九步走防治糖尿病慢性併發症

作者：華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院藥學部李力

很多糖尿病患者都聽說過一句話：「糖尿病並不可怕，可怕的是糖尿病併發症。」

據世界衛生組織統計，糖尿病併發症高達100多種，是目前已知併發症最多的一種疾病。臨床數據顯示，糖尿病發病後10年左右，將有30%～40%的患者至少會發生一種併發症，且併發症一旦產生，藥物治療很難逆轉。糖尿病的高併發症發生率，導致了高致死率和高致殘率，這是糖尿病併發症可怕的重要原因之一。

糖尿病併發症分為急性併發症和慢性併發症兩大類。由於胰島素和抗生素的發明與應用，以及血糖監測的普及，糖尿病急性併發症(酮症酸中毒、高糖高滲綜合征、乳酸酸中毒、低血糖昏迷和各種嚴重感染)的死亡率明顯下降。目前造成糖尿病人致死致殘的主要原因是糖尿病慢性併發症。據統計，糖尿病患者的死因中，慢性併發症佔76％。因此及早預防糖尿病慢性併發症，對改善糖尿病病情和預後，減少糖尿病病死率和致殘率有著重要意義。

糖尿病慢性併發症主要是指患糖尿病5—10年後，對大血管，微血管與神經所產生的特有損害和病變，並由此危害人體健康，甚至導致殘疾和死亡。常見的糖尿病慢性併發症主要有以下幾種：

1、心腦血管病變

基本病理改變為動脈硬化和微血管病變。血管病變非常廣泛，不論大中小血管、動脈、毛細血管和靜脈，均可累及。

糖尿病腎病主要是微血管病變所致，糖尿病患者合併糖尿病腎病後約半數病人死於腎功能衰竭。

糖尿病神經病變是指糖尿病患者出現外周神經受累的癥狀，體征或／和異常客觀指標(如神經傳導速度減慢等)。神經病變給糖尿病患者帶來巨大的痛苦，病人甚至會產生難以生存的自殺念頭。

糖尿病視網膜病變是致盲的首要原因。此外，糖尿病人大多有不同程度的晶體改變即糖尿病性白內障，其中部分人已有嚴重視力損害，甚至失明。

主要是血管和或神經病變的結果。絕大多數因下肢壞死截肢者與糖尿病足病變有關。

二、糖尿病慢性併發症的防治

糖尿病慢性併發症的發生及輕重與病人血糖升高程度和病程密切相關，但也有一部分病人即使血糖控制良好，依然發生慢性併發症。根據近幾十年的研究成果，目前防治糖尿病慢性併發症可採取的主要措施包括以下九個方面：

防治糖尿病併發症的關鍵在於控制併發症危險因素，以及早期發現和及時治療併發症。因此，必須定期檢測導致糖尿病併發症的危險因素和併發症預警指標，以便即時祛除這些致病因子，早期發現并力爭逆轉併發症。這些監測指標包括：

（1）體檢和物理檢查指標；

（2）血液學指標；

（3）尿液指標。

2、糾正不良生活方式

生活規律，避免過度精神緊張，控制體重，鍛煉，低鹽和低脂肪飲食，戒煙，限量飲酒可以預防高血壓和減少心腦血管疾病。研究證實較低熱量和脂肪、較高纖維的飲食可延緩血糖的吸收，減輕對胰島素分泌的刺激，加上定期和有規律的運動有助於控制體重，增強胰島素敏感性，減輕2型糖尿病患者的高胰島素血症。

臨床用於消除胰島素抵抗，增加胰島素敏感性的藥物主要有：

（1）胰島素增敏劑

臨床應用表明這類藥物不僅能降低血糖，而且能有效防治心血管和腎臟併發症。國內用於臨床的有羅格列酮片和吡格列酮片。

（2）雙胍類藥物

包括鹽酸二甲雙胍和降糖靈。對於2型糖尿病患者，只要肝腎功能正常，體重在達到或超過標準體重，可首選雙胍類藥物，只有當鹽酸二甲雙服用至有效治療劑量(1500mg／d)時，血糖仍未控制在良好狀態，才加用其他降糖藥物。

（3）α-葡萄糖苷酶抑製劑

目前進入臨床應用的有阿卡波糖和伏格列波糖。動物實驗提示長期應用阿卡波糖可降低動脈粥樣硬化和腎小球硬化的發生率和嚴重程度。

4、控制血壓

試驗證實控制血壓比控制血糖對降低糖尿病併發症的發生率和併發症有關的死亡率更有益。2007年歐洲高血壓指南建議糖尿病患者降血壓治療應首選腎素-血管緊張素阻滯劑，血壓控制達到的目標為130/80mmHg，如果有糖尿病腎病血壓應控制在125/75 mmHg以下。但對有腦血管意外的糖尿病患者，血壓水平可根據患者的腦供血狀況適當上調。降血壓藥物的選擇要根據患者的收縮和舒張壓水平，心率，心肝腎功能，患者的經濟狀況等綜合考慮。

臨床研究證明長期應用調正血脂治療的藥物，可顯著降低心腦血管的意外事件。美國糖尿病協會2008指南提出對於所有糖尿病患者，無論治療前血脂水平如何，除生活方式改變以外, 應採用他汀類藥物治療。

6、阻斷蛋白質的非酶糖化

糖尿病的每種慢性併發症都與蛋白質糖化密切相關。所以，採取各種措施，控制糖基化過程，可有效預防糖尿病慢性併發症。目前採用的措施主要有：

（1）控制血糖

一般來說，空腹血糖在7.0mmol兒以下，葡萄糖負荷後2小時在10．0mmol兒以內者發生血管併發症明顯下降。

（2）維生素C

每日口服維生素C 1克，共三個月，使糖基化白蛋白降低33％，糖基化血紅蛋白降低18％。但是長期大量應用維生素C的安全性如何，能否減少糖尿病併發症尚無循證醫學證據。

（3）阿司匹林

阿司匹林能使晶體蛋白自由氨基乙醯化，減少非酶糖化水平，從而可防止白內障的形成。

（4）蘆丁

可抑製糖化作用，降低微血管的脆性和通透性。

7、清除過度產生的自由基

臨床上，應用天然的抗氧化劑，捕獲活性極高且瞬間即逝的自由基，來預防糖尿病慢性併發症已取得一定的效果。

（1）維生素E(VE)

一種最好的天然脂溶性抗氧化劑，可以清除血管壁的自由基，起到保護血管的作用。

（2）維生素C(VC)

可與自由基直接反應，還可使氧化型VE還原成還原型VE，以使VE繼續發揮抗氧化作用。應用VC有助於預防高脂血症的動脈硬化。

（3）輔酶Q10

一種天然脂溶性抗氧化劑，能保護和恢復生物膜結構的完整性，防止血管併發症的發生。

（4）適當補硒

通過對不同地區人群血硒與糖尿病慢性併發症的關係的研究，發現富硒地區人群的糖尿病心血管併發症死亡率明顯低於低硒地區人群。

抑制醛糖還原酶的活性目前所用的醛糖還原酶抑製劑主要有以下幾種：

（1）依帕司他片

臨床研究證明，口服依帕司他片50mg 3/日×12周能明顯改善糖尿病周圍神經病變患者的主觀癥狀和體征。

（2）水飛薊賓

水飛薊賓有較強的醛糖還原酶抑制作用，臨床應用水飛薊素片治療4周後，糖尿病患者的神經傳導速度明顯改善。

9、糾正體內高凝狀態

臨床常用的抗糖尿病患者體內高凝狀態的藥物有：

（1）阿司匹林

糖尿病人每天服用阿司匹林150-300mg五年，可明顯降低糖尿病患者心肌梗塞和視網膜病變的發生率，完全預防一過性腦缺血發作。

（2）華法令

有試驗表明，糖尿病人服用華法令24-63個月後，因心肌梗塞、腦血栓形成等併發症的死亡率明顯降低。心肌梗塞複發率降低43％。

（3）纖維蛋白溶酶

原激活物(t-PA)在溶栓過程中或心肌梗塞1個月內聯合應用肝素抗凝，繼之口服華法令和低劑量阿司匹林，可減少缺血、溶拴後再梗塞和心血管併發症的死亡率。

（4）降纖酶

如蚓激酶,蝮蛇抗栓酶等藥物，有明顯的抗血栓及血栓溶解作用，無明顯的毒副作用和出血併發症。對早期糖尿病腎病, 神經病變及大血管病變有治療和改善作用。

（5）氯吡格雷

能有效地抑製糖尿病患者的血小板聚集。在應用上述藥物預防糖尿病慢性併發症的過程中，應密切監測凝血和纖溶系統的變化，防止發生嚴重大出血。

以上從九個方面探討了糖尿病慢性併發症的防治問題，具體到每一個糖尿病患者來說所需要處理的重點也有所不同，但併發症危險因素和預警指標的監測，糾正不良生活方式，消除胰島素抵抗作用，以及阻斷蛋白質的非酶糖化是所有2型糖尿病患者必須採取的措施。因此，糖尿病患者在診斷糖尿病的同時，應及時了解發生慢性併發症的主要因素，並採取適當的措施加以預防。只有這樣，才能降低糖尿病的病死率和致殘率，使糖尿病患者的預期壽命基本達到正常人的水平。

審稿專家：北京世紀壇醫院袁鎖中

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