟲丸；兼心肝瘀火，加木通、丹皮、梔子、黃芩清火；兼痰熱，加膽南星、天竺黃、貝母、礞石清熱豁痰；兼陽虛，加乾薑、附子助陽溫經。（二）針灸治療1.體針：取穴原則以辨證取穴為主，亦可對症取穴。常用俞穴有聽宮、耳門、聽會、中諸、贊竹、魚腰、大椎、陶道、十宣、湧泉、人中、曲池、關元、百會、印堂、三陰交、啞門、太陽等。（1）癲病：①中脘、神門、三陰交；②心、肝、脾腧，豐隆。針法平補平瀉。兩組穴位交替治療。（2）狂證：①人中、少商、隱白、大陵、豐隆；②風府、大椎、身柱；③鳩尾、上脘、中脘、豐隆；④人中、豐府、勞宮、大陵。四組穴位交替選取治療，針用瀉法。2.耳針取穴原則是對症取穴和辨證取穴。常用俞穴有心、肝、胃、神門、腎、枕、額。幻聽取：①腦點、皮質下、外耳；②神門、陽維、內耳，兩組交替應用。每次取穴2－3穴，耳針刺或耳穴上貼敷王不留行、埋磁珠、埋耳環針等方法。（三）單味中藥和中成藥治療（其中一些葯是有較大毒性的不可濫用）1.單味中藥：曼陀蘿（洋金花）、馬桑寄生、馬桑、千層塔根、白龍鬚、馬前子、何首烏、夜交藤、大戟、黃芫花、蛤蟆三七、鐵包金、牛角、大黃、羊角、地龍、珍株母等。2.中成藥：舒血寧、敗醬片、神康寧、安宮牛黃丸、牛黃清心丸、清心滾痰丸、硃砂安神丸、磁朱丸、礞石滾痰丸、牛黃寧宮片。（1）舒血寧適用於血瘀證者，2片/次，3次/日。【預防與調護與預後】一、預防要點預防精神分裂症的發病，應從心理衛生科普宣傳著手，重點做好高危人群的心理健康保健與遺傳諮詢工作；加強孕娠期保健，減少各種可能造成發病的因素。精神分裂症病程大多呈慢性,或慢性反覆發作，其中部分病人可出現衰退。一般起病較急,有明顯的誘因,病前無缺陷,無家族史者,預後較好;反之，預後較差,陰性癥狀嚴重程度及心理因素也可影響預後。因此,早期發現，早期治療，爭取完全緩解,避免不良因素的影響,是爭取良好預後，維持治療是防止複發的重要因素。二、調護要點1.確保病人安全急性期病人，應防止衝動、傷人、毀物、自傷自殺的行為發生，緩解期病人由於抑鬱也可能產生自殺等，應引起高度關注。2.防止藏藥行為必須保證病人按醫囑服藥。在家中藥物應由家屬保管，防止吐葯和藏藥行為，尤其是積存藥物，伺機吞服等現象，避免意外事故發生。3.保持病人清潔衛生，合理飲食對生活不能自理的病人要定期清潔、更衣、理髮、修面、剪指甲；合理安排飲食，既要保證病人營養物質的攝入，又要避免暴飲暴食，同時要注意藥物引起的吞咽障礙，防止進食中的不安全因素。4.保證充足睡眠保持環境安靜，按時作息，防止夜間病人發生意外，必要時根據醫囑用藥物誘導入睡。5.心理護理根據病人不同的心理狀態，做好心理安慰與指導，建立良好的醫護關係；合理安排好工娛活動及健康教育。三、預後(一)有三個結局：1、經過治療得到徹底緩解。2、治療後，癥狀得到部分緩解，殘留部分癥狀，社會功能部分損害。3、病情惡化，走向衰退和精神殘疾。以上結局，約各佔三分之一。（二）預後的好壞取決於以下情況：1、急性起病好於慢性起病。2、病程短的好於病程長的。3、第一次發病的好於反覆發作的。4、抑鬱焦慮嚴重的好於情感平淡的。5、偏執、緊張型好於單純型。6、發病年齡越小越差。7、治療中依從性良好的好於不合作的。8、病前人格完好的好於病前人格缺陷的。9、婚姻狀況完好的好於婚姻不好的。10、有良好社會關係和工作的好於社會關係不好的。