房顫抗凝 | 來自《歐洲心臟雜誌》的最新要點（下）

在開始今天的學習前，我們先把上一期的要點複習一下，回憶回憶前七條房顫抗凝的要點：

好，那麼接下來就進入今天的主題，看一下剩下的要點有哪些：

八、 新型口服抗凝葯與常用的抗心律失常藥物相互作用少

① 常用的抗心律失常藥物會影響維生素K拮抗劑的生物活性和代謝等，但與新型口服抗凝藥物較少發生相互作用；

② 使用維拉帕米的患者其達比加群或依度沙班的劑量應減量，而利伐沙班和阿派沙班則不受影響。應用決奈達隆時禁止使用達比加群，但是可以考慮使用依度沙班30mg。

九、 阿司匹林不該用於非瓣膜性房顫卒中二級預防

① 在非瓣膜性房顫患者卒中二級預防中使用新型口服抗凝葯優於華法林,阿司匹林不應該用於非瓣膜性房顫的卒中二級預防；

② 聯合使用口服抗凝藥物和阿司匹林並不能減少主要的缺血性事件，甚至不優於單用口服抗凝藥物，因此需謹慎使用。

十、 接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者禁用抗凝藥物

① 接受溶栓治療的急性缺血性卒中患者禁用抗凝藥物，因為會增加顱內出血的風險，實驗室檢查能評估抗凝藥物所致的顱內出血風險。實驗室檢查能評估抗凝藥物所致的顱內出血風險；

② 經過謹慎的風險與獲益評估以後，如果凝血試驗提示新型口服抗凝葯和維生素K拮抗劑的抗凝強度低，則可以考慮血管內溶栓。遇到合適的病人，在有效的使用全身抗凝藥物的同時，可以考慮施行血栓機械清除術。

十一、 卒中/TIA後應儘快啟用抗凝藥物

① 未使用抗凝藥物的非瓣膜性房顫患者缺血性卒中或短暫性腦缺血患者再發血栓性事件的風險顯著增加，且這類病人應用抗凝藥物後出血的風險會增加；

② 非瓣膜性房顫患者發生短暫性腦缺血經影像學檢查排除腦出血後應在第一時間使用抗凝藥物，非瓣膜性房顫患者發生輕微卒中後的3天，中等程度卒中後的5~7天或嚴重卒中後的12~14天應該使用抗凝藥物。

十二、 有些新型口服抗凝藥物增加胃腸道出血的風險

① 與華法林相比，有些新型口服抗凝藥物會增加胃腸道出血的風險，合併高危胃腸道出血風險的非瓣膜性房顫患者預防卒中的首選方案是阿派沙班5mg一天兩次，或達比加群110 mg一天兩次，達比加群150mg一天兩次、依度沙班60mg一天一次、利伐沙班20mg一天一次可以作為這類病人的二線用藥；

② 應用華法林出現胃腸道出血事件且出血得到控制後，在確保安全的前提下，應儘早重新使用新型口服抗凝藥物。年齡大於75歲且反覆用使用抗血小板藥物的患者胃腸道出血的風險增加。

十三、 合併慢性腎臟病患者使用新型口服抗凝葯，需要調整劑量或避免使用

① 合併慢性腎臟疾病的非瓣膜性房顫既是卒中的高危因素也是抗凝藥物易發生出血性事件的高危因素，大部分新型口服抗凝藥物至少部分通過腎臟代謝，因此需要調整劑量抑或是避免使用；

② 非瓣膜性房顫合併CKD（慢性腎臟疾病）III級，肌酐清除率30~49ml/min的患者，宜給予阿派沙班2.5~5 mg 一天兩次，利伐沙班15mg 每天一次，或依度沙班30 mg每天一次；

③ 接受血液透析的非瓣膜性房顫患者應使用華法林或不用抗凝藥物，尤其不宜使用新型口服抗凝藥物。肌酐清除率 >95 ml/分的患者不宜使用依度沙班60mg每天一次。

十四、 老年房顫患者使用口服抗凝藥物臨床凈獲益明顯

① 隨著年齡的增長，卒中和出血的風險增加，但是，老年非瓣膜性房顫患者使用口服抗凝藥物臨床凈獲益最明顯；

② 年齡≥75歲的患者每天兩次使用阿派沙班2.5~5 mg是為首選。達比加群110 mg一天兩次，利伐沙班20mg每天一次或依度沙班60 mg每天一次可作為備選方案。

十五、 不遵醫囑的患者不宜應用口服抗凝葯

依從性是確保非瓣膜性房顫口服抗凝葯有效預防卒中的關鍵因素，不遵醫囑的患者不宜應用口服抗凝葯。

抗凝是把雙刃劍，用的好能預防卒中，用不好反而容易導致出血事件。因此，作為醫生，尤其是專科醫生，一定要及時更新理念。而作為患者，了解一下相關知識也是很有好處的。關注健康心跳，我們一起守護心跳健康。

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