肩關節組成及功能解剖

(一)肩關節的組成和運動

1、肩關節的組成

廣義的肩關節由肩肱關節、第2肩關節、肩鎖關節、喙突鎖骨間機制、肩胛胸廓關節和胸鎖關節6個關節所共同組成。

（1）肩肱關節

由肩胛骨的關節盂與肱骨頭連接而成的球窩關節，因肱骨頭的面積遠遠地大於關節盂的面積，且韌帶薄弱、關節囊鬆弛，故肩肱關節是人體中運動範圍最大、最靈活的關節。關節盂為一上窄下寬的長圓形凹面，向前下外傾斜，盂面上被覆一層中心薄、邊緣厚的玻璃樣軟骨，盂緣被纖維軟骨環即關節盂唇所圍繞。關節盂唇加深關節盂凹，有保持關節穩定的功能。

（2）第2肩關節

喙突肩峰弓與肩峰下滑液囊之間的機能關節。其構成有大結節、腱板、肩峰下滑液囊、肩峰、喙肩韌帶、喙突。喙突肩峰弓有防止肱骨頭向上方移動及滑輪作用。肩峰下滑液囊的機能是緩衝壓力。

（3）肩鎖關節(acromioclavicular joint)

由肩峰與鎖骨遠端部所構成的半關節，借關節囊、肩鎖韌帶、三角肌、斜方肌腱附著部和喙鎖韌帶（錐狀韌帶及斜方韌帶）等組織連接而成。有時關節內亦有軟骨盤

(4）喙突鎖骨間機制

也稱為第2肩鎖關節，支持肩鎖關節。由喙鎖骨韌帶來保持肩鎖關節，支撐肩胛骨，產生鎖骨與肩胛骨間的運動傳導。此韌帶也與肩胛間與鎖骨的形成角度的負變化有關。

（5）肩胛胸廓關節

肩胛骨與胸璧之間並無關節，但在功能上可視為肩胛骨與胸廓結合的機能關節，位置為第2肋至第7肋骨。

（6）胸鎖關節

由胸骨與鎖骨的近端部所構成的鞍狀關節，關節內有關節盤。由鎖骨內端、胸骨柄的鎖骨切跡與第一肋骨間所形成，被關節囊及韌帶圍繞固定，其中包括胸鎖前、後韌帶以及與對側鎖骨相連的鎖骨內韌帶。

2．肩關節的運動方向

肩關節是一個典型的球窩關節，能繞三個基本運動軸運動：

繞額狀可做屈伸運動，

繞矢狀軸可做外展、內收運動，

繞身垂直軸可做內旋外旋運動，

此外尚可做水平屈伸和環轉運動。

(1)、肩胛骨的運動與肌肉

上提：斜方肌上部、菱形肌、肩胛提肌

下降：斜方肌下部、胸小肌、鎖骨下肌(補充)背闊肌、胸大肌

內收：菱形肌、斜方肌，肩胛提肌

外展：前鋸肌、胸小肌(補充)胸大肌

上方旋轉：前鋸肌、斜方肌上部下部

下方旋轉：菱形肌、胸小肌(補充)肩胛提肌。

（2）、肩關節運動與肌肉

屈曲：三角肌前部、胸大肌鎖骨部、(補)喙肱肌、肱二頭肌短頭(外旋位)

伸展：三角肌後部、背闊肌、大圓肌、(補)肱三頭肌長頭(內旋位)

外展：岡上肌、三角肌中部、(補)肱=頭肌長頭(外旋位)、膿三肌長頭(內旋位

內收：胸大肌、背闊肌、大圓肌、(補)三角肌後部

外旋：岡下肌、小圓肌、(補)三角肌後部

內旋：胸大肌、肩胛下肌、大圓肌、背闊肌、(補)三角肌前部

環轉運動：屈伸、內收外展及內外旋的複合運動。

（二）肩關節的功能解剖

1．骨

與肩關節有關的骨有鎖骨、肩胛骨、肱骨，並且間接地與胸骨、肋骨、胸椎有關。

（1）胸骨（sternum）：胸骨在胸廓的前部，從上端的劍突到下端的胸骨柄均可摸到。

（2）鎖骨(clavicle)：鎖骨的內側端膨大，與胸骨柄構成胸鎖關節，從胸骨端向外到肩峰端全萇均可觸到。注意鎖骨的彎曲，它的內側部是凸向前，而外側部是凹向前。外側端也膨大，在觸診時它像一個粗隆。

（3）肩胛骨(scapula)：寬而扁的肩峰可在肩關節的上方摸到。它與鎖骨的連結為肩鎖關節，被肩鎖韌帶覆蓋，因些很難觸及。大多數個體在該區可摸到兩個骨性隆起，一是肩峰，另一是鎖骨。在這兩個隆起之間即為肩鎖關節。

2、肩關節的韌帶

（1）喙肩韌帶(coracoacromial ligament)

喙肩韌帶是肩關節上部的屏障，以廣闊的基底起於喙突外緣，逐漸變窄，在肩鎖關節的前部止於肩峰的內緣，把肩峰下滑囊與肩鎖關節分開。上臂抬高時，肱骨大結節位於喙肩弓（喙肩韌帶與肩峰）的下部，成為肱骨頭外展的支點。喙肩弓下部的滑囊和附近疏鬆結締組織，有利於淺深兩層肌肉的滑動。切除此韌帶後對肩關節活動影響不大。　　

（2）盂肱韌帶(glenohumeral ligaments)

盂肱韌帶為關節囊前壁的增厚部。起於肱骨解剖頸的前下部，向上、內止於關節盂上結節和關節盂唇。分為盂肱上、中、下三個韌帶。該三條韌帶處於關節囊的內面,有約束肩肱關節外旋的作用。其中以肱中韌帶最為重要，如該韌帶缺如,則關節囊的前壁薄弱而易產生關節脫位。

（3）喙肱韌帶(coracohumeral ligament)

喙肱韌帶起於肩胛骨喙突的外緣，向前下部發出，在岡上肌與肩胛下肌之間與關節囊同止於肱骨大小結節，橋架於結節間溝之上，為懸吊肱骨頭的韌帶。肱骨外旋時韌帶纖維伸展，有約束肱骨外旋的作用。肱骨內旋時韌帶纖維短縮，有阻止肱骨頭脫位的作用。

（4）喙鎖韌帶(coracoclavicular ligament )

喙鎖韌帶為聯繫鎖骨與肩胛骨喙突的韌帶，起於喙突，向後上部伸展，止於鎖骨外端下緣，分為斜方韌帶及錐狀韌帶。當鎖骨旋轉活動時，此韌帶延長，上肢外展時，有適應肩鎖關節20°活動範圍的功能。

3．肩關節的肌肉

肩肱關節的關節囊鬆弛，韌帶薄弱，關節盂較淺，主要依靠附近肌肉維持關節穩定。如果關節周圍的肌肉發生萎縮癱瘓，必然引起關節半脫位，從而影響肩關節功能。

（1）肌腱袖(musculotendinous cuff)

肌腱袖是由岡上肌、岡下肌、小圓肌和肩胛下肌所組成的腱性組織，以扁寬的腱膜牢固的附著於關節囊的外側肱骨外科頸、有懸吊肱骨、穩定肱骨頭，協助三角肌外展肩關節的功能。岡下肌及小圓肌均起於岡下窩，兩者收縮使肱骨外旋。肩胛下肌起於肩胛骨前面，其收縮時肱骨內旋。岡上肌起於岡上窩，有外展肩關節的功能。

（2）三角肌(deltoid)

三角肌為肩關節外最堅強有力的肌肉，起點廣泛，遠端以扁腱止於肱骨幹的三角肌結節，其肌束分為前、中、後三部，上臂外展運動主要由三角肌中部纖維和岡上肌協同作用，其前部肌纖維同時可內旋及屈曲上臂。後部肌纖維可以外旋及伸展上臂，三角肌癱瘓時其功能部分可由岡上肌代償，但此時肩關節只有20°～30°的外展功能，同時三角肌癱瘓時，由於上肢的重力作用，可發生肩關節半脫位。（3）胸大肌(pectoralis)

胸大肌的起點分為鎖骨部，胸肋部和腹部，肌腹呈扇形，逐漸移行成為扁腱，止於肱骨結節間溝外側唇。該肌主要作用為內收、內旋、屈曲肩關節。此肌癱瘓時肩肱關節功能影響較小。

（4）背闊肌(latissimus)

背闊肌為一三角形的肌肉，起自軀幹背部，止於肱骨結節內側的底部，有內收，內旋和後伸肩關節的功能。

（5）肱二頭肌長腱

該肌起於盂上結節及關節孟的後唇，向下越過肱骨頭進入結節間溝，溝的前側有橫韌帶防止長肌滑脫，此腱有懸吊肱骨頭，防止肱骨頭向外向上移位的作用。

（6）岡上肌(supraspinatus)

岡上肌起自肩胛骨岡上窩止於肱骨大結節上部，作用是使肩外展並將肱骨頭拉向關節窩，並在外展的初期起作用。

（7）岡下肌(infraspinatus)

岡下肌起自肩胛骨岡下窩止於肱骨大結節，作用是使肩外旋、水平伸展(外展)。

（8）喙肱肌(coracobrachialis)

喙肱肌起自肩胛骨喙突止於肱骨小結節下部，作用是使肩屈、水平屈曲(內收)。

（9）肩胛下肌(subscapularis)

肩胛下肌起自肩胛骨下窩止於肱骨小結節，作用是使肩內旋，水平屈曲(內收)。

（10）小圓肌(teres minor)

小圓肌起自肩胛骨外側緣上部止於肩胛骨大結節，作用是使肩外旋。

（三）肩關節的生物力學

1．肩關節的運動範圍

肩部關節的運動比較複雜，各關節既有單獨運動，又有相互間的協同運動，肩部關節有內收、外展、前屈、後伸、內外旋轉諸運動，以及由這些運動綜合而成的環轉運動。肩部各關節在運動時形成一完整的統一體

上臂的外展與前屈活動系由肩肱關節和肩胸關節共同完成，其中最初30°外展和60°前屈是由肩肱關節單獨完成。當外展、前屈繼續進行時，肩胸關節開始參與並以與肩肱關節活動成一比二的比例活動。即肩部每活動15°，其中肩肱關節活動10°，肩胸關節活動5°。正常的肩胸關節有60°活動範圍，肩肱關節有120°活動範圍，兩者之和為180°，所以當肩胸關節活動完全喪失時，肩部活動至少喪失三分之一。在上臂外展的前90°範圍內，鎖骨有40°抬高範圍，即上臂每抬高10°鎖骨約抬高4°。正常肩鎖關節有20°活動範圍，部分活動在上臂外展最初30°範圍內完成，部分於上臂外展到135°以上時完成。

胸鎖與肩鎖兩關節活動範圍的總合，等於肩胸關節的活動範圍。肩胸、胸鎖及肩鎖三個關節中，以胸鎖和肩鎖兩關節與整個肩關節的運動關係較為密切。因此，在臨床處理時須注意保留此兩關節的活動功能。

2．肩關節的穩定性

肩關節是全身活動範圍最大的關節，其穩定性主要依靠靜態穩定結構以及動態穩定結構來維持。

（1）靜態穩定結構

靜態穩定結構主要包括軟組織、喙肩韌帶、盂肱韌帶、盂唇、關節囊以及關節面的相互接觸、肩胛骨的傾斜和關節內壓力。

a、關節因素

b、關節內壓力

c、關節囊和韌帶組織的作用

d、喙肱韌帶作用

e、盂肱上韌帶作用

f、盂肱中韌帶作用

g、盂肱下韌帶作用

總之，肩關節囊及韌帶組織是肩關節周圍的重要靜態穩定結構。盂肱下韌帶又是其中最重要的部分。整個關節囊韌帶複合體作為一個整體:通過協同的作用來保持肩關節的穩定性。

（2）動態穩定結構

動態穩定結構主要包括肩袖、肱二頭肌及三角肌。肩關節周圍的肌肉在運動過程中收縮產生動態穩定作用，其作用機制體現在四個方面:肌肉本身的體積及張力、肌肉收縮導致關節面之間壓力增高、關節的運動可以間接使周圍靜態穩定結構拉緊以及收縮的肌肉本身有屏障作用。

a、肩袖作用

b、肱二頭肌作用

c、三角肌作用