冠心病的規範化藥物處方知多少？

06-05

冠心病，是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的簡稱；是指由於冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、痙攣或阻塞導致心肌缺血、缺氧或壞死而引發的心臟病。

世衛組織（WHO）根據病變部位、範圍和程度，將冠心病分為五類：

無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）；

心絞痛；

心肌梗死；

缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）；

猝死。

臨床上，一般可將冠心病簡單分為：

穩定性冠心病；

急性冠狀動脈綜合征。

疾病的誘因

關於冠心病的誘發因素，可區分為「可變誘因」和「不可變誘因」兩大類：

可變誘因：

三高（高血壓、高血脂、高血糖）；

超重或肥胖；

不良生活方式（吸煙、飲食不合理、缺乏鍛煉、飲酒）；

社會心理因素。

不可變誘因：

性別、年齡、家族史。

此外，冠心病與一些感染因素（如巨細胞病毒、肺炎衣原體、幽門螺桿菌等）有關。

疾病的危害

根據最新發布的《中國心血管病報告2014》顯示，我國心血管病流行趨勢明顯，占居民疾病死亡構成因素的40%以上。而冠心病作為心血管病最常見的疾病之一，其發病率和死亡率也在逐年增加。另一方面，我國冠心病的防治，還面臨發現不及時和治療不足的困局，進一步加重疾病的致死風險。

疾病的治療

冠心病的治療可分為：

生活習慣改變：戒煙限酒，低脂低鹽，增加鍛煉，控制體重等；

藥物治療：抗血栓（抗血小板、抗凝），減輕心肌氧耗（β受體阻滯劑），緩解心絞痛（硝酸酯類），調脂穩定斑塊（他汀類調脂葯）；

血運重建治療：包括介入治療和外科冠狀動脈旁路移植術。

應該講，藥物是治療冠心病的基礎，在藥物治療效果不佳時，一般需要藉助於介入治療和外科手術來改善疾病；而採取介入治療和手術後，堅持長期、標準的藥物治療依舊是必須的。

藥物治療的原則

能夠用於治療冠心病的藥物有很多，包括β受體阻滯劑、硝酸酯類藥物、鈣拮抗劑（CCB）、抗血小板藥物、以及其他類藥物（如曲美他嗪、尼可地爾）等。藥物治療應該遵循規範化藥物處方和個體化給藥方案兩大原則。個體化給藥方案應該是結合患者具體情況制定的，那麼規範化藥物處方又是什麼呢？

近日，由國家衛計委和中國藥師協會共同發布的《冠心病合理用藥指南（2016）》在這方面，給出了原則性的指導。

《指南》將冠心病的藥物治療分為「減輕癥狀、改善缺血」和「改善預後」兩方面。

1、減輕癥狀、改善缺血的藥物治療

Ⅰ類

使用短效硝酸甘油緩解和預防心絞痛急性發作（證據水平B）；
使用β受體阻滯劑並逐步增加至最大耐受劑量，選擇的劑型及給葯次數應可以24小時對抗心肌缺血（證據水平A）；
當不能耐受β受體阻滯劑或效果不理想時，可使用鈣拮抗劑（CCB）（證據水平A）、長效硝酸酯類藥物（證據水平C）或尼可地爾（證據水平C）作為減輕癥狀的治療藥物；
當β受體阻滯劑效果不理想時，聯用長效二氫吡啶類CCB或長效硝酸酯類藥物（證據水平B）；
合併高血壓的冠心病患者可應用長效鈣拮抗劑（CCB）作為初始治療藥物（證據水平B）。

Ⅱa類

當長效鈣拮抗劑（CCB）單一使用或聯用β受體阻滯劑治療效果不理想時，將長效CCB換用或加用長效硝酸酯類藥物或尼可地爾（證據水平C）。

使用硝酸酯類藥物時應注意避免發生耐藥性。

Ⅱb類

可使用改善代謝類藥物曲美他嗪作為輔助治療，或作為傳統治療藥物不能耐受時的替代治療（證據水平B）。

2、改善預後的藥物治療

Ⅰ類

接受阿司匹林治療：包括所有無阿司匹林禁忌的患者（證據水平A）；
接受他汀類藥物治療：穩定型心絞痛患者LDL-C目標值應低於2.60mmol/L（100mg/dl）（證據水平A）；急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者LDL-C目標值應低於1.8mmol/L（70mg/dl）（證據水平A）；
接受血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）治療：包括合併糖尿病、心力衰竭、左心室收縮功能不全、高血壓、心肌梗死後左心室功能不全的患者。不能耐受ACEI者改用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）替代（證據水平A）；
接受β受體阻滯劑治療：包括心肌梗死後穩定型心絞痛或心力衰竭患者（證據水平A）。

Ⅱa類

接受血管緊張素轉化酶抑製劑（ACEI）治療：有明確冠狀動脈疾病的患者（證據水平B）；
接受氯吡格雷治療：有阿司匹林禁忌的患者（證據水平B）；
在他汀類藥物的基礎上加用依折麥布治療：對於急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者，使LDL-C目標值進一步降低至1.38mmol/L，能夠中度減少心血管事件（證據水平B）。

Ⅱb類

接受貝特類或煙酸類藥物治療：糖尿病或代謝綜合征合併低HDL-C和高TG的患者（證據水平B）。

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